حرف آخر
ما مطمئن نیستیم که داروهای ضدافسردگی، درد مزمن غیرسرطانی را در کودکان و نوجوانان تسکین می‌بخشند. ما شواهدی نداریم که نشان دهد یک نوع داروی ضدافسردگی موثرتر از داروی دیگر است.
پیشینه
ممکن است کودکان دچار درد مزمن یا عودکننده مرتبط با شرایط ژنتیکی، آسیب عصبی، درد عضلانی یا استخوانی، درد معده و همچنین علل ناشناخته شوند. درد مزمن دردی است که سه ماه یا بیشتر طول می‌کشد و معمولا با تغییر در شیوه زندگی و توانایی‌های عملکردی، و همچنین با نشانه‌ها و علائم افسردگی و اضطراب همراه است.
از دهه 1970، داروهای ضدافسردگی برای تسکین درد و مدیریت درد مورد استفاده قرار گرفته‌اند و از نظر پزشکان برای علائم و دردهای عصبی، قاعدگی، عضلانی، مفصلی، و معده مفید تشخیص داده شده‌اند. نمونه‌هایی از داروهای ضدافسردگی که برای درمان درد نوروپاتیک استفاده شده‌اند عبارتند از آمي‌تريپتيلين (amitriptyline)، میلناسیپران (milnacipran)، و سیتالوپرام (citalopram).
ویژگی‌های مطالعه
در سپتامبر 2016، ما به جست‌وجوی کارآزمایی‌های بالینی‌ای پرداختیم که در آنها برای درمان دردهای مزمن عصبی، قاعدگی، عضلانی، مفصلی، یا معده از داروهای ضدافسردگی استفاده شده بود. ما چهار کارآزمایی را با مجموع 272 شرکت‌کننده (6 تا 18 ساله) یافتیم که به مدت بیش از 3 ماه، مبتلا به درد عصبی، التهاب دردناک عمومی، درد معده یا سندرم روده تحریک‌پذیر بودند.
نتایج کلیدی
هیچ مطالعه‌ای، تسکین درد را به میزان 30% یا بیشتر، یا به میزان 50% یا بیشتر گزارش نکرد. عوارض جانبی شایع نبوده و فقط به‌صورت واکنش‌های خفیف مانند حالت تهوع، سرگیجه، خواب‌آلودگی، خستگی و ناراحتی شکمی رخ داد (4 شرکت‌کننده به علت مصرف آمی‌تریپتییلین، 5 شرکت‌کننده به علت مصرف سیتالوپرام، 1 شرکت‌کننده به علت مصرف گاباپنتین و 1 شرکت‌کننده به علت مصرف دارونما (placebo)). این 11 شرکت‌کننده به دلیل این عوارض جانبی خفیف از مطالعه خارج شدند. هیچ عارضه جانبی جدی وجود نداشت.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد به دست آمده را از مطالعات با استفاده از چهار سطح رتبه‌بندی کردیم: بسیار پایین، پایین، متوسط، یا بالا. شواهد با کیفیت بسیار پایین به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار مطمئن هستیم.
شواهد موجود در این مرور به دلیل عدم وجود داده و حجم کوچک مطالعه دارای کیفیت بسیار پایینی بودند.
ما فقط تعداد کمی از مطالعات را با تعداد اندک شرکت‌کننده و داده‌های ناکافی برای تجزیهوتحلیل شناسایی کردیم.
از آن‌جایی که ما نتوانستیم هیچ متاآنالیزی (meta-analysis) را انجام دهیم، نمی‌توانیم در خصوص اثربخشی یا آسیب استفاده از داروهای ضدافسردگی برای درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان نظر بدهیم. به همین ترتیب، ما نمی‌توانیم در مورد پیامدهای ثانویه باقی‌مانده خود نظر بدهیم: درک کلی مراقب از تغییر (Carer Global Impression of Change)؛ نیاز به ضددرد نجات‌بخش؛ مدت زمان و کیفیت خواب؛ پذیرش درمان؛ عملکرد فیزیکی؛ و کیفیت زندگی.
ما بر اساس کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مربوط به بزرگسالان می‌دانیم که برخی از داروهای ضدافسردگی مانند آمی‌تریپتیلین، در برخی از شرایط درد مزمن غیرسرطانی می‌توانند درد را تسکین ببخشند.
درد، ویژگی شایع دوران کودکی و نوجوانی در سراسر جهان بوده، و این درد برای بسیاری از جوانان مزمن است. دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت برای درمان‌های دارویی دردهای پایدار کودکان تایید می‌کند که درد در کودکان، یک نگرانی عمده سلامت عمومی است که در اکثر نقاط جهان از اهمیت زیادی برخوردار است. در حالی که در گذشته وجود درد شدیدا رد می‌شد و اغلب درمان نشده باقی می‌ماند، دیدگاه‌های مربوط به درد در کودکان با گذشت زمان تغییر کرده و در حال حاضر، تسکین درد مهم تلقی می‌شود.
ما مجموعه‌ای را از 7 مرور در رابطه با درد مزمن غیرسرطانی و درد سرطانی (با توجه به داروهای ضدافسردگی، داروهای ضدصرع، داروهای غیراستروئیدی ضدالتهابی، اوپیوئیدها، و پاراستامول) برای بررسی شواهد مربوط به استفاده از مداخلات دارویی برای درمان درد در کودکان و نوجوانان طراحی کردیم.
بیماری مزمن (و درد مرتبط با آن)، به عنوان علت اصلی موربیدیتی در جهان امروز، یک نگرانی عمده سلامت به شمار می‌رود. درد مزمن (دردی که سه ماه یا بیشتر طول می‌کشد) می‌تواند در جمعیت اطفال در طبقه‌بندی‌های پاتوفیزیولوژیکی مختلف (غیرقابل تشخیص (nociceptive)، نوروپاتیک (neuropathic) یا ایدیوپاتیک (idiopathic)) ناشی از شرایط ژنتیکی، درد ناشی از آسیب به عصب، درد مزمن عضلانی‌اسکلتی، و درد مزمن شکمی، و همچنین سایر دلایل ناشناخته به‌وجود آید.
از دهه 1970 برای تسکین درد و مدیریت درد در بزرگسالان از داروهای ضدافسردگی استفاده شده است. در طول سالیان متمادی، تصور بالینی حاصل از استفاده گسترده از این داروها بر این اصل استوار است که داروهای ضدافسردگی برای تسکین برخی از علائم درد نوروپاتیک مفید هستند، و اینکه اثرات آنها بر تسکین درد با تاثیر آنها بر افسردگی جدا و متفاوت هستند؛ برای مثال، اثرات داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای بر درد ممکن است در دوزهای متفاوت و اغلب پائین‌تر از دوزهای استفاده شده برای افسردگی رخ دهند. آمی‌تریپتیلین (amitriptyline) یکی از رایج‌ترین داروهایی است که برای درمان درد نوروپاتیک در انگلستان استفاده می‌شود.
ارزیابی اثربخشی ضددردی و عوارض جانبی داروهای ضدافسردگی مورد استفاده در درمان دردهای مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان از تولد تا 17 سالگی، در هر محیط و شرایطی.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) را از طریق پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین (Cochrane Register of Studies Online)، MEDLINE via Ovid و Embase via Ovid از آغاز تا 6 سپتامبر 2016 جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای بازیابی شده و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی آنلاین را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، با یا بدون کورسازی، با هر دوز و هر روش تجویز، مربوط به درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان، که به مقایسه هر نوع داروی ضدافسردگی با دارونما (placebo) یا مقایسه کننده فعال پرداخته باشند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم قابلیت ورود مطالعات را ارزیابی کردند. ما برای استفاده از داده‌های دو حالتی به منظور محاسبه خطر نسبی (risk ratio) و تعداد مورد نیاز درمان برای یک رویداد بیشتر، با استفاده از روش‌های استاندارد، برنامه‌ریزی کردیم. ما شواهد را با استفاده از GRADE ارزیابی کرده و سه جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
ما چهار مطالعه را با مجموع 272 شرکت‌کننده (6 تا 18 ساله) که مبتلا به درد مزمن نوروپاتیک، سندرم درد منطقه‌ای پیچیده نوع 1، سندرم روده تحریک‌پذیر، درد شکمی عملکردی، یا سوءهاضمه عملکردی بودند، وارد کردیم. همه مطالعات کوچک بودند. یک مطالعه آمي‌تريپتيلين (amitriptyline) را در مقابل گاباپنتين (gabapentin) (34 شرکت‌کننده)، دو مطالعه آمي‌تريپتيلين را در مقابل دارونما (123 شرکت‌کننده)، و یک مطالعه سیتالوپرام (citalopram) را در مقابل دارونما (115 شرکت‌کننده) بررسی کردند. با توجه به فقدان داده‌های موجود، ما قادر به تکمیل هر گونه تجزیهوتحلیل کمّی نبودیم.
خطر سوگیری (bias) برای چهار مطالعه وارد شده، به دلیل موضوعات مربوط به تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص (خطر پایین تا نامشخص)؛ کورسازی شرکت‌کنندگان، پرسنل، و ارزیابان پیامد (خطر پایین تا نامشخص)؛ گزارش‌دهی نتایج (خطر پایین تا نامشخص)؛ و حجم جمعیت مطالعه (خطر بالا) متفاوت بود. ما حوزه‌های باقی‌مانده، سوگیری ریزش و سایر منابع بالقوه را در معرض خطر پایین سوگیری ارزیابی کردیم.
پیامدهای اولیه
هیچ مطالعه‌ای پیامدهای اولیه ما را در مورد تسکین درد گزارش شده توسط شرکت‌کننده به میزان 30% یا بیشتر یا 50% یا بیشتر، یا درک کلی بیمار از تغییر (Patient Global Impression of Change) گزارش نکرد.
پیامدهای ثانویه
همه مطالعات عوارض جانبی، را بر اساس تعداد بسیار اندک گزارش شده (11 نفر از 272 شرکت‌کننده) اندازه‌گیری کردند. همه عوارض جانبی به جز یک عارضه در گروه‌های درمان فعال (آمي‌تريپتيلين، سیتالوپرام، و گاباپنتين) رخ داد. عوارض جانبی در تمام مطالعات، در سراسر گروه‌های درمان فعال و مقایسه کننده عبارت بودند از یک واکنش خفیف، مانند تهوع، سرگیجه، خواب‌آلودگی، خستگی، و ناراحتی شکمی (شواهد-کیفیت بسیار پایین).
همچنین تعداد خیلی کمی از شرکت‌کنندگان در همه گروه‌های درمان فعال به جز یک گروه، به دلیل عوارض جانبی از درمان خارج شدند (شواهد-کیفیت بسیار پایین).
در هیچ یک از مطالعات، هیچ عارضه جانبی جدی گزارش نشد (شواهد-کیفیت بسیار پایین).
برای دیگر پیامدهای ثانویه ما، داده‌های کمی وجود داشت یا داده‌ای وجود نداشت.
کیفیت شواهد
برای پیامدهایی با داده‌های موجود، ما کیفیت شواهد را با توجه به داده‌های بسیار کم و این واقعیت که تعداد عوارض جانبی کمتر از آن بود که معنی‌دار باشند، تا سه سطح، به سطح بسیار پایین کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.