چرا بهبود دقت تشخیصی بیماری قارچی تهاجمی مهم است؟
برخی از افراد دچار ضعف سیستم ایمنی هستند؛ گفته می‌شود که آنها «نقص سیستم ایمنی» دارند. ابتلای افراد به سرطان خون، یا HIV/AIDS، و مصرف برخی از انواع داروها، می‌توانند آنها را دچار نقص سیستم ایمنی کند.
نقص سیستم ایمنی به این معنی است که سیستم ایمنی بدن قادر به مقابله با عفونت‌ها نیست. این امر می‌تواند منجر به بروز عفونتی شود که در شرایط عادی رخ نمی‌دهد. به این عفونت، عفونت فرصت‌طلب گفته می‌شود. به‌عنوان مثال آسپرژیلوس، یک عفونت ناشی از قارچ است. در صورتی که عفونت قارچی توسط سیستم ایمنی متوقف نشود، در سرتاسر بدن پخش می‌شود. قارچ به بدن «حمله می‌کند» - از این رو ما آن را آسپرژیلوس تهاجمی می‌نامیم. این عفونت می‌تواند کشنده باشد. تشخیص زودهنگام آن، امکان درمان به‌موقع را فراهم کرده و قارچ‌ها را از حمله بیشتر به بدن باز می‌دارد.
کدام آزمون تشخیصی در این مرور مورد مطالعه قرار گرفت؟
ما می‌خواستیم بدانیم که «تشخیص گالاکتومانان (galactomannan)» برای تشخیص عفونت آسپرژیلوس تهاجمی، تا چه اندازه خوب و کاربردی است.
تشخیص گالاکتومانان یک پروسیجر تشخیصی است. این کار با عبور دادن یک ابزار از طریق دهان یا بینی به داخل راه‌های هوایی انجام می‌شود. مایع وارد بخشی از ریه می‌شود. این مایع قارچ‌ها و میکروب‌های دیگر را از ریه‌ها شسته و سپس جمع‌آوری و آنالیز می‌شوند. این فرآیند لاواژ برونکوآلوئولار (bronchoalveolar lavage) (شست‌وشوی ریه) نامیده شده، که به اختصار BAL گفته می‌شود. یکی از مواردی که ممکن است در مایع BAL جمع‌آوری شده وجود داشته باشد، گالاکتومانان است، که جزئی از دیواره سلولی قارچی است.
نتیجه تست گالاکتومانان BAL بخشی از معیارهای بین‌المللی است که برای تمایز بین بیمارانی که احتمالا مبتلا به آسپرژیلوس تهاجمی هستند و بیمارانی که احتمال ابتلا به آسپرژیلوس تهاجمی در آنها کم است، استفاده می‌شود. در صورتی که معیارهای متعددی وجود داشته باشد (به‌عنوان مثال تست‌های تصویربرداری و نشانه‌ها و علائم بالینی)، بیماران با داروهای ضد-قارچ درمان می‌شوند.
هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور تعیین میزان خطای آزمایش گالاکتومانان در BAL بود. برای این منظور، به جست‌وجوی مطالعات انجام شده در این زمینه پرداختیم. آزمایش گالاکتومانان منجر به «شاخص چگالی نوری» (optical density index; ODI) می‌شود، نه پاسخ بلی یا خیر. مطالعات از لحاظ مقدار (اندازه) نقطه برش، بالای آن چیزی که یک نتیجه مثبت تلقی می‌شد، متفاوت بودند. بیشتر مطالعات، نتیجه بالاتر از ODI معادل 0.5 یا 1.0 را مثبت در نظر گرفتند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
یک گروه را از 1000 فرد مبتلا به اختلال سیستم ایمنی تصور کنید که 120 نفر (12%) از آنها مبتلا به آسپرژیلوس تهاجمی هستند. نتایج این مرور نشان می‌دهد که از نظر تئوری، اگر از تست گالاکتومانان BAL با استفاده از ODI معادل 0.5 یا بالاتر استفاده شود تا تصمیم‌گیری شود که کدام نتایج مثبت هستند:
- تخمین زده می‌شود که نتیجه آزمایش احتمالا 273 نفر از آنها را مبتلا به آسپرژیلوس تهاجمی نشان خواهد داد، و از این تعداد 167 نفر به اشتباه مبتلا به آسپرژیلوس تهاجمی طبقه‌بندی می‌شوند؛ و
- از 727 فردی که نتیجه آزمایش آنها حاکی از عدم ابتلا به آسپرژیلوس تهاجمی است، 14 نفر به اشتباه بدون آسپرژیلوس تهاجمی طبقه‌بندی می‌شوند.
اگر از یک مقدار (اندازه) نقطه برش بالاتر برای تعیین مثبت بودن تست استفاده شود، در این صورت بیماران بیشتری نتیجه منفی کاذب و بیماران کمتری نتیجه مثبت کاذب خواهند داشت.
نتایج به‌دست آمده از مطالعات در این مرور تا چه اندازه قابل‌‌اطمینان هستند؟
در مطالعات وارد شده، تشخیص آسپرژیلوس تهاجمی با ارزیابی کلیه بیماران بر اساس معیارهای بین‌المللی (معروف به منبع استاندارد) انجام شد. به احتمال زیاد این یک روش قابل اعتماد برای تعیین این است که بیماران واقعا مبتلا به آسپرژیلوس تهاجمی هستند یا خیر. نتایج مطالعات مختلف متفاوت بوده و شامل تعداد اندکی از بیماران مبتلا به آسپرژیلوس تهاجمی بودند. بنابراین، این تعداد میانگین کل مطالعات موجود در این مرور هستند و ما نمی‌توانیم اطمینان داشته باشیم که این تست همیشه این نتایج را به دست خواهد آورد.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
این نتایج عمدتا برای بزرگسالانی قابل استفاده است که به دلیل ابتلا به نوعی از سرطان سلول‌های خونی، تحت شیمی‌درمانی شدید یا پیوند سلول‌های بنیادی قرار می‌گیرند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز‌رسانی شده است؟
نویسندگان مرور به جست‌وجو و استفاده از مطالعاتی پرداختند که تا 9 سپتامبر 2016 منتشر شدند.
مقدار (اندازه) نقطه برش مطلوب بستگی به بروز لوکال و روش بالینی دارد. با شیوع معادل 12%، در جمعیت فرضی با 1000 بیمار، 120 بیمار مبتلا به IA وجود خواهد داشت. در یک مقدار (اندازه) نقطه برش در حد 0.5، 14 بیمار مبتلا به IA از دست خواهد رفت و 167 بیمار به اشتباه مبتلا به IA تشخیص داده می‌شوند. اگر ما از یک تست در یک مقدار (اندازه) نقطه برش 1.0 استفاده کنیم، 26 بیمار مبتلا به IA را از دست خواهیم داد و 62 بیمار به اشتباه مبتلا به آسپرژیلوس تهاجمی تشخیص داده می‌شوند. جمعیت‌های مورد مطالعه و نتایج بسیار ناهمگون بودند. بنابراین، تفسیر و برون‌یابی این نتایج باید با احتیاط صورت گیرد. به‌نظر می‌رسد نتیجه تست ODI در حد 1.5 یا بالاتر یک شاخص قوی برای تشخیص IA باشد.
آسپرژیلوس تهاجمی (invasive aspergillosis; IA) یک میکوز (بیماری قارچی) فرصت‌طلب تهدید کننده زندگی است که در برخی از افراد مبتلا به نقص سیستم ایمنی رخ می‌دهد. سنجش عیار گالاکتومانان سرم به شیوه الایزا (enzyme-linked immunosorbent assay; ELISA) به عنوان بخشی از روند تشخیص یک بیمار مشکوک به IA به سرعت مورد پذیرش گسترده‌ای قرار گرفت. به دلیل ماهیت غیر-تهاجمی آن، می‌تواند به‌عنوان یک تست غربالگری معمول مورد استفاده قرار گیرد. ELISA هم‌چنین می‌تواند روی لاواژ برونکوآلوئولار (bronchoalveolar lavage; BAL) انجام شود، و امکان نمونه‌گیری را از مجاورت عفونت فراهم می‌کند. با این حال، ماهیت تهاجمی به دست آوردن BAL، نقش تست گالاکتومانان را، به‌عنوان مثال با جلوگیری از استفاده از آن به عنوان یک تست غربالگری معمول (روتین)، به‌طور چشمگیری تغییر می‌دهد.
ارزیابی دقت تشخیصی تعیین گالاکتومانان در BAL برای تشخیص IA در افراد مبتلا به نقص سیستم ایمنی، در مقادیر مختلف نقطه برش برای تست مثبت، مطابق با کتابچه راهنمای دقت آزمون تشخیصی کاکرین.
در جایی که اقتضا می‌کرد، سه بانک اطلاعاتی کتاب‌شناختی را از جمله MEDLINE در 9 سپتامبر 2016 برای یافتن آسپرژیلوس و گالاکتومانان به‌عنوان کلمات متن (text word) و عناوین موضوعی (subject headings) جست‌وجو کردیم. ما فهرست منابع مطالعات وارد شده را برای یافتن مطالعات بیشتر بررسی کردیم.
ما مطالعات کوهورتی را وارد کردیم که دقت گالاکتومانان BAL را برای تشخیص IA در بیماران با نقص سیستم ایمنی، با استفاده از طبقه‌بندی European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)/Invasive Fungal Infections Cooperative Group و انستیتوی ملی آلرژی و بیماری‌های عفونی گروه مطالعاتی مایکوزیس (Mycoses Study Group; MSG) به‌عنوان یک منبع استاندارد، بررسی کردند.
دو نویسنده مرور کیفیت مطالعه را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. از ارزیابی کیفیت مطالعات دقت تشخیصی-2 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2; QUADAS-2) برای ارزیابی کیفیت استفاده شد.
ما 17 مطالعه را در این مرور وارد کردیم. تمام مطالعات، به استثنای یک مطالعه، در معرض خطر بالای سوگیری (bias) در دو یا چند حوزه قرار داشتند. عملکرد تشخیصی یک شاخص چگالی نوری (optical density index; ODI) معادل 0.5 به عنوان مقدار (اندازه) نقطه برش در 12 مطالعه (با 1123 بیمار) گزارش شد. حساسیت برآورد شده معادل 0.88 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 1.00)، و ویژگی برآورد شده معادل 0.81 (95% CI؛ 0.71 تا 0.91) بودند. عملکرد یک ODI در حد 1.0 به عنوان مقدار (اندازه) نقطه برش توانست در 11 مطالعه (با 648 بیمار) تعیین شود. حساسیت معادل 0.78 (95% CI؛ 0.61 تا 0.95) و ویژگی معادل 0.93 (95% CI؛ 0.87 تا 0.98) گزارش شد. در مقدار (اندازه) نقطه برش ODI در حد 1.5 یا بالاتر، ناهمگونی موجود در ویژگی به‌طور قابل توجهی کاهش یافت و همیشه بزرگ‌تر از 90% بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.