کم‌خونی همولیتیک اتوایمیون (AIHA) اولیه چیست؟
گلبول‌های قرمز خون اکسیژن را به تمام قسمت‌های بدن منتقل می‌کنند. این سلول‌ها در افراد سالم حدود 120 روز زنده می‌مانند. در کم‌خونی همولیتیک اتوایمیون اولیه (autoimmune haemolytic anaemia; AIHA) سیستم ایمنی بدن به درستی کار نمی‌کند و سلول‌های قرمز خون را سریع‌تر از آنچه بدن می‌تواند تولید کند، تخریب می‌کند. AIHA اولیه زمانی اطلاق می‌شود که فرد بیماری دیگری نداشته باشد که باعث AIHA در وی شود.
AIHA اولیه در افراد مختلف به‌طور متفاوتی توسعه می‌یابد. این بیماران معمولا برای طبیعی نگه‌داشتن سطوح گلبول‌های قرمز خون خود نیاز به تزریق مکرر خون دارند. بیماری مذکور ممکن است برای برخی از افراد تهدید کننده زندگی باشد.
هدف از این مرور چیست و چرا مهم است؟
هدف از این مرور آن است که دریابیم مطالعات تحقیقاتی در مورد ایمنی و اثربخشی درمان AIHA اولیه با عوامل تعدیل کننده سیستم ایمنی بدن به چه اطلاعاتی رسیده‌اند. عوامل تعدیل کننده سیستم ایمنی نحوه عملکرد سیستم ایمنی بدن را تغییر می‌دهند. این عوامل درمانی نیستند، اما می‌توانند روند AIHA را آهسته کنند.
اما این عوامل تا چه اندازه اثربخش هستند؟ آیا برخی از آن‌ها از دیگر عوامل ایمن‌ترند؟ پاسخ‌ها برای کمک به پزشکان و بیماران در تصمیم‌گیری‌های درمانی براساس شواهد، اهمیت زیادی دارند.
چه مطالعاتی در این مرور یافت شد؟
به دنبال مطالعاتی بودیم که تا 7 مارچ 2021 پایان یافتند. دو مطالعه را پیدا کردیم که در آن‌ها یک عامل تعدیل کننده سیستم ایمنی به نام ریتوکسیماب (rituximab) بررسی شد، این دارو سلول‌های ایمنی را با نام سلول‌های B هدف قرار می‌دهد.
مطالعات دو گروه از بزرگسالان مبتلا به AIHA اولیه را مقایسه کردند که تحت درمان قرار گرفتند:
· با ریتوکسیماب و استروئید
· فقط با استروئید
ذکر این نکته ضروری است که این مطالعات بسیار کوچک بوده، و در مجموع 96 نفر را وارد کردند؛ و طراحی یک مطالعه ایرادی داشت که ممکن است نتایج را تحت تاثیر قرار دهد.
بهبودی پس از درمان
· به نظر می‌رسد در 12 ماه پس از شروع درمان، ریتوکسیماب به همراه استروئید بیشتر از استروئید تنها به افراد کمک می‌کند تا AIHA اولیه آن‌ها بهبود یابد. محققان فکر می‌کنند کیفیت این یافته تحقیق پائین است. آن‌ها معتقدند تحقیقات آینده احتمالا این نتایج را تغییر خواهند داد.
· شش ماه پس از آغاز درمان، هیچ تفاوتی در میزان بهبودی میان بزرگسالانی که با ریتوکسیماب و استروئید تحت درمان قرار گرفتند و بیمارانی که فقط با استروئید درمان شدند، وجود نداشت.
عوارض جانبی ناشی از درمان
· عوارض جانبی میان دو گروه یکسان بود.
حرف آخر این مرور چیست؟
ترکیب ریتوکسیماب و استروئید نسبت به استروئید تنها ممکن است به افراد بیشتری کمک کنند تا از AIHA گرم اولیه تازه تشخیص داده شده بهبودی کامل پیدا کنند. به نظر می‌رسد عوارض جانبی برای هر دو روش درمانی تقریبا یکسان باشد. اما برای اطمینان از این موضوع نیاز به تحقیقات بیشتری وجود دارد.
پزشکان روش‌های درمانی دیگری را برای AIHA اولیه پیشنهاد می‌دهند که ممکن است مفید باشند، اما در مورد چگونگی عملکرد آن‌ها تحقیقات کافی وجود ندارد. در حال حاضر، بر اساس اطلاعات کمی که داریم، بیمار و پزشک باید با دقت در مورد درمان AIHA اولیه با هم تصمیم بگیرند.
منابع علمی موجود در مورد اثربخشی درمان با تعدیل کننده‌های سیستم ایمنی برای AIHA اولیه به مقایسه میان ریتوکسیماب به علاوه گلوکوکورتیکوئید و گلوکوکورتیکوئید به‌تنهایی در بیماران مبتلا به AIHA گرم تازه تشخیص داده شده محدود می‌شوند و نیاز به انجام مطالعات بیشتری وجود دارد. نتیجه فعلی نشان می‌دهد که درمان ترکیبی با ریتوکسیماب و گلوکوکورتیکوئید ممکن است نرخ پاسخ کامل هماتولوژیکی را نسبت به درمان با گلوکوکورتیکوئید به‌تنهایی افزایش دهد.
کم‌خونی همولیتیک اتوایمیون اولیه (primary autoimmune haemolytic anaemia; AIHA) یک بیماری با واسطه اتو-آنتی‌بادی است که با دوره‌های متغیر بیماری مشخص می‌شود. تعداد بی‌شماری از عوامل تعدیل کننده سیستم ایمنی به کار رفته‌اند اما شواهد کمی برای حمایت از استفاده یا مقایسه اثربخشی آن‌ها وجود دارد.
تعیین تاثیرات روش‌های مختلف درمان تعدیل کننده بیماری در افراد مبتلا به AHIHA.
ما در MEDLINE (Ovid) (1946 تا 2021)، Embase (Ovid) (1974 تا 2021)، منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) (1982 تا 2021) و Cochrane Library (CENTRAL) به جست‌وجو پرداختیم. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی و خلاصه مقالات کنفرانس‌های مرتبط نیز بررسی شدند. رکوردها تا 7 مارچ 2021 وارد شدند. هیچ گونه محدودیت زبانی را اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه درمان‌های سرکوب کننده یا تعدیل کننده سیستم ایمنی در برابر عدم درمان، دارونما (placebo)، یا دیگر درمان‌های سرکوب کننده یا تعدیل کننده سیستم ایمنی برای افراد در هر سنی و مبتلا به AIHA ایدیوپاتیک پرداختند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای از پیش تعیین شده و اولویت‌بندی شده عبارت بودند از پاسخ كامل هماتولوژیکی در 12 ماه، فراوانی عوارض جانبی در دو، شش و 12 ماه، پاسخ هماتولوژیکی نسبی در 12 ماه، بقای كلی در شش و 12 ماه، بقای بدون عود بیماری (relapse-free survival; RFS) در شش و 12 ماه، نیاز به ترانسفیوژن گلبول قرمز خون (RBC) پس از درمان در 12 ماه، و کیفیت زندگی (quality of life; QOL) که توسط ابزارهای معتبر در 12 ماه اندازه‌گیری شدند. بر اساس در دسترس بودن داده‌ها، فقط قادر به انجام متاآنالیز در مورد فراوانی پاسخ کامل هماتولوژیکی بودیم.
دو کارآزمایی وارد شدند که در مجموع شامل 104 شرکت‌کننده بزرگسال (96 مورد تصادفی‌سازی شدند) مبتلا به AIHA گرم در مراکز ارجاع ثالثیه بودند، هر دو به مقایسه اثربخشی بین ریتوکسیماب (375 mg/m2 هر هفته به مدت چهار هفته، یا 1000 میلی‌گرم برای دو دوز با فاصله دو هفته) به همراه گلوکوکورتیکوئید (پردنیزولون 1.5 یا 1 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز با کاهش دوز) با مونوتراپی گلوکوکورتیکوئید پرداختند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در این دو کارآزمایی به ترتیب 67 و 71 سال گزارش شد. یکی از مطالعات وارد شده دارای روش‌شناسی با کیفیت خوب و خطر پائین سوگیری (bias) بود، در حالی که مطالعه دیگر به دلیل عدم کورسازی با خطر سوگیری عملکرد و سوگیری تشخیص بالایی روبه‌رو شد. در مقایسه با گلوکوکورتیکوئید تنها، افزودن ریتوکسیماب ممکن است منجر به افزایش زیاد در پاسخ کامل درمانی در 12 ماه شود (n = 96، خطر نسبی (RR): 2.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.34 تا 3.40، درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE): شواهد با قطعیت پائین).
نرخ عوارض جانبی در نقاط زمانی از پیش تعیین شده گزارش نشدند.
اطلاعات محدودی در مورد پاسخ هماتولوژیکی نسبی گزارش شد. شواهد بسیار نامطمئنی در مورد تاثیر افزودن ریتوکسیماب به گلوکوکورتیکوئیدها بر پاسخ هماتولوژیکی نسبی در 12 ماه وجود دارد (n = 32؛ مطالعه = 1؛ RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.13 تا 68.57؛ GRADE: شواهد با قطعیت بسیار پائین).
نیاز به ترانسفیوژن RBC در 12 ماه در یک مطالعه گزارش شد، چهار شرکت‌کننده (میانگین تعداد واحد سلول‌های قرمز بسته‌بندی شده: 2.82 ± 4.0) از گروه ریتوکسیماب و پنج شرکت‌کننده از گروه دارونما (فقط کورتیکواستروئید) (میانگین تعداد واحد سلول‌های قرمز بسته‌بندی شده: 4.15 ± 5.6) نیاز به ترانسفیوژن داشتند، به این ترتیب شواهد بسیار نامطمئنی در مورد تاثیر افزودن ریتوکسیماب به گلوکوکورتیکوئیدها به دست آمد (32=n؛ RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.26 تا 2.45، GRADE: شواهد با قطعیت بسیار پائین). مطالعه دیگر نیاز به ترانسفیوژن را در نقاط زمانی از پیش تعیین شده گزارش نکرد اما زمانی که پاسخ‌دهندگان را از زمان ورود به مطالعه تا پایان پاسخ درمانی یا تا پایان دوره پیگیری مقایسه کرد، هیچ تفاوتی را بین دو گروه از نظر نیاز به ترانسفیوژن نشان نداد (34 واحد در برابر 30 واحد، میانه [دامنه]: 0 [1 تا 6] در برابر 0 [1 تا 5]، P = 0·81).
نرخ بقای کلی و RFS در نقاط زمانی از پیش تعیین شده در هر دو مطالعه به صراحت گزارش نشدند. اطلاعات مربوط به QOL در دسترس نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.