سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیر تحریک عمقی مغز (deep brain stimulation; DBS) را در مدیریت بزرگسالان مبتلا به دیستونی بررسی کردیم. اثربخشی، ایمنی، و تحمل‌پذیری این پروسیجر ارزیابی شدند.
پیشینه
دیستونی بیماری‌ای است که باعث حرکت ناخواسته، غیرقابل کنترل، غالبا دردناک و غیرطبیعی اندام یا ناحیه آسیب دیده بدن می‌شود. دیستونی یک بیماری نسبتا غیر-شایعی است، که می‌تواند بسیار ناتوان کننده باشد و تاثیر منفی بر کیفیت زندگی فرد بگذارد. در بیشتر موارد، علت آن ناشناخته است؛ هیچ درمان قطعی برای آن وجود ندارد. دیستونی معمولا یک بیماری طولانی‌مدت است که نیاز به درمان درازمدت دارد.
تحریک عمقی مغز (DBS) شامل یک پروسیجر جراحی برای قرار دادن محرک‌های الکتریکی درون مغز است. پس از آن، محرک‌ها به باتری متصل شده، و در طول زمان تکانه‌های الکتریکی را به مغز می‌رسانند. زمانی که درمان‌های دیگر برای مدیریت افراد مبتلا به دیستونی با شکست مواجه شوند، DBS معمولا یک گزینه درمانی برای مدیریت فقط موارد شدید در نظر گرفته می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
در تاریخ 29 می 2018، جست‌وجویی را در متون علمی برای یافتن مطالعاتی انجام دادیم که DBS را با تحریک ساختگی (همان پروسیجر جراحی، اما هیچ ایمپالس الکتریکی از طریق الکترودهای قرار داده شده در مغز فرستاده نمی‌شود)، بهترین درمان دارویی، و دارونما (placebo) (داروی ساختگی) مقایسه کردند. ما دو مطالعه را یافتیم که DBS را با تحریک ساختگی مقایسه کرده، و در کل شامل 102 شرکت‌کننده بودند. یک مطالعه شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به دیستونی اندام و تنه، و دیگری با حضور مبتلایان به دیستونی گردن انجام شد. شرکت‌کنندگان مجموعا شش ماه DBS فعال را دریافت کردند. میانگین سنی افراد در مطالعات 50 سال بود؛ متوسط طول مدت بیماری 16 سال گزارش شد. هر دو مطالعه توسط یک تولید کننده دستگاه DBS و با منافع احتمالی در نتایج حاصل از مطالعات، تامین مالی شدند.
نتایج کلیدی
برای دیستونی اندام و تنه، DBS ممکن است باعث بهبود نشانه‌ها، وضعیت بالینی ارزیابی شده توسط خود بیمار، و عملکرد وی شود. نتایج نشان دادند که برای دیستونی گردن، DBS ممکن است نشانه‌ها، وضعیت بالینی، عملکرد، و خلق‌وخوی بیمار را بهبود بخشد. برای هر دو نوع دیستونی، در مورد تأثیر DBS بر عوارض جانبی یا ناخواسته، یا تحمل‌پذیری درمان اطمینان نداریم.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت کلی شواهد مربوط به دیستونی گردن، اندام، و تنه پائین تا بسیار پائین بود. برای نتیجه‌گیری در مورد کارآیی بالینی، ایمنی و تحمل‌پذیری DBS در افراد مبتلا به دیستونی، به ویژه فراتر از مدت سه تا شش ماه که در مطالعات وارد شده گزارش شد، به انجام تحقیقات بیشتری نیاز است.
DBS هسته گلوبوس پالیدوس داخلی ممکن است شدت نشانه‌ها را کاهش دهد و باعث بهبود ظرفیت عملکردی در بزرگسالان مبتلا به دیستونی متوسط تا شدید گردنی، سگمنتال یا جنرالیزه شود (شواهد با کیفیت پائین)، و می‌تواند کیفیت زندگی را در بزرگسالان مبتلا به دیستونی سگمنتال یا جنرالیزه بهبود بخشد (شواهد با کیفیت پائین). ما مطمئن نیستیم که این پروسیجر کیفیت زندگی را در دیستونی گردنی بهبود بخشد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما همچنین در مورد ایمنی و تحمل‌پذیری پروسیجر در بزرگسالان مبتلا به دیستونی گردنی و جنرالیزه، یا سگمنتال اطمینانی نداریم (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
ما نمی‌توانیم برای سایر جمعیت‌های مبتلا به دیستونی (یعنی کودکان و نوجوانان، و بزرگسالان مبتلا به انواع دیگر دیستونی)، یا برای دیگر پروتکل‌های DBS (یعنی سایر هسته‌های هدف یا الگوهای تحریک الکتریکی) نتیجه‌گیری کنیم. برای تعیین اثربخشی و ایمنی طولانی‌مدت DBS هسته گلوبوس پالیدوس داخلی، انجام تحقیقات بیشتری لازم است.
دیستونی (dystonia) نوعی اختلال دردناک و ناتوان کننده است، که با قرار گرفتن در وضعیت دردناک، و غیرارادی در ناحیه آسیب دیده بدن مشخص می‌شود. روش تحریک عمقی مغز مداخله‌ای است که معمولا مختص موارد شدید و مقاوم به دارودرمانی است، اگرچه عدم اطمینان در مورد کارآیی، ایمنی، و تحمل‌پذیری آن وجود دارد.
مقایسه اثربخشی، ایمنی، و تحمل‌پذیری تحریک عمقی مغز (deep brain stimulation; DBS) در مقابل دارونما (placebo)، مداخلات ساختگی، یا بهترین مراقبت‌های دارویی، از جمله بوتولینوم توکسین و جراحی رزکسیون یا جراحی ضایعات، در بزرگسالان مبتلا به دیستونی.
با جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، سه بانک اطلاعاتی دیگر، چهار پایگاه ثبت کارآزمایی، چهار بانک اطلاعاتی منابع علمی خاکستری، و فهرست منابع مقاله‌های وارد شده، مطالعات را شناسایی کردیم. آخرین جست‌وجوی همه عناصر استراتژی جست‌وجو را، بدون محدودیت زبان، در تاریخ 29 می 2018، انجام دادیم.
کارآزمایی‌های دوسو-کور، موازی، تصادفی‌سازی، و کنترل شده (RCT) که DBS را با تحریک ساختگی، بهترین مراقبت‌های دارویی، یا دارونما در بزرگسالان مبتلا به دیستونی مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور مستقل از هم رکوردها را ارزیابی، مطالعات را انتخاب، داده‌ها را با استفاده از فرم استاندارد شده (یا از پیش تعیین شده) استخراج اطلاعات، بازیابی، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما اختلافات را با مشاوره گرفتن از نویسنده سوم مرور حل‌وفصل کردیم. با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی، متاآنالیزها را برای تخمین تأثیرات تلفیقی و 95% فاصله اطمینان (95% CI) مربوط به آنها، انجام دادیم. کیفیت شواهد را با استفاده از روشهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. پیامد اولیه اثربخشی، بهبود نشانه‌ها در هر مقیاس معتبر رتبه‌بندی علامت، و پیامد اولیه ایمنی، عوارض جانبی در نظر گرفته شدند.
ما دو RCT را، با مجموع 102 شرکت‌کننده وارد کردیم. هر دو کارآزمایی تأثیر DBS را بر هسته گلوبوس پالیدوس داخلی (internal globus pallidus nucleus) ارزیابی کرده، و پیامدها را پس از سه و شش ماه تحریک، بررسی کردند. یکی از این مطالعات شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به دیستونی جنرالیزه و سگمنتال بود؛ دیگری با حضور شرکت‌کنندگان مبتلا به دیستونی فوکال (سرویکال یا گردنی) انجام شد. هر دو مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد و سوگیری منفعت (for-profit) ارزیابی کردیم. یک مطالعه به صورت گذشته‌نگر با یک رجیستر کارآزمایی بالینی، ثبت شد، دومین مورد را در معرض خطر بالای سوگیری تشخیص تشخیص دادیم.
شواهدی با کیفیت پایین نشان می‌دهد که DBS هسته گلوبوس پالیدوس داخلی ممکن است نشانه‌های کلی دیستونی مرتبط با دیستونی گردنی (تفاوت میانگین (MD): 9.8 واحد؛ 95% CI؛ 3.52 تا 16.08 واحد؛ یک RCT؛ 59 شرکت‌کننده)، ظرفیت عملکردی مرتبط با دیستونی گردنی (MD؛ 3.8 واحد؛ 95% CI؛ 1.41 تا 6.19؛ یک RCT؛ 61 شرکت‌کننده)، و خلق‌وخو را در سه ماه (MD؛ 3.1 واحد؛ 95% CI؛ 0.73 تا 5.47؛ یک RCT؛ 61 شرکت‌کننده) بهبود بخشد.
شواهدی با کیفیت پایین نشان می‌دهد که در افراد مبتلا به دیستونی گردنی، DBS ممکن است وضعیت بالینی آنها را اندکی بهبود بخشد (MD؛ 2.3 واحد؛ 95% CI؛ 1.15 تا 3.45؛ یک RCT؛ 61 شرکت‌کننده). ما مطمئن نیستیم که DBS کیفیت زندگی را در دیستونی گردنی (MD؛ 3 واحد؛ 95% CI؛ 7.71- تا 13.71؛ یک RCT؛ 57 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا وضعیت عاطفی بیماران (MD؛ 2.4 واحد؛ 95% CI؛ 6.2- تا 11.00؛ یک RCT؛ 56 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) را بهبود ببخشد.
شواهدی با کیفیت پایین نشان می‌دهد که DBS هسته گلوبوس پالیدوس داخلی ممکن است نشانه‌های مرتبط با دیستونی جنرالیزه یا سگمنتال (MD؛ 14.4 واحد؛ 95% CI؛ 8.0 تا 20.8 واحد؛ یک RCT؛ 40 شرکت‌کننده)، وضعیت کلی بالینی (MD؛ 3.5 واحد؛ 95% CI؛ 2.33 تا 4.67؛ یک RCT؛ 37 شرکت‌کننده)، کیفیت زندگی مرتبط با عملکرد فیزیکی (MD؛ 6.3 واحد؛ 95% CI؛ 1.06 تا 11.54؛ یک RCT؛ 33 شرکت‌کننده)، و ظرفیت عملکردی کلی مرتبط با دیستونی در 3 ماه (MD؛ 3.1 واحد؛ 95% CI؛ 1.71 تا 4.48؛ یک RCT؛ 39 شرکت‌کننده) را بهبود بخشد. ما مطمئن نیستیم که DBS باعث ارتقای کیفیت زندگی مرتبط با عملکرد فیزیکی (MD؛ 5.0 واحد؛ 95% CI؛ 2.14- تا 12.14؛ یک RCT؛ 33 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت روان (MD؛ 4.6- واحد؛ 95% CI؛ 11.26- تا 2.06؛ یک RCT؛ 30 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) در دیستونی جنرالیزه یا سگمنتال شود.
ما پیامدهای مربوط به ایمنی و تحمل‌پذیری درمان را تجمیع کردیم، زیرا هر دو کارآزمایی از یک مداخله و مقایسه مشابه استفاده کردند. شواهدی را با کیفیت بسیار پائین از نتایج غیرقطعی برای خطر وقوع عوارض جانبی (نسبت خطر (relative risk; RR): 1.5؛ 95% CI؛ 0.98 تا 2.54؛ دو RCT؛ 95% CI؛ 102 شرکت‌کننده)، و تحمل‌پذیری درمان (RR: 1.86؛ 95% CI؛ 0.16 تا 21.57؛ دو RCT؛ 102 شرکت‌کننده) یافتیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.