حرف آخر
هیچ شواهد خوبی برای حمایت یا رد این پیشنهاد به دست نیامد که متادون در شرایط درد نوروپاتیک عملکرد خوبی دارد.
پیشینه
درد نوروپاتیک دردی است که در نتیجه آسیب به سیستم عصبی ایجاد می‌شود. این درد با دردی که توسط یک عصب سالم از یک بافت صدمه دیده هدایت می‌شود (مثلا در اثر افتادن یا بریدگی یا یک زانوی آرتریتی)، متفاوت است، و اغلب توسط داروهای مختلفی که برای درد ناشی از آسیب تجویز می‌شوند، درمان می‌شود که ما آنها را به عنوان داروهای مسکّن می‌شناسیم. انواع مختلفی از درد نوروپاتیک، با علل مختلف، وجود دارد. برخی از داروهایی که برای درمان افسردگی یا صرع استفاده می‌شوند، می‌توانند با تغییر در سیگنالی که در امتداد اعصاب منتقل کننده محرک‌های دردناک حمل می‌شود (چیزی که منجر به تغییر در عملکرد بدن می‌شود)، در برخی از افراد مبتلا به درد نوروپاتیک بسیار موثر باشند. گاهی اوقات از مسکّن‌های اوپیوئیدی برای درمان درد نوروپاتیک استفاده می‌شود. داروهای مسکّن اوپیوئیدی داروهایی مثل مورفین هستند. مورفین از گیاهان گرفته می‌شود، اما بسیاری از اوپیوئیدها نیز به جای استخراج از گیاهان، توسط سنتز شیمیایی ساخته می‌شوند. متادون یکی از این اوپیوئیدهای سنتتیک است. متادون ویژگی‌های بسیاری دارد که آن را از سایر اوپیوئیدها متمایز می‌کند، و ممکن است بر اثربخشی آن یا عوارض جانبی که بیماران دچار آنها می‌شوند، تاثیر بگذارد.
ویژگی‌های مطالعه
در نوامبر سال 2016، برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی‌ای به جست‌وجو پرداختیم که در آنها از متادون برای درمان درد نوروپاتیک در بزرگسالان استفاده شد. سه مطالعه کوچک را با حضور 105 شرکت‌کننده پیدا کردیم، که معیارهای ورود را به این مرور داشتند. این مطالعات از نظر طراحی کاملا متفاوت از یکدیگر بودند: روش‌های انجام دو مطالعه نشان دهنده فراوانی تجویز متادون در بالین بود، به این ترتیب که شرکت‌کنندگان آن را روزانه دو یا سه بار دریافت کردند. یک کارآزمایی طراحی تجربی‌تری داشت. هر سه کارآزمایی دارای دو مرحله بودند. طول دوره این مطالعات از 20 روز تا حدود هشت هفته برای هر مرحله متفاوت بود. مطالعات مذکور از نظر تجویز دوزهای پائین متادون مشابه بودند، که ممکن است منعکس کننده دوزهای معمول تجویز شده در بالین باشد یا خیر.
یافته‌های کلیدی
دو مطالعه بررسی کردند که چه تعداد از شرکت‌کنندگان با تسکین حداقل 30% از درد مواجه شدند. یازده مورد از 29 شرکت‌کننده‌ای که متادون دریافت کردند، در مقایسه با هفت مورد از 29 بیمار گروه دارونما (placebo)، به 30% تسکین درد دست یافتند. در یک مطالعه، هیچ یک از 19 شرکت‌کننده، چه هنگام دریافت متادون و چه هنگام دریافت دارونما (یک قرص قند)، به کاهش 50% در شدت درد نرسیدند. نشان داده شده که این میزان کاهش شدت درد برای بیماران مهم است. علاوه بر این، یک مطالعه با مقایسه متادون و دارونما، به بهبودی متوسط و حداکثر میزان شدت درد و تسکین درد رسید.
در دو مطالعه که میزان خروج بیماران را از گروه‌های درمانی گزارش کردند، هیچ یک از 29 شرکت‌کننده به این دلیل که متادون یا دارونما به تسکین درد آنها کمکی نکرده، درمان خود را قطع نکردند؛ در حالی که چهار مورد از 29 بیمار گروه متادون و سه مورد از 29 بیمار گروه دارونما به دلیل عوارض جانبی از گروه خود خارج شدند.
یک مطالعه گزارش داد که چه تعداد از شرکت‌کنندگان دچار عوارض جانبی خاصی شدند، و سرگیجه با متادون بیشتر از دارونما افزایش یافت. هیچ موردی از عارضه جانبی جدی یا مرگ‌ومیر گزارش نشد. اطلاعات به دست آمده از این مطالعات به قدری اندک بود که نتیجه گرفتیم هیچ شواهد قانع‌کننده‌ای برای حمایت یا رد مزیت معنادار متادون در مقابل دارونما یا هر روش درمانی دیگر وجود ندارد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم زیرا فقط سه مطالعه کوچک با طراحی‌های مختلف، و شرکت‌کنندگان و رویدادهای اندک، وجود داشت. علاوه بر این، مطالعات احتمالا به اندازه کافی طولانی نبودند تا نشان دهند که متادون در مدت زمان طولانی‌تر بهتر کار می‌کند یا خیر (یا تا چه حد بی‌خطر است). وجود شواهدی با کیفیت بسیار پائین به این معناست که درباره نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
این سه مطالعه شواهد بسیار محدود و با کیفیت بسیار پائینی را از اثربخشی و بی‌خطری متادون برای درد مزمن نوروپاتیک ارائه می‌دهند، و داده‌های بسیار اندکی برای تجزیه‌وتحلیل تجمعی از اثربخشی یا آسیب، یا اطمینان به نتایج مطالعات فردی وجود داشت. در مورد تفاوت در اثربخشی یا بی‌خطری بین متادون و دارونما، سایر اوپیوئیدها یا سایر روش‌های درمانی نمی‌توان نتیجه‌ای گرفت.
این مرور جایگزین مرور قبلی، «متادون برای درد مزمن غیر-سرطانی در بزرگسالان» می‌شود. این مرور به‌روز شده نسخه اصلی است و فقط شامل مطالعات درد نوروپاتیک می‌شود. متادون متعلق به یک دسته از داروهای ضد-درد، معروف به اوپیوئیدها است، که به عنوان سنگ‌بنای درمان درد متوسط تا شدید پس از جراحی و درد ناشی از بیماری‌های تهدید کننده حیات در نظر گرفته می‌شوند؛ با این حال، استفاده از آنها در درد نوروپاتیک بحث‌برانگیز است. متادون ویژگی‌های بسیاری دارد که آن را از سایر اوپیوئیدها متمایز می‌کند، و نشان داده که ممکن است اثربخشی و ایمنی متفاوتی داشته باشد.
ارزیابی اثربخشی ضد-دردی و عوارض جانبی متادون در مدیریت درد مزمن نوروپاتیک در بزرگسالان.
در بانک‌های اطلاعاتی زیر جست‌وجو کردیم: CENTRAL (CRSO)؛ MEDLINE (OVID)؛ Embase (OVID)، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی. همچنین فهرست منابع مقالات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 30 نوامبر 2016 بود.
مطالعات تصادفی‌سازی شده و دوسو-کور را با مدت زمان دو هفته یا طولانی‌تر وارد کردیم، که به مقایسه متادون (با هر دوز، هر روش مصرف، یا هر فرمولاسیون) با دارونما (placebo) یا هر درمان فعال دیگر در مدیریت درد مزمن نوروپاتیک پرداختند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود به این مرور در نظر گرفتند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. داده‌های کافی برای انجام آنالیزهای تجمعی وجود نداشت. کیفیت کلی شواهد را برای هر پیامد با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
سه مطالعه، شامل 105 شرکت‌کننده، وارد شدند. همگی مطالعات متقاطع بودند، یکی شامل 19 شرکت‌کننده با سندرم‌های درد نوروپاتیک متفاوت، و دو مورد دیگر شامل 86 شرکت‌کننده مبتلا به نورالژی پس از هرپس. مدت زمان مراحل مطالعه از 20 روز تا تقریبا هشت هفته متغیر بودند. تمامی مطالعات متادون را به صورت خوراکی، و در دوزهای مختلف از 10 میلی‌گرم تا 80 میلی‌گرم در روز تجویز کردند. مقایسه کننده‌ها در درجه اول دارونما بودند، اما یک مطالعه داروهای ضد-افسردگی سه-حلقه‌ای و مورفین را هم وارد کرد.
مطالعات وارد شده محدودیت‌های متعددی در رابطه با خطر سوگیری، به ویژه گزارش‌دهی ناقص، گزارش‌دهی انتخابی پیامد، و حجم نمونه کوچک، داشتند.
داده‌های بسیار محدودی برای پیامدهای اولیه شرکت‌کنندگان با حداقل 30% یا حداقل 50% تسکین درد وجود داشت. دو مطالعه گزارش کردند که 11/29 شرکت‌کننده‌ای که متادون دریافت کردند، در مقایسه با 7/29 بیمار در گروه دارونما، به حداقل 30% تسکین درد دست یافتند. فقط یک مطالعه داده‌ها را به روشی ارائه داد که امکان محاسبه تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل 50% تسکین درد فراهم شد. هیچ یک از 19 شرکت‌کننده، چه هنگام دریافت متادون و چه هنگام دریافت دارونما، به کاهش 50% در شدت درد نرسیدند. هیچ مطالعه‌ای داده‌هایی را برای سایر پیامدهای اولیه ما، مقیاس تاثیر کلی تغییر در بیمار (Patient Global Impression of Change; PGIC) به میزان بهبودی زیاد یا بسیار زیاد (معادل حداقل 30% تسکین درد) و PGIC بسیار زیاد بهبود یافته (معادل حداقل 50% تسکین درد) ارائه نداد.
برای پیامدهای ثانویه اثربخشی، یک مطالعه حداکثر و میانگین شدت درد و تسکین درد را گزارش داد، و پیشرفت قابل توجهی را با 20 میلی‌گرم دوز روزانه متادون در مقایسه با دارونما گزارش کرد، اما نه با دوزهای 10 میلی‌گرم در روز از متادون. مطالعه دوم تفاوتی را در کاهش درد بین متادون (n = 26) و مورفین (n = 38) گزارش کرد و نشان داد که مرفین از نظر آماری برتر است. مطالعه سوم تعداد پاسخ دهندگان (با تعاریف متنوع) را برای چندین پیامد درد و عملکرد گزارش داد و دریافت که از نظر پیامدهای شدت درد طبقه‌بندی شده و درد برانگیخته شده، متادون از نظر آماری نسبت به دارونما برتری دارد. در دو مطالعه که داده‌ها را گزارش کردند، 0/29 شرکت‌کننده به دلیل عدم اثربخشی از مطالعه انصراف دادند، در حالی که 4/29 شرکت‌کننده به دلیل عوارض جانبی هنگام مصرف متادون در مقابل 3/29 هنگام مصرف دارونما از مطالعه خارج شدند.
یک مطالعه بروز چندین عارضه جانبی فردی را گزارش کرد، اما دریافت که فقط بروز سرگیجه در گروه درمانی با متادون، از نظر آماری بیشتر از دارونما بوده است. سایر مطالعات داده‌های خود را به روشی گزارش نکردند که ما را قادر به تجزیه‌وتحلیل عوارض کنند. هیچ موردی از عوارض جانبی جدی یا مرگ‌ومیر گزارش نشد.
کیفیت شواهد را برای همه پیامدهای اثربخشی و بی‌خطری (safety) درمان با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بسیار پائین ارزیابی کردیم، در درجه اول به دلیل ناهمگونی طراحی‌ها و جمعیت‌های مطالعه، طول دوره کوتاه مطالعات، متدولوژی متقاطع، و تعداد اندک شرکت‌کنندگان و عوارض.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.