موضوع چیست؟
زایمان زودرس، یا متولد شدن نوزاد پیش از 37 هفته بارداری، دلیل اصلی مرگومیر نوزادان و نیز ناتوانی طولانی‌مدت برای کودکان بازمانده است. روش‌های زیادی وجود دارد که ارائه دهندگان مراقبت سلامت تلاش می‌کنند تا زنان زایمان زودرس نداشته باشند. زنان باردار ممکن است تشویق شوند تا ویتامین بگیرند، سیگار نکشند، برای عفونت دارو مصرف کنند یا در بازدیدهای منظم مراقبت سلامت شرکت کنند. بررسی اجمالی ما در مورد روش‌های مختلف (یا مداخلات) برای پیشگیری از زایمان زودرس تحقیق می‌کند. در 2 نوامبر 2017 به دنبال مقالات مرتبط در کتابخانه کاکرین جست‌وجو کردیم.
چرا این موضوع مهم است؟
زایمان زودرس برای زنان، خانواده‌ها و سیستم‌های سلامت ویرانگر و پرهزینه است. هدف ما این است که اطلاعات مرتبط را برای زنان باردار، کارکنان بخش مراقبتهای سلامت و پژوهشگران خلاصه کنیم.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
83 مرور سیستماتیک را با شواهدی در مورد اینکه مداخله قادر به کاهش شانس زایمان زودرس یا مرگومیر کودک بود یا خیر، در نظر گرفتیم. هفتاد مورد از این مرورها اطلاعاتی در مورد زایمان زودرس داشتند. ما شواهدی را که یافیم، به این صورت دسته‌بندی کردیم: مزیت یا آسیب آشکار؛ عدم تاثیر، مزیت یا آسیب احتمالی؛ یا تاثیر نامعلوم.
پیامد: زایمان زودرس
مزیت آشکار
ما مطمئن بودیم که مداخلات زیر قادر به کمک به جمعیت‌های خاصی از زنان باردار هستند تا از زایمان زودرس در آنها اجتناب شود: مدل‌های پیوستگی به سرپرستی ماما در برابر مدل‌های دیگر مراقبت برای همه زنان؛ غربالگری برای عفونت‌های دستگاه تناسلی تحتانی؛ و مکمل‌یاری روی زنان باردار بدون داشتن بیماری سیستمیک. کوک سرویکس (سرکلاژ) فقط برای زنان در معرض خطر بالای زایمان زودرس و بارداری تک‌قلویی فایده داشت.
آسیب آشکار
ما هیچ درمانی را نیافتیم که شانس زایمان زودرس را در زن افزایش دهد.
مزیت احتمالی
مداخلات زیر ممکن است به برخی از گروه‌های زنان باردار برای پیشگیری از زایمان زودرس کمک کند، اما ما اعتماد کم‌تری به این نتایج داریم: مراقبت گروهی در دوران بارداری برای همه زنان باردار؛ آنتی‌بیوتیک‌ها برای زنان باردار با باکتریوری بدون نشانه؛ مداخلات دارویی برای قطع سیگار؛ و مکمل ویتامین D به تنهایی برای زنان بدون مشکلات سلامت.
آسیب احتمالی
ما دو مداخله را پیدا کردیم که ممکن است برای برخی از زنان باردار بدترین شرایط را داشته باشند: پروژسترون داخل عضلانی برای زنان در معرض خطر بالای زایمان زودرس با بارداری چند-قلویی؛ و مصرف ویتامین D، کلسیم و دیگر مواد معدنی برای زنان باردار بدون مشکلات سلامت.
پیامد: مرگومیر پری‌ناتال
مزیت آشکار
به شواهدی برای مدل‌های پیوستگی به سرپرستی ماما برای مراقبت از همه زنان باردار و برای داپلر جنین و بند ناف و برای زنان باردار با خطر بالا اعتماد داشتیم؛ این مداخلات به نظر می‌رسید که شانس تجربه مرگومیر کودک را کاهش می‌دهند.
آسیب آشکار
هیچ مداخله‌ای را نیافتیم که خطر مرگومیر کودک زن را افزایش دهد.
مزیت احتمالی
برای زنان با بارداری تک‌قلویی و خطر بالای زایمان زودرس، یک مزیت احتمالی با بخیه سرویکس (سرکلاژ) پیدا کردیم.
آسیب احتمالی
یک مرور، احتمال آسیب را در رابطه با حضور کم‌تر در ویزیت‌های پیش از زایمان، حتی برای زنان باردار در معرض خطر پائین مشکلات بارداری، گزارش کرد. زنان باردار در این مرور مراقبتهای پیش از زایمان محدودی را دریافت کرده بودند.
پیامدها: زایمان زودرس و مرگومیر پری‌ناتال
مزایا یا آسیب‌های ناشناخته
برای زنان باردار در معرض خطر بالای زایمان برای هر دلیلی از جمله بارداری چند-قلویی، پایش خانگی رحمی با مزایا یا آسیب‌های شناخته نشده همراه بود. برای زنان باردار با خطر زیاد با بارداری چند-قلویی: استراحت در بستر، بتامیمتیک‌های پروفیلاکتیک خوراکی، پروژسترون واژینال و سرکلاژ سرویکس، با مزایا یا آسیب‌های شناخته نشده همراه بود.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
اطلاعات ارزشمندی در کتابخانه کاکرین مرتبط با زنان، پزشکان، ماماها و پژوهشگران علاقمند به پیشگیری از زایمان زودرس وجود دارد. نتایج مرورهای سیستماتیک را برای توضیح نحوه کار استراتژی‌های مختلف برای پیشگیری از زایمان زودرس و مرگومیر نوزادان، خلاصه کرده‌ایم. اطلاعات خود را در قالب چهره‌های روشن با آیکون‌های گرافیکی برای نشان دادن اینکه ما تا چه اندازه به نتایج اعتماد داریم و سوق دادن خوانندگان به سمت درمان‌های امیدبخش برای گروه‌های خاص زنان باردار، سازماندهی کردیم.
بررسی اجمالی ما هیچ اطلاعات به‌روزی را در کتابخانه کاکرین برای درمان‌های مهم pessary سرویکس، پروژسترون واژینال یا ارزیابی سرویکس با اولتراسوند پیدا نکرد. هیچ شواهد با کیفیت بالایی مرتبط با زنان در معرض خطر بالای زایمان زودرس به دلیل بارداری چند-قلویی پیدا نکردیم. این مساله برای زنان باردار و ارائه دهندگان مراقبت سلامت مهم است که به دقت در نظر بگیرند استراتژی‌های ویژه‌ای برای پیشگیری از زایمان زودرس می‌تواند برای زنان به‌صورت فردی یا برای جمعیت‌های خاص زنان مفید باشد.
کاربردهای عملی
این بررسی اجمالی به عنوان یک نقشه عمل می‌کند و به تمام شواهد موجود مرتبط با پیشگیری از PTB که در کتابخانه کاکرین منتشر می‌شود، می‌پردازد. از 70 SR با داده‌های پیامدی، 36 مرور را از مداخلات با هدف پیشگیری از PTB شناسایی کردیم. فقط چهار مورد از این SR، شواهدی از مزایای روشن برای زنان داشتند، و چهار SR اضافی، مزایای احتمالی را گزارش کردند. هیچ SR آسیب آشکاری را گزارش نکرده است، که یک یافته مهم برای زنان و تامین کنندگان سلامت به طور یکسان است.
این بررسی اجمالی هیچ شواهدی را برای مداخلات مهم بالینی pessary سرویکس، ارزیابی طول رحم و پروژسترون واژینال، پیدا نکرده است، زیرا این مرورهای کاکرین به‌روز نیستند. این‌ها نواحی فعال برای پژوهش‌های PTB هستند.
آیکون‌های گرافیکی که ما به تخمین‌های اثرگذاری SR اختصاص داده‌ایم، جایگزین راهنمایی بالینی یا تایید مداخلات خاص برای زنان باردار نمی‌شوند. این مساله برای زنان باردار و ارائه دهندگان مراقبت سلامت آنها بسیار حیاتی است تا به دقت در نظر بگیرند که استراتژی‌های خاص برای پیشگیری از PTB برای زنان به‌صورت فردی یا برای جمعیت‌های خاص زنان مفید خواهد بود یا خیر.
کاربردهای تحقیقاتی
کار اجماع رسمی برای ایجاد زبان استاندارد برای بررسی اجمالی مرورها و تعریف محدودیت‌های تفسیر آنها مورد نیاز است.
متخصصان بالینی، محققان و تامین کنندگان مالی باید به فقدان شواهد مربوط به مداخلات مرتبط با زنان در معرض خطر بالای PBT ناشی از بارداری چند-قلویی بپردازند.
زایمان زودرس (preterm birth; PTB) عامل اصلی مشارکت در نرخ جهانی مرگومیر نوزادان و مشکلات سلامت طولانی-مدت برای کودکان بازمانده است. هم سازمان جهانی بهداشت و هم سازمان ملل، پیشگیری از PTB را به عنوان هسته اصلی برای بهبود مراقبت سلامت برای زنان باردار و نوزادان تازه متولد شده در نظر می‌گیرند. راهبردهای بالینی پیشگیرانه کنونی، اثربخشی متفاوتی را در جمعیت‌های مختلف زنان باردار، ناامید کننده در زنان و ارائه دهندگان خدمات سلامت به‌طور یکسان نشان می‌دهند، در حالی که محققان به دنبال درک بهتر مکانیسم‌های اساسی هستند که منجر به PTB می‌شوند.
هدف ما این است که تمام شواهد را برای مداخلات مرتبط با پیشگیری از PTB که در مرورهای سیستماتیک کاکرین (systematic reviews; SRs) گزارش شده‌اند، خلاصه کنیم. هدف ما برجسته کردن مداخلات امیدبخش و شناسایی SRها در نیاز به این نسخه به‌روز است.
بانک اطلاعاتی مرورهای نظام‌مند کاکرین (2 نوامبر 2017) را با کلمات کلیدی برای یافتن هر موردی از SR کاکرین که پیامد PTB را از پیش تعیین کرده یا گزارش داده‌اند، جست‌وجو کردیم. معیارهای ورود بر زنان باردار بدون هیچ علامتی از زایمان نارس یا پارگی غشای آمنیوتیک، متمرکز بود. مرورهای مداخلات را برای زنان باردار، بدون توجه به خطر وضعیت آنها وارد کردیم. روش‌های استاندارد کاکرین را دنبال کردیم.
معیار سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را برای ارزیابی کیفیت شواهد SR به کار بردیم. آیکون‌های گرافیکی را برای طبقه‌بندی اثربخشی مداخلات به صورت: شواهد آشکار از مزایا؛ شواهد آشکار از آسیب‌ها؛ شواهد آشکار از عدم تاثیر یا برابری؛ مزیت احتمالی؛ آسیب احتمالی؛ یا مزیت یا آسیب نامشخص تعیین کردیم. شواهدی آشکار از مزایا و شواهدی آشکار از مضرات را بر اساس GRADE به صورت کیفیت شواهد متوسط یا بالا با یک فاصله اطمینان (CI) تعریف کردیم که خط عدم تاثیر را قطع نمی‌کند. شواهد آشکار از فقدان تاثیر یا هم‌ارزی، شواهد با کیفیت متوسط یا بالا از طبقه‌بندی GRADE همراه با یک CI باریک است که خط عدم تاثیر را قطع می‌کند. مزیت احتمالی و آسیب احتمالی به شواهد با کیفیت پائین GRADE با یک تاثیر روشن (CI خط عدم تاثیر را قطع نمی‌کند) یا شواهد با کیفیت متوسط یا بالا GRADE با یک CI گسترده باز می‌گردد. آسیب یا مزیت نامعلوم به شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین GRADE همراه با یک CI گسترده باز می‌گردد.
83 مورد SR را در نظر گرفتیم؛ 70 مورد از آنها داده‌های پیامد را داشتند. در زیر ما نتایج کلیدی یک زیر-مجموعه از 36 SR را از مداخلات به قصد پیشگیری از PTB نشان می‌دهیم.
پیامد: زایمان زودرس
شواهد آشکار از مزایا
چهار SR، شواهد آشکاری را از مزایا برای پیشگیری زایمان زودرس در جمعیت‌های اختصاصی از زنان باردار، شامل مدل‌های مراقبت با همکاری مستمر ماما، در برابر دیگر مدل‌های مراقبت برای همه زنان، غربالگری برای عفونت‌های دستگاه ژنیتال تحتانی برای زنان باردار کم‌تر از 37 هفته بارداری و بدون نشانه‌های زایمان، خونریزی یا عفونت، و مکمل‌یاری روی برای زنان باردار بدون داشتن بیماری سیستمیک، گزارش کردند. سرکلاژ سرویکس برای زنان با بارداری تک‌قلو و خطر بالای PTB به تنهایی، مزیت آشکاری نشان داد.
شواهد آشکار از آسیب‌ها
هیچ SR وارد شده‌ای شواهد آشکاری را از آسیب‌ها نشان ندادند.
عدم تاثیر یا برابری تاثیر
برای زنان باردار در معرض خطر بالای PTB، استراحت در بستر برای زنان با بارداری تک‌قلویی و پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی در طول سه ماهه دوم و سوم، در مقایسه با مقایسه کننده، تاثیری نداشت یا تاثیر برابری را نشان داد.
مزیت احتمالی
چهار SR مزایای احتمالی را در موارد زیر پیدا کردند: مراقبت گروهی پیش از زایمان برای همه زنان باردار؛ آنتی‌بیوتیک‌ها برای زنان باردار با باکتریوری بدون نشانه؛ مداخلات دارویی برای توقف سیگار برای زنان باردار که سیگار می‌کشند؛ و مکمل‌های ویتامین D به تنهایی برای زنان بدون شرایط قبلی مثل دیابت.
آسیب احتمالی
یک SR آسیب‌های احتمالی (افزایش خطر PTB) را با پروژسترون داخل عضلانی گزارش داد، اما این یافته فقط مرتبط با زنان با بارداری چند-قلویی و خطر بالای PTB است. یک مرور دیگر آسیب احتمالی را با ویتامین D، کلسیم و دیگر مواد معدنی برای زنان باردار بدون شرایط از قبل موجود نشان دادند.
پیامد: مرگومیر پری‌ناتال
شواهد آشکار از مزایا
دو SR، شواهد آشکاری را از مزایا برای کاهش خطر مرگومیر پری‌ناتال زنان باردار گزارش دادند: مدل‌های مراقبت با همکاری مستمر ماما برای مراقبت از همه زنان باردار؛ و داپلر جنین و بندناف برای زنان باردار با خطر بالا.
شواهد آشکار از آسیب‌ها
هیچ SR وارد شده‌ای شواهد آشکاری را از آسیب‌ها نشان ندادند.
عدم تاثیر یا برابری تاثیر
برای زنان باردار با خطر بالای PBT، پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی در طول سه ماهه دوم و سوم، در مقایسه با مقایسه کننده، تاثیری نداشت یا تاثیر برابری را نشان داد.
مزیت احتمالی
یک SR مزایای احتمالی را با سرکلاژ سرویکس برای زنان با بارداری تک‌قلویی و خطر بالای PTB نشان داد.
آسیب احتمالی
یک SR آسیب‌های احتمالی مرتبط با کاهش برنامه ویزیت‌های پیش از زایمان را برای زنان باردار با خطر کم عوارض بارداری نشان داد، نکته مهم آنکه این زنان مراقبتهای بارداری را در شرایط منابع محدود دریافت کردند.
پیامدها: زایمان زودرس و مرگومیر پری‌ناتال
مزایا یا آسیب‌های ناشناخته
برای زنان باردار در معرض خطر بالا برای هر دلیلی از جمله بارداری چند-قلویی، پایش خانگی بر رحم با مزایا یا آسیب‌های نامشخص همراه بود. برای زنان باردار در معرض خطر بالا به خاطر بارداری چند-قلویی: استراحت در بستر، بتامیمتیک‌های پروفیلاکتیک یا خوراکی، واژینال پروژسترون و سرکلاژ سرویکس، با مزایا یا آسیب‌های نامشخص همراه بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.