پیشینه و اهداف
شکستگی‌های مچ دست شایع‌ترین آسیب استخوانی در کودکان هستند. بیشتر شکستگی‌ها، شکستگی‌های دسته سطلی (buckle) (یا توروس (torus))، در جایی رخ می‌دهند که سطح استخوانی متورم می‌شود. این شکستگی‌های جزئی به خوبی بهبود می‌یابند. آنها اغلب با یک اسپلینت مچ دست یا یک گچ پلاستر زیر آرنج بهبود می‌یابند.
شکستگی‌های جدی‌تر بیشتر جایی هستند که استخوان دچار شکستگی می‌شود، که به طور کلی منجر به جابه‌جایی قطعات استخوانی می‌شود. معمولا استخوان دستکاری شده و سر جای خود بازگردانده می‌شود (ریداکشن (reduction))، و به دنبال آن با یک گچ برای بی‌حرکت نگاه داشتن، اغلب بالای آرنج، که آرنج را نیز شامل می‌شود، پوشانده می‌شود. در صورت لزوم، جراحی عموما شامل قرار دادن سیم‌ها از راه پوست و به داخل استخوان (زیر پوستی) است.
هدف ما ارزیابی بهترین کیفیت شواهد برای درمان‌های مختلف شکستگی مچ دست در کودکان است.
نتایج جست‌وجو
ما بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را تا می 2018 جست‌وجو و 30 مطالعه را با 2930 کودک وارد کردیم. مطالعات بیشتر شامل کودکان پسر بود و میانگین سن آنها بین هشت تا 10 سال گزارش شد. نتایج را از پنج مقایسه کلیدی خلاصه می‌کنیم.
نتایج کلیدی
شش مطالعه یک اسپلینت متحرک را با یک گچ زیر آرنج برای شکستگی‌های دسته سطلی مقایسه کردند. یک مطالعه نشان داد بین دو وسیله در عملکرد فیزیکی در مدت چهار هفته ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود داشته باشد. تعداد کمی از کودکان نیاز به تغییر یا استفاده مجدد از اسپلینت یا گچ داشتند (4 مطالعه). هیچ شکستگی مجددی وجود نداشت. ما مطمئن نیستیم که در میزان درد هنگام استفاده از دستگاه تفاوتی وجود دارد یا خیر. شواهد کافی برای ارزیابی زمان سپری شده تا بازگشت به فعالیت‌های قبلی (دوره نقاهت)، عوارض جزئی، و رضایتمندی والدین یا کودک وجود نداشت. دو مطالعه، هزینه‌های مراقبت سلامت کمتری را برای اسپلینت‌ها نشان دادند.
چهار مطالعه، یک بانداژ نرم یا الاستیک را با یک گچ زیر آرنج برای شکستگی‌های دسته سطلی مقایسه کردند. ما مطمئن نیستیم که در مدت چهار هفته پس از بانداژ، شاهد از کار افتادگی کمتری هستیم یا خیر. تعداد کمی از کودکان دستگاه را عوض کردند یا نیاز به بی‌حرکت نگاه داشتن بیش‌تری داشتند (3 مطالعه). هیچ موردی از حوادث جانبی جدی وجود نداشت. شواهد کافی برای ارزیابی دوره نقاهت، درد مچ دست، عوارض جزئی و رضایتمندی وجود نداشت. کودکان، بانداژ را راحت‌تر (1 مطالعه) تحمل می‌کردند.
دو مطالعه، (عمدتا شکستگی‌های دسته سطلی) برداشت گچ در خانه توسط والدین را در برابر برداشت آن در کلینیک تخصصی شکستگی در بیمارستان توسط متخصصان بالینی مورد مقایسه قرار دادند (اره برش گچ برای برداشت آن در منزل لازم نبود). همه بیماران عملکرد خود را در چهار هفته به دست آوردند (1 مطالعه). تغییرات درمانی بسیار کم بود و هیچ عوارض جانبی جدی وجود نداشت. دوره نقاهت و تعداد کودکان با عوارض جزئی گزارش نشده است. احتمالا از نظر میزان درد در مدت چهار هفته تفاوتی وجود نداشته باشد (1 مطالعه). ممکن است والدین برای برداشت گچ در خانه رضایت بیش‌تری نشان دهند (1 مطالعه). یک مطالعه، هزینه‌های مراقبت سلامت کمتری را برای برداشت گچ در خانه یافت.
چهار مطالعه، گچ‌های زیر آرنج را در برابر گچ‌های بالای آرنج در شکستگی‌هایی که معمولا با جابه‌جایی همراه هستند، مقایسه کردند. ما مطمئن نیستیم که کودکان هنگام استفاده از گچ‌های زیر آرنج به کمک کمتری احتیاج دارند یا خیر. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین دو گچ در عملکرد فیزیکی در مدت شش ماه وجود دارد یا خیر (1 مطالعه). در مورد این یافته که تمام کودکان با کست‌های بالای آرنج به ریداکشن دیگری نیاز داشتند یا خیر، نامطمئن هستیم. هیچ موردی از حوادث جانبی جدی وجود نداشت. دوره نقاهت و عوارض جزئی گزارش نشده است. احتمالا در نیاز به فیزیوتراپی به دلیل خشکی مفصل دست تفاوت کمی وجود داشته باشد. درد در یک هفته ممکن است برای گچ‌های زیر آرنج کم‌تر باشد (1 مطالعه). یک مطالعه هزینه‌های مراقبت سلامت کمتری را برای گچ‌های زیر آرنج یافت.
پنج مطالعه، سیم‌کشی زیر پوستی و ثابت نگه داشتن گچ بالای آرنج را در برابر ثابت نگه داشتن گچ بالای آرنج به تنهایی بعد از ریداکشن بسته شکستگی‌های همراه با جابه‌جایی مقایسه کردند. عملکرد فیزیکی در کوتاه-مدت گزارش نشده است. ممکن است تفاوت بین گروهی در عملکرد طی مدت شش ماه وجود نداشته باشد (1 مطالعه). ما مطمئن نیستیم که جراحی خطر شکست درمان را، که به صورت درآوردن زودهنگام یا دشوار سیم‌ها و دستکاری مجدد به دلیل تغییر در موقعیت استخوان تعریف شده‌اند، کاهش می‌دهد یا خیر. ما مطمئن نیستیم که حوادث جانبی جدی کمتری در ارتباط با جراحی وجود دارد یا خیر. دوره نقاهت، درد مچ دست و رضایتمندی گزارش نشده است. ممکن است نیاز کمتری به فیزیوتراپی بعد از جراحی وجود داشته باشد. یک مطالعه در آمریکا هزینه‌های درمان را یکسان ارزیابی کرد.
کیفیت شواهد
همه 30 مطالعه دارای نقاط ضعفی بودند که می‌توانستند قابلیت اطمینان نتایج آنها را تحت تاثیر قرار دهند. ما کیفیت شواهد را برای همه پیامدها پائین تا بسیار پائین در نظر گرفتیم.
نتیجه‌گیری
شواهد کافی برای تعیین بهترین روش درمان انواع مختلف شکستگی‌های مچ دست در کودکان وجود ندارد. با این حال، یافته‌های این مرور با دور شدن از ثابت نگه داشتن با گچ برای شکستگی‌های دسته سطلی هم‌سو و سازگار است.
در صورت وجود، کیفیت شواهد مبتنی بر RCT در مورد مداخلات برای درمان شکستگی‌های مچ دست در کودکان، در سطح پائین یا بسیار پائین است. با این حال، شواهد محکمی از بازگشت کامل به عملکرد قبلی بدون هیچ گونه حوادث جانبی جدی، از جمله شکستگی مجدد، برای شکستگی‌های دسته سطلی که درست تشخیص داده شده‌اند، با هر درمانی که استفاده شده، وجود دارد. یافته‌های این مرور با دور شدن از ثابت نگه داشتن با گچ برای این گونه صدمات هم‌سو و سازگار است. شواهد با کیفیت بالا برای رسیدگی به عدم قطعیت در درمان کلیدی مورد نیاز است؛ به ویژه، بعضی از موضوعات اصلی در کارآزمایی‌های چند-مرکزی در حال انجام، مانند FORCE، هم اکنون در حال تست هستند.
شکستگی‌های مچ دست، که شامل دیستال رادیوس (distal radius) می‌شود، شایع‌ترین شکستگی‌ها در کودکان است. اغلب، شکستگی‌های دسته سطلی (buckle) هستند که برخلاف شکستگی گرین‌استیک (greenstick) و دیگر شکستگی‌هایی که معمولا با جابه‌جایی همراه هستند، شکستگی‌های ثابتی محسوب می‌شوند. در عمل بالینی، تغییرات قابل توجهی وجود دارد، مانند میزان بی‌حرکت نگه داشتن برای شکستگی‌های دسته سطلی و استفاده از جراحی برای شکستگی‌هایی که با جابه‌جایی جدی همراه هستند.
تعیین تاثیرات (مزایا و آسیب‌ها) مداخلات برای شکستگی‌های شایع دیستال رادیوس در کودکان، از جمله نوجوانان نابالغ از نظر اسکلتی.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده در کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع را تا می 2018 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه مداخلات برای درمان شکستگی‌های دیستال رادیوس در کودکان پرداخته بودند. به دنبال داده‌هایی در مورد عملکرد فیزیکی، شکست درمان، حوادث جانبی، زمان لازم تا بازگشت به فعالیت‌های عادی (دوره نقاهت)، درد مچ دست و رضایتمندی کودک و (والدین) بودیم.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب و غربالگری مطالعه، ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» و استخراج داده‌ها را انجام دادند. در جایی که اقتضا می‌کرد داده‌ها را تجمیع کردیم و از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
از 30 مطالعه وارد شده، 21 مورد RCT، هفت مورد شبه-RCT بودند و دو مورد، روش تصادفی‌سازی خود را توصیف نکردند. به طور کلی، 2930 کودک به کار گرفته شدند. به طور معمول، کارآزمایی‌ها بیشتر فرزندان پسر را وارد کردند و میانگین سنی بین 8 و 10 سال گزارش شد. هشت مطالعه، شکستگی‌های دسته سطلی، پنج مطالعه، شکستگی‌های دسته سطلی و دیگر شکستگی‌های ثابت، سه مطالعه، شکستگی‌هایی را با حداقل جابه‌جایی و 14 مطالعه، شکستگی‌هایی را همراه با جابه‌جایی به کار گرفتند، که معمولا به ریداکشن بسته (closed reduction) نیاز داشتند. تمام مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری (bias) بودند، که عمدتا ناشی از عدم کورسازی بود. این مطالعات 14 مقایسه را انجام دادند. در زیر پنج مقایسه از قبل مشخص شده را در نظر می‌گیریم:
اسپلینت متحرک در برابر گچ زیر آرنج برای شکستگی‌های عمدتا سگک (6 مطالعه، 695 کودک)
یک مطالعه (66 کودک)، Modified Activities Scale مشابهی را برای کودکان گزارش کرد – نمرات عملکرد (0 تا 100؛ بدون ناتوانی) در چهار هفته (میانگین نمرات: اسپلینت: 99.04؛ گچ: 99.11)؛ شواهد با کیفیت پائین. سیزده کودک نیاز به تغییر یا استفاده دوباره از دستگاه داشتند (اسپلینت: 5/225؛ گچ: 8/219؛ 4 مطالعه)؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین. یک مطالعه (87 کودک) هیچ شکستگی مجدد را در شش ماه گزارش نکرد. یک مطالعه (50 کودک) هیچ تفاوت بین گروهی را در درد در طول درمان مشاهده نکرد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین. شواهد، غیر-موجود (دوره نقاهت)، ناکافی (کودکان با عوارض جزئی) یا متناقض (رضایتمندی کودک یا والدین) بودند. دو مطالعه، هزینه‌های پائین‌تر مراقبت سلامت را برای اسپلینت‌های متحرک تخمین زدند.
باند نرم یا الاستیک در برابر گچ زیر آرنج برای سگک یا شکستگی‌های مشابه (4 مطالعه، 273 کودک)
یک مطالعه (53 کودک) گزارش داد که بیشتر کودکان در گروه بانداژ ظرف چهار هفته ناتوانی حرکتی نداشته یا فقط دارای ناتوانی محدودی بودند؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین. هشت کودک، دستگاه یا بی‌حرکتی گسترده را به دلیل تاخیر در جوش خوردن، تغییر دادند (بانداژ: 5/90؛ گچ: 3/91، 3 مطالعه) شواهد با کیفیت بسیار پائین. دو مطالعه (139 کودک) هیچ حوادث جانبی جدی را در چهار هفته گزارش نکردند. شواهد برای دوره نقاهت، درد مچ دست، کودکان با عوارض جزئی و رضایتمندی والدین و فرزندان، غیر-موجود، ناکافی یا متناقض بودند. بیشتر شرکت‌کنندگان در گروه بانداژ، درمان خود را رضایت‌بخش توصیف کردند (39 کودک).
برداشتن گچ در خانه توسط والدین در برابر کلینیک شکستگی بیمارستان توسط پزشکان (2 مطالعه، 404 کودک، شکستگی عمدتا سگک)
یک مطالعه (233 کودک) دریافت که طی چهار هفته، بازگشت کامل عملکرد فیزیکی رخ می‌دهد؛ شواهد با کیفیت پائین. پنج تغییر درمانی وجود داشت (خانه: 4/197؛ بیمارستان 1/200؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). یک مطالعه هیچ عوارض جانبی جدی را در شش ماه (288 کودک) نشان نداد. دوره نقاهت و تعداد کودکان با عوارض جزئی گزارش نشده است. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در درد در چهار هفته (233 کودک) وجود نداشت؛ شواهد با کیفیت پائین. یک مطالعه (80 کودک) رضایتمندی بیشتر والدین را در گروه خانه نشان داد؛ شواهد با کیفیت پائین. یک مطالعه در انگلستان هزینه‌های کم‌تر مراقبت سلامت را برای درآوردن گچ در خانه پیدا کرد.
گچ‌های زیر آرنج در برابر گچ‌های بالای آرنج برای شکستگی‌های هر دو استخوان همراه با جابه‌جایی یا شکستگی‌های ناپایدار (4 مطالعه، 399 کودک)
داده‌های عملکرد فیزیکی کوتاه-مدت در دسترس نبودند، اما شواهدی با کیفیت بسیار پائین وابستگی کمتری را هنگام استفاده از گچ‌های زیر آرنج نشان داد. یک مطالعه (66 کودک مبتلا به شکستگی‌های هر دو استخوان با حداقل جابه‌جایی) تفاوت کمی را در نمرات ABILHAND‐Kids مشاهده کرد (0 تا 42؛ بدون مشکلات) (میانگین نمرات: زیر آرنج: 40.7؛ بالای آرنج: 41.8)؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین. داده‌های مربوط به شکست کلی درمان در دسترس نیستند، اما نه مورد از 11 مورد دستکاری‌های مجدد یا ریداکشن‌های ثانویه (366 کودک؛ 4 مطالعه) در گروه بالای آرنج قرار داشتند؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین. در شش ماه هیچ موردی از سندرم کمپارتمنت (compartment) یا شکستگی مجدد وجود نداشت (215 کودک؛ 2 مطالعه). دوره نقاهت و تعداد کلی کودکان با عوارض جزئی گزارش نشدند. در ارتباط با نیاز به فیزیوتراپی به دلیل خشکی مفصل، تفاوت کمی وجود داشت (179 کودک، 2 مطالعه)؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین. یک مطالعه (85 کودک) درد کمتری را در یک هفته برای گچ‌های زیر آرنج مشاهده کرد؛ شواهد با کیفیت پائین. یک مطالعه دریافت هزینه درمان با گچ بالای آرنج سه برابر بیشتر از هزینه آن در نپال است.
تثبیت جراحی با سیم کشی از طریق پوست و بی‌حرکتی بازیگران در برابر بی‌حرکتی گچ به تنهایی پس از کاهش بسته شکستگی‌های آواره (5 مطالعه، 323 کودک)
در مواردی که گزارش کرده‌اند، گچ‌های بالای آرنج استفاده شده است. داده‌های پیامد عملکرد کوتاه-مدت در دسترس نبودند. یک مطالعه (123 کودک) نمرات مشابه ABILHAND‐Kids را نشان داد که نشان دهنده عملکرد فیزیکی طبیعی در شش ماه است (میانگین نمرات: 41.9 جراحی؛ فقط گچ: 41.4)؛ شواهد با کیفیت پائین. شکست‌های درمان کمتری پس از جراحی وجود داشت، که به صورت درآوردن زودهنگام یا مشکل‌دار بودن سیم‌ها یا دستکاری مجدد به دلیل از دست رفتن اولیه موقعیت، تعریف شدند (جراحی: 20/124؛ فقط گچ: 41/129؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). به همین ترتیب، بعد از جراحی عوارض جدی کمتری وجود داشت (جراحی: 28/124؛ فقط گچ: 43/129؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). دوره نقاهت، درد مچ دست و رضایتمندی گزارش نشده است. پس از جراحی مراجعه کمتری برای فیزیوتراپی به دلیل خشکی مفصل وجود داشت (1 مطالعه)؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین. یک مطالعه در ایالات متحده هزینه‌های مشابهی را در درمان در هر دو گروه یافت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.