پیشینه
بیماران در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) خواب کمی دارند. دلیل آن ممکن است میزان بالای سروصدا و روشنایی 24 ساعته در طول شب در ICU به علت افزایش میزان و سرعت مراقبت از بیماران باشد (مثل اندازه‌گیری فشار خون، نبض (pulse)، و درجه حرارت، گرفتن نمونه خون، تجویز داروها، و غیره). کمبود خواب بر سلامت جسمی و روانی بیمار تاثیر می‌گذارد. اینکه خواب یک نیاز ضروری برای سلامت خوب است، اثبات شده است. خواب یک عملکرد احیا کننده (restorative function) دارد و گفته می‌شود برای بیماری شدید موجب افزایش التیام و بقا می‌شود. بیماران در حالی که در ICU بستری هستند، کیفیت خوابشان ضعیف است. ملاتونین (melatonin) هورمونی است که در بدن برای تنظیم چرخه روزانه خواب و بیداری، ترشح می‌شود. نور مصنوعی طی ساعات شب در ICU ممکن است بر تولید طبیعی ملاتونین تاثیر بگذارد، و این موضوع نیز ممکن است چرخه خواب بیماران به شدت بد-حال را تحت تاثیر قرار دهد.
سوال مطالعه مروری
ارزیابی اینکه ملاتونین کیفیت و کمیت خواب بزرگسالان در ICU و سلامت جسمی و روانی آنها را بهبود می‌دهد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا سپتامبر 2017 به‌روز است. چهار مطالعه را با 151 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. تمام شرکت‌کنندگان بیماران به شدت بد-حال و بستری در ICU بودند. در تمام مطالعات ملاتونین با عدم استفاده از هیچ عاملی (no agent) (ماده غیر-فعالی به نام دارونما (placebo)) یا با مراقبت معمول مقایسه شده بود.
نتایج کلیدی
ما داده‌های چهار مطالعه وارد شده را با هم ترکیب نکردیم. سه مطالعه از پرستاران و شرکت‌کنندگان برای ارزیابی خواب استفاده کرده و گزارش کرده بود که هیچ تفاوتی در کیفیت و کمیت خواب دیده نشد. دو مطالعه برای اندازه‌گیری کیفیت و کمیت خواب از تجهیزات استفاده کرده بودند، و یکی از این مطالعات گزارش کرد که هیچ تفاوتی در کارآیی خواب (چقدر فرد در طول ساعات شب خوب خوابیده است) با توجه به استفاده از ملاتونین ندارد؛ و با توجه برخی از تجزیه‌وتحلیل‌ها، شواهد برای «خواب بهتر» برای کسانی که ملاتونین دریافت کرده‌اند، وجود دارد. یک مطالعه مشکلات مربوط به تجهیزات را که منجر به از دست رفتن داده‌ها می‌شود، گزارش کرده بود. یک مطالعه هیچ تفاوتی را در اضطراب، و مرگ‌ومیر یا طول مدت اقامت در ICU گزارش نکرد. ما خاطر نشان کردیم که تعدادی عوارض جانبی بالقوه در نتیجه مصرف ملاتونین وجود دارد (سردرد در یکی از شرکت‌کنندگان، و خواب‌آلودگی بیش از حد در شرکت‌کننده دیگر).
کیفیت شواهد
تفاوت بین گروه‌ها در دوز استفاده از ملاتونین را مطرح کردیم و در دو مطالعه گزارش شد که تفاوت بین گروه‌ها در ویژگی‌های شرکت‌کنندگان می‌تواند بر نتایج تاثیر بگذارد. یک مطالعه میزان زیادی داده از دست رفته داشت و مطالعه دیگری از داروهای بیهوشی (anaesthetic drugs) استاندارد برای آرام‌سازی بیماران استفاده نکرده بود. تعدادی از مطالعات از تجهیزات مناسب برای اندازه‌گیری کمیت خواب استفاده کردند. ما دریافتیم که برخی مطالعات با تعداد شرکت‌کنندگان اندک، پیامدهای مرور ما را ارزیابی کردند. تمام شواهد را با کیفیت بسیار پائین در نظر گرفتیم، و نتوانستیم مطمئن شویم که استفاده از ملاتونین در بزرگسالان بستری در ICU کیفیت و کمیت خواب آنها را افزایش می‌دهد یا خیر. در جست‌وجوهای بانک اطلاعاتی و پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی پنج مطالعه در حال انجام پیدا کردیم. ورود این مطالعات در آینده به مرور، آن را به‌روز کرده و پیامدهای با قطعیت بیشتری ارائه خواهد کرد.
ما شواهد کافی پیدا نکردیم که تعیین کنیم تجویز ملاتونین کیفیت و کمیت خواب بیماران را در ICU بهبود می‌بخشد یا خیر. داده‌های پراکنده را شناسایی، و تفاوت‌ها را در متدولوژی مطالعه، پروتکل‌های آرام‌سازی در ICU و در روش‌های استفاده شده برای اندازه‌گیری گزارش خواب مطرح کردیم. پنج مطالعه در حال انجام را از بانک اطلاعاتی و پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی جست‌وجو کردیم. داده‌های این مطالعات در مرور بعدی به‌روز خواهد شد و قطعیت پیامدهای مطالعه را افزایش خواهد داد.
بیماران در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) به دلیل اختلال در محیط (environmental disruption) دچار بی‌خوابی (sleep deprivation) می‌شوند، مثل سروصدای زیاد و روشنایی 24 ساعته، هم‌چنین افزایش فعالیت‌های مراقبت از بیمار و پایش ویژه (invasive monitoring) به‌عنوان بخشی از مراقبت آنها. بی‌خوابی بر سلامت جسمی و روانی تاثیر می‌گذارد، و بیماران کیفیت خوابشان را تا زمانی که در ICU بستری هستند، ضعیف درک می‌کنند. روشنایی مصنوعی در طول ساعات شب در ICU ممکن است در کاهش تولید ملاتونین در بیماران به شدت بد-حال موثر باشد. ملاتونین (melatonin) به عنوان عاملی که تاثیر مستقیمی بر ریتم طبیعی (circadian rhythm) دارد، شناخته شده و به نظر می‌رسد که ریتم طبیعی را مجددا تنظیم کرده و بنابراین باعث افزایش خواب می‌شود.
ارزیابی امکان افزیش کیفیت و کمیت خواب با مدیریت میزان ملاتونین در بزگسالان بستری در بخش مراقبت‌های ویژه. ارزیابی اینکه ملاتونین با افزایش خواب، پیامدهای جسمی و روانی بیمار را بهبود می‌بخشد یا خیر.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2017، شماره 8)؛ MEDLINE ( از سال 1946 تا سپتامبر 2017)، Embase (از سال 1974 تا سپتامبر 2017)، Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (از سال 1937 تا سپتامبر 2017)، و PsycINFO (از سال 1806 تا سپتامبر 2017) را جست‌وجو کردیم. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات در حال انجام و جست‌وجوی استنادی رو به جلو و رو به عقب برای مقالات مرتبط جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده را با شرکت‌کنندگان بزرگسال (بالاتر از 16 سال) وارد مطالعه کردیم که با هر تشخیصی در ICU بستری شده و با دریافت ملاتونین در برابر یک مقایسه کننده (comparator) در طول شب خواب آنها افزایش یافته بود. شرکت‌کنندگانی که به‌طور مکانیکی تنفس می‌کردند (mechanically ventilated) و آنها که بدون دستگاه تنفس می‌کردند، را وارد کردیم. ما برنامه‌ریزی کردیم تا مطالعاتی را وارد کنیم که بر اساس میزان تمایل به افزایش خواب در طول ساعات شب، ازدوز بالینی مناسبی از ملاتونین استفاده کرده، در مقایسه با مطالعاتی که از هیچ عاملی استفاده نکرده بودند یا از عامل ویژه دیگری برای افزایش خواب استفاده کرده‌اند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود به مرور، داده‌ها را استخراج، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و یافته‌ها را سنتز کردند. کیفیت شواهد را با رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
چهار مطالعه را با 151 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده وارد کردیم. دو مطالعه شامل شرکت‌کنندگانی بودند که به‌طور مکانیکی تنفس می‌کردند، یک مطالعه ترکیبی از شرکت‌کنندگانی بود که با و بدون ماشین تنفس می‌کردند یک مطالعه هم بیمارانی بودند که از ونتیلاسیون مکانیکی جدا شده بودند. سه مطالعه تشخیص پذیرش را گزارش کرده بودند که متنوع بود، شامل سپسیس، پنومونی و ایست قلبی تنفسی یا قلبی. تمام مطالعات استفاده ازملاتونین را با عدم استفاده از هیچ عاملی (no agent) مقایسه کرده بودند؛ سه مورد کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونما (placebo) بود؛ و یک مطالعه ملاتونین را با مراقبت معمول مقایسه کرده بود. در تمام مطالعات ملاتونین در شب مصرف شده بود.
تمام مطالعات روش‌های کافی را برای انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با دارونما گزارش کرده بودند که در سطح پرسنل و شرکت‌کنندگان کور شده بودند. ما در یک مطالعه خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) را ملاحظه کردیم و احتمال سوگیری در دو مطالعه با تفاوت‌های موجود بین شرکت‌کنندگان در خط پایه واضح نبود.
به دلیل ابزارهای اندازه‌گیری مختلف یا روش‌های استفاده شده برای گزارش داده‌ها، ترکیب داده‌ها امکان‌پذیر نبود.
تاثیر ملاتونین بر میزان ذهنی (subjectively) کمیت و کیفیت خواب نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). سه مطالعه (139 شرکت‌کننده) کمیت و کیفیت خواب را از طریق معیارهای گزارش شده شرکت‌کنندگان یا افراد خانواده آنها یا به وسیله ارزیابی‌های پرسنل، گزارش کردند. نویسندگان در یک مطالعه گزارش کردند که هیچ تفاوتی در نمرات شاخص کارآیی خواب بین گروه‌های ارزیابی شرکت‌کنندگان (با استفاده از پرسش‌نامه خواب ریچارد-کمپبل (Richards-Campbell Sleep Questionnaire)) و ارزیابی پرستاران وجود نداشت. دو مطالعه نیز گزارش کردند که هیچ تفاوتی در طول مدت خواب با مشاهده پرستاران دیده نشد.
تاثیر ملاتونین بر میزان عینی (objectively) اندازه‌گیری شده کمیت و کیفیت خواب نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). مطالعه (37 شرکت‌کننده) کیفیت و کمیت خواب را از طریق پولیسونوگرافی (polysomnography; PSG)، اکتیگرافی (actigraphy)، شاخص دو-طیفی (bispectral index; BIS) یا الکتروانسفلاگرام (electroencephalogram; EEG) گزارش کردند. نویسندگان در یک مطالعه گزارش کردند که هیچ تفاوتی در نمرات شاخص کارآیی خواب بین دو گروهی که از BIS و اکتیگرافی (actigraphy) استفاده کردند، وجود نداشت. هم‌چنین این نویسندگان گزارش کردند که خواب طولانی‌تر در شرکت‌کنندگانی که ملاتونین دریافت کرده بودند دارای اهمیت آماری نبوده، اما با تجزیه‌وتحلیل ناحیه زیر-منحنی (area under the curve; AUC) داده‌های BIS، بهبود خواب (به‌عنوان «خواب بهتر» توصیف می‌شود) در این شرکت‌کنندگان معنی‌دار بود. در یک مطالعه از PSG استفاده شده بود؛ اما نویسندگان به دلیل داده‌های از دست رفته بسیاری از شرکت‌کنندگان، قادر نبودند آن را گزارش کنند.
در یک مطالعه (82 شرکت‌کننده) گزارش شد که هیچ شواهدی برای نشان دادن تفاوت در نمرات اضطراب وجود ندارد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). دو مطالعه (94 شرکت‌کننده) داده‌های مرگ‌ومیر را گزارش کردند: یک مطالعه گزارش داد که به‌طور کلی یک سوم شرکت‌کنندگان فوت کردند؛ و یک مطالعه گزارش داد که هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت مرگ‌ومیر بیمارستانی بین گروه‌ها وجود ندارد (قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه (82 شرکت‌کننده) گزارش کردند که هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در طول دوره اقامت در ICU وجود ندارد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). تاثیرات ملاتونین بر حوادث جانبی در دو مطالعه (107 شرکت‌کننده)، گزارش شد که نامطمئن هستند (شواهد با قطعیت بسیار پائین): یک مطالعه، سردرد را در یکی از شرکت‌کنندگانی که ملاتونین دریافت کرده بود، گزارش کرد، و یک مطالعه دیگر خواب‌آلودگی بیش از حد (excessive sleepiness) را در یکی از شرکت‌کنندگانی که ملاتونین دریافت کرده بود و دو حادثه در گروه کنترل (واکنش پوستی (skin reaction) در یکی از شرکت‌کنندگان و خواب‌آلودگی بیش از حد در یکی دیگر از آنها) گزارش کرد.
قطعیت شواهد برای هر پیامد به علت داده‌های پراکنده و تعداد کم شرکت‌کنندگان محدود شد. در تعدادی از مطالعات به دلیل ریزش نمونه (attrition) بالا و تفاوت بین گروه‌ها در داده‌های خط پایه؛ و دوز متنوع ملاتونین بین مطالعات، محدودیت‌های مطالعه را ذکر کردیم. روش‌های استفاده شده برای اندازه‌گیری داده‌ها برای پیامدهای مختلف هم‌سو و سازگار نبود، و استفاده از برخی از ابزارهای اندازه‌گیری برای بیماران در ICU ممکن بود بی‌تاثیر باشد. تمام مطالعات شامل شرکت‌کنندگانی در ICU بود؛ اما تفاوت‌ها را در پروتوکل‌های ICU مطرح کردیم، و در یکی از مطالعات بازیابی شده از پروتکل آرام‌سازی غیر-استاندارد با شرکت‌کنندگانی استفاده شد که به‌طور غیر-مستقیم به شواهد اشاره می‌کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.