سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم تعیین کنیم که مداخلات ایمن و موثری برای پیشگیری از استروک‌های خاموش (که انفارکت‌های خاموش مغزی نیز شناخته می‌شوند) در افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل (SCD) وجود دارد یا خیر.
پیشینه
SCD یک اختلال خونی ارثی جدی است که در آن گلبول‌های قرمز خون، که اکسیژن را در سراسر بدن حمل می‌کنند، به فرم غیرطبیعی در می‌آیند. گلبول‌های قرمز خون طبیعی، انعطاف‌پذیر و دیسکی‌شکل هستند، اما در بیماری سلول داسی‌شکل می‌توانند سفت و سخت و هلالی‌شکل شوند. سلول‌های داسی‌شکل شده نه تنها انعطاف‌پذیری کمتری از گلبول‌های قرمز سالم خون سالم دارند، بیمارتر هم هستند. این مساله می‌تواند منجر به انسداد رگ‌های خونی، و در نتیجه آسیب بافت و اندام و اپیزودهای درد شدید شود. سلول‌های غیرطبیعی خون شکننده‌تر بوده و از هم جدا می‌شوند، که منجر به کمتر شدن سلول‌های قرمز خون یا همان کم‌خونی می‌شوند. گلبول‌های قرمز داسی‌شکل شده می‌توانند جریان خون را در عروق مغزی مسدود کنند که منجر به استروک خاموش می‌شود.
استروک‌های خاموش شایع هستند، تا 39% از افراد مبتلا به SCD تا سن 18 سالگی با این وضعیت روبه‌رو می‌شوند. از دو آزمون برای شناسایی کودکان در معرض خطر بالاتر ابتلا به نخستین استروک استفاده شده است. اولتراسونوگرافى داپلر ترانس‌کرانیال (TCD) سرعت خون در جریان را از طریق شریان‌ها در مغز اندازه‌گیری می‌کند. کودکان با جریان خون بالا، با افزایش خطر ابتلا به سکته مغزی روبه‌رو هستند. در حالی که تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) تصاویری را از مغز می‌گیرد تا ببیند مناطق کوچکی از آسیب به نام سکته مغزی یا استروک خاموش وجود دارد یا خیر. کودکان مبتلا به استروک‌های خاموش با افزایش خطر ابتلا به سکته مغزی بالینی مواجه هستند.
درمان‌هایی که برای پیشگیری از استروک‌های خاموش در نظر گرفته شده‌اند شامل ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون در درازمدت، داروی هیدروکسی‌اوره (hydroxyurea) و پیوند سلول‌های بنیادی است.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا این تاریخ به‌روز هستند: 14 نوامبر 2019.
ویژگی‌های مطالعه
ما پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را پیدا کردیم که در مجموع 660 شرکت‌کننده را وارد کردند. سه کارآزمایی به مقایسه ترانسفیوژن‌های خون با عدم ترانسفیوژن خون و دو کارآزمایی به مقایسه ترانسفیوژن خون با هیدروکسی‌اوره پرداختند. کارآزمایی‌ها بین 1998 و 2016 منتشر و کودکان و گاهی نوجوانان را وارد کردند؛ اکثریت آنها یک فرم از SCD (HbSS) را داشتند. هیچ کارآزمایی‌ای شامل پیوند سلول‌های بنیادی نبود.
تمام کارآزمایی‌ها بودجه دولتی دریافت کردند.
نتایج کلیدی
در کودکان با سرعت غیرطبیعی TCD، ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون ممکن است خطر استروک‌های خاموش را کاهش دهد، اما تاثیر اندک یا هیچ تاثیری در کودکان با سرعت طبیعی TCD دارد.
در کودکان در معرض خطر بالاتر سکته مغزی (سرعت غیرطبیعی TCD یا سکته مغزی قبلی خاموش)، تزریق گلبول‌های قرمز خون احتمالا خطر ابتلا به سکته مغزی بالینی را کاهش می‌دهد؛ ممکن است خطر ابتلا به سندرم حاد قفسه سینه و بحران دردناک را کاهش دهد؛ اما ما بسیار نامشخص است که هرگونه تاثیری بر خطر مرگ دارند یا خیر.
در کودکان با سرعت طبیعی TCD و سکته مغزی قبلی خاموش، انتقال گلبول‌های قرمز خون ممکن است کیفیت زندگی را بهبود بخشد، اما تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی روی IQ خواهد گذاشت.
در کودکان و نوجوانانی که حداقل 12 ماه از ترانسفیوژن‌های منظم گلبول‌های قرمز خون آنها برای پیشگیری از سکته مغزی گذشته، ادامه ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون ممکن است خطر سکته مغزی خاموش را کاهش دهد، اما برای ما بسیار نامشخص است که آنها هرگونه تاثیری بر خطر مرگ یا سکته مغزی بالینی دارند یا خیر.
برای کودکانی که روی درمان درازمدت ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون با شلات کننده آهن (درمان برای حذف آهن بیش از حد) قرار داشته و سکته مغزی نداشته‌اند، ما مطمئن نیستیم که تبدیل درمان به هیدروکسی‌اوره با فلبوتومی (خروج خون برای کاهش آهن بیش از حد) هرگونه تاثیری بر خطر سکته مغزی خاموش، سکته مغزی بالینی، مرگ، یا عوارض مرتبط با SCD دارد یا خیر.
برای کودکان و نوجوانانی که روی درمان درازمدت ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون با شلات کننده آهن قرار داشته و سکته مغزی بالینی داشته‌اند، ما مطمئن نیستیم که تبدیل درمان به هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی هرگونه تاثیری بر خطر سکته مغزی خاموش یا مرگ دارد یا خیر. تبدیل درمان به هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی ممکن است خطر ابتلا به عوارض مرتبط با SCD را افزایش دهد.
کیفیت شواهد
در کودکان در معرض خطر بالاتر سکته مغزی که تا به حال ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت قبلی نداشته‌اند، شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت گلبول‌های قرمز خون، خطر سکته مغزی را کاهش می‌دهند. کیفیت شواهد در سطح پائین تا بسیار پائین برای بقیه پیامدها از جمله خطر انفارکت‌های خاموش مغزی رتبه‌بندی شدند، زیرا کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشته و تعداد کمی کارآزمایی و تعداد کمی شرکت‌کننده در هر کارآزمایی حضور داشتند.
ما هیچ کارآزمایی‌ای را برای پیشگیری از انفارکت‌های خاموش مغزی در بزرگسالان، یا در کودکانی که SCD HbSS ندارند، شناسایی نکردیم.
ترانسفیوژن‌های بلندمدت گلبول‌های قرمز خون ممکن است بروز انفارکت‌های خاموش مغزی را در کودکان با سرعت غیرطبیعی TCD کاهش دهند، اما احتمالا تاثیری اندک یا هیچ تاثیری بر کودکان با سرعت طبیعی TCD ندارند. در کودکانی که در معرض خطر بالاتری از سکته مغزی هستند و ترانسفیوژن‌های بلندمدت قبلی نداشته‌اند، ترانسفیوژن‌های بلندمدت گلبول‌های قرمز خون احتمالا خطر سکته مغزی و سایر عوارض مرتبط با SCD (سندرم حاد قفسه سینه و بحران‌های دردناک) را کاهش می‌دهند.
در کودکان و نوجوانانی که در معرض خطر بالای سکته مغزی قرار داشته و سرعت TCD آنها طبیعی شده، ادامه ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون ممکن است خطر ابتلا را به انفارکت‌های خاموش مغزی کاهش دهد. هیچ آستانه‌ای برای طول مدت درمان به منظور متوقف کردن ترانسفیوژن‌ها تعیین نشده است.
تبدیل درمان به هیدروکسی‌اوره با فلبوتومی ممکن است خطر ابتلا به انفارکت‌های خاموش مغزی و عوارض جانبی جدی مرتبط با SCD را در پیشگیری ثانویه از سکته مغزی افزایش دهد.
تمام شواهد دیگر در این مرور کیفیت بسیار پایینی دارند.
بیماری سلول داسی‌شکل (sickle cell disease) یکی از شایع‌ترین اختلالات تک‌ژنی شدید در جهان، در اثر به ارث رسیدن دو ژن هموگلوبین غیرطبیعی (بتا گلوبین)، است. بیماری سلول داسی‌شکل می‌تواند موجب درد شدید، آسیب قابل‌توجه به اعضای انتهایی، عوارض ریوی و مرگ زودرس شود. انفارکت‌های خاموش مغزی، شایع‌ترین عارضه نورولوژیکی در کودکان و احتمالا بزرگسالان مبتلا به SCD به حساب می‌آیند. انفارکت‌های خاموش مغزی همچنین عملکرد تحصیلی را تحت تاثیر قرار داده و منجر به افزایش نقايص شناختی شده و ممکن است ضریب هوشی را کاهش دهند.
ارزیابی اثربخشی مداخلات جهت کاهش یا پیشگیری از انفارکت‌های خاموش مغزی در افراد مبتلا به SCD.
ما کارآزمایی‌های مرتبط را در کتابخانه کاکرین، MEDLINE (از 1946)، Embase (از 1974)، کتابخانه شواهد ترانسفیوژن (از 1980)، و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم؛ همه جست‌وجوها تا 14 نوامبر 2019 به‌روز هستند. ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز کیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group) را جست‌وجو کردیم. 7 اکتبر 2019.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه مداخلات برای پیشگیری از انفارکت‌های خاموش مغزی در افراد مبتلا به SCD پرداختند. هیچ محدودیتی در مورد پیامدهای بررسی شده، زبان یا وضعیت انتشار اعمال نشد.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم.
ما پنج کارآزمایی (660 کودک یا نوجوان) را پیدا کردیم که بین 1998 و 2016 منتشر شدند. یکی از 5 کارآزمایی خیلی زود پایان پذیرفت. اکثریت شرکتکنندگان شکل هموگلوبین (Hb) SS را از SCD را داشتند. یک کارآزمایی بر پیشگیری از انفارکت‌های خاموش مغزی یا استروک متمرکز بود؛ سه کارآزمایی به پیشگیری اولیه از سکته مغزی و یک کارآزمایی به پیشگیری ثانویه از سکته مغزی پرداختند.
سه کارآزمایی استفاده از ترانسفیوژن‌های بلندمدت گلبول‌های قرمز خون را با مراقبت‌های استاندارد مقایسه کردند. دو کارآزمایی از 3 مورد شامل کودکان بدون ترانسفیوژن‌های بلندمدت قبلی بودند: یکی در کودکان با سرعت‌های طبیعی داپلر ترانس‌کرانیال (TCD)؛ و یکی در کودکان با سرعت غیرطبیعی TCD. کارآزمایی سوم شامل کودکان و نوجوانان با ترانسفیوژن طولانی‌مدت بود.
دو کارآزمایی به مقایسه داروی هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی با ترانسفیوژن‌های بلندمدت و درمان شلات کننده آهن پرداختند: یکی در پیشگیری اولیه (کودکان)، و یکی در پیشگیری ثانویه (کودکان و نوجوانان).
کیفیت شواهد در حد متوسط تا بسیار پائین در سراسر پیامدهای مختلف، با توجه به روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بودند. دلیل آن، خطر بالای سوگیری (bias) در کارآزمایی‌ها بود، چرا که آنها کورسازی نشدند؛ شواهد غیرمستقیم (شواهد فقط برای کودکان با HbSS موجود بود) بوده، و برآوردهای پیامد مبهم و غیردقیق بودند.
ترانسفیوژن‌های بلندمدت گلبول‌های قرمز خون در مقابل مراقبت‌های استاندارد
کودکان بدون ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت قبلی و خطر بالای ابتلا به استروک (TCD با سرعت غیرطبیعی یا سابقه قبلی انفارکت‌های خاموش مغزی)
ترانسفیوژن‌های بلندمدت گلبول‌های قرمز خون ممکن است بروز انفارکت‌های خاموش مغزی را در کودکان با سرعت غیرطبیعی TCD کاهش دهند، خطر نسبی (RR): 0.11 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 0.68) (یک کارآزمایی، 124 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین)؛ اما منجر به تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی در بروز انفارکت‌های خاموش مغزی در کودکانی با انفارکت‌های خاموش مغزی قبلی در تصویربرداری رزونانس مغناطیسی و TCDهای طبیعی یا مشروط می‌شوند، RR: 0.70؛ (95% CI؛ 0.23 تا 2.13) (یک کارآزمایی، 196 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین).
هیچ موردی از مرگ‌ومیر در هر دو کارآزمایی گزارش نشد.
ترانسفیوژن‌های بلندمدت گلبول‌های قرمز خون ممکن است بروز موارد زیر را کاهش دهند: سندرم قفسه سینه حاد، RR: 0.24؛ (95% CI؛ 0.12 تا 0.49) (2 کارآزمایی، 326 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین)، و بحران دردناک، RR: 0.63؛ (95% CI؛ 0.42 تا 0.95) (2 کارآزمایی، 326 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین)؛ و احتمالا منجر به کاهش بروز سکته مغزی بالینی می‌شود، RR: 0.12؛ (95% CI؛ 0.03 تا 0.49) (دو کارآزمایی، 326 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط).
ترانسفیوژن‌های بلندمدت گلبول‌های قرمز خون ممکن است کیفیت زندگی را در کودکان با انفارکت‌های خاموش مغزی قبلی بهبود دهند (برآورد تفاوت: 0.54-؛ 95% فاصله اطمینان: 0.92- تا 0.17-؛ یک کارآزمایی؛ 166 شرکت‌کننده)، اما ممکن است هیچ تاثیری بر عملکرد شناختی نداشته باشند (حداقل مربعات به معنی: 1.7؛ 95% CI؛ 1.1- تا 4.4 (1 کارآزمایی؛ 166 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
ترانسفیوژن‌های ادامه‌دار در مقابل ترانسفیوژن‌های متوقف شده: کودکان و نوجوانان با سرعت طبیعی TCD (79 شرکت‌کننده؛ یک کارآزمایی)
ادامه ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون ممکن است بروز انفارکت‌های خاموش مغزی را کاهش دهند؛ RR: 0.29؛95% CI؛ 0.09 تا 0.97 (شواهد با کیفیت پایین).
برای ما بسیار نامشخص است که ادامه ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون هرگونه اثری بر مورتالیتی به هر علتی، نسبت شانس (OR) Peto؛ 8.00؛ 95% CI؛ 0.16 تا 402.12؛ یا سکته مغزی بالینی، RR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.35 (شواهد با کیفیت بسیار پائین) دارند یا خیر.
کارآزمایی موارد زیر را گزارش نکرد: اعداد مقایسه‌ای برای رویدادهای جانبی مرتبط با SCD؛ کیفیت زندگی؛ یا عملکرد شناختی.
هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی در مقابل ترانسفیوژن‌ها و شلات کننده آهن
پیشگیری اولیه، کودکان (121 شرکت‌کننده؛ یک کارآزمایی)
برای ما بسیار نامشخص است که تبدیل درمان به هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی تاثیری بر موارد زیر دارد یا خیر: انفارکت‌های خاموش مغزی (هیچ انفارکتی)؛ مورتالیتی به هر علتی (هیچ مرگ‌ومیری)؛ خطر استروک (هیچ استروکی)؛ یا عوارض مرتبط با SCD؛ RR: 1.52؛ 95% CI؛ 0.58 تا 4.02 (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
پیشگیری ثانویه، کودکان و نوجوانان با سابقه سکته مغزی (133 شرکت‌کننده؛ یک کارآزمایی)
برای ما بسیار نامشخص است که تبدیل درمان به هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی تاثیری بر موارد زیر دارد یا خیر: انفارکت‌های خاموش مغزی، Peto OR: 7.28؛ 95% CI؛ 0.14 تا 366.91؛ مورتالیتی به هر علتی، Peto OR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.06 تا 16.41؛ یا استروک بالینی، RR: 14.78؛ 95% CI؛ 0.86 تا 253.66 (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
تبدیل درمان به هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی ممکن است خطر ابتلا را به عوارض مرتبط با SCD افزایش دهد، RR: 3.10؛ 95% CI؛ 1.42 تا 6.75 (شواهد با کیفیت پائین).
هیچ کارآزمایی‌ای کیفیت زندگی یا عملکرد شناختی را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.