حرف آخر
ما مطمئن نیستیم که داروهای ضدصرع، باعث تسکین درد مزمن غیر-سرطانی در کودکان و نوجوانان می‌شوند یا خیر. ما شواهدی نداریم که نشان دهند یک نوع داروی ضدصرع موثرتر از نوع دیگر آن است.
پیشینه
کودکان می‌توانند در ارتباط با بیماری‌های ژنتیکی، آسیب به عصب، درد عضلات یا مفاصل، درد معده یا دیگر دلایل ناشناخته، دچار درد مزمن یا عود کننده شوند. درد مزمن دردی است که سه ماه یا بیشتر طول می‌کشد و معمولا با تغییر در سبک زندگی و توانایی‌های عملکردی، همچنین علائم و نشانه‌های افسردگی و اضطراب همراه است.
داروهای ضدصرع (ضدتشنج)، در اصل برای درمان صرع تولید شدند، اما دیده شده که برخی از آنها باعث تسکین درد در برخی از شرایط مزمن دردناک در بزرگسالان می‌شوند.
ویژگی‌های مطالعه
در سپتامبر 2016، ما به جست‌وجوی کارآزمایی‌های بالینی‌ای پرداختیم که از داروهای ضدصرع برای درمان درد مزمن استفاده کردند. ما دو مطالعه را با مجموع 141 شرکت‌کننده (7 تا 18 سال) یافتیم که به مدت بیش از 3 ماه مبتلا به درد مزمن نوروپاتیک، سندرم درد منطقه‌ای کمپلکس نوع 1 (complex regional pain syndrome type 1)، یا فیبرومیالژیا (fibromyalgia) بودند.
نتایج کلیدی
یک مطالعه، پر‌گابالین (pregabalin) را در برابر دارونما (placebo) برای افراد مبتلا به فیبرومیالژیا بررسی کرد، و هیچ تغییر معنی‌داری را در نمرات درد نیافت. مطالعه دیگر به بررسی گاباپنتین (gabapentin) در مقایسه با آمی‌تريپتيلين (amitriptyline) پرداخت، اما پیامدهای درد مشخص شده ما را گزارش نکرد.
عوارض جانبی شایع نبودند، و فقط به‌صورت واکنش‌های خفیف (مانند حالت تهوع، سرگیجه، خواب‌آلودگی، خستگی، و ناراحتی شکمی) رخ دادند: 38 شرکت‌کننده به علت مصرف پر‌گابالین، 2 شرکت‌کننده به علت مصرف گاباپنتین، 1 شرکت‌کننده به علت مصرف آمی‌تریپتیلین، و 34 شرکت‌کننده به علت مصرف دارونما. فقط 11 شرکت‌کننده به دلیل این عوارض جانبی خفیف از مطالعه خارج شدند (4 شرکت‌کننده از گروه پر‌گابالین، 2 شرکت‌کننده از گروه گاباپنتين، 1 شرکت‌کننده از گروه آمی‌تريپتيلين، 4 شرکت‌کننده از گروه دارونما).
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد به‌دست آمده را از مطالعات با استفاده از چهار سطح رتبه‌بندی کردیم: بسیار پائین، پائین، متوسط، یا بالا. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی هستند که ما در مورد نتایج بسیار مطمئن هستیم.
کیفیت شواهد موجود در این مرور به دلیل فقدان اطلاعات و حجم نمونه کوچک مطالعه، در سطح بسیار پائین بود.
این مرور فقط دو مطالعه کوچک را با داده‌های ناکافی برای تجزیهوتحلیل شناسایی کرد.
از آن‌جایی که نتوانستیم هیچ متاآنالیزی (meta-analysis) را انجام دهیم، نمی‌توانیم در خصوص اثربخشی یا آسیب استفاده از داروهای ضدصرع برای درمان درد مزمن غیر-سرطانی در کودکان و نوجوانان نتیجه‌گیری کنیم. به همین ترتیب، ما نمی‌توانیم در مورد پیامدهای ثانویه باقی‌مانده خود نظر بدهیم: درک کلی مراقب از تغییر (Carer Global Impression of Change)؛ نیاز به استفاده از ضددرد نجات‌بخش؛ مدت زمان و کیفیت خواب؛ پذیرش درمان؛ عملکرد فیزیکی؛ و کیفیت زندگی.
بر اساس انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در بزرگسالان، می‌دانیم که برخی از داروهای ضدصرع مانند گاباپنتین و پر‌گابالین می‌توانند در شرایط درد مزمن خاص موثر باشند.
درد یک ویژگی مشترک دوران کودکی و نوجوانی در سراسر دنیا به شمار می‌رود، و برای بسیاری از جوانان، این درد مزمن است. دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO) برای درمان‌های دارویی درد پایدار در کودکان تایید می‌کنند که درد در کودکان، یک نگرانی عمده سلامت عمومی است که در اکثر نقاط جهان از اهمیت زیادی برخوردار است. در حالی که در گذشته، وجود درد شدیدا رد می‌شد و اغلب درمان نشده باقی می‌ماند، دیدگاه‌های مربوط به درد کودکان با گذشت زمان تغییر کرده و در حال حاضر، تسکین درد مهم تلقی می‌شود.
ما مجموعه‌ای را از 7 مرور در رابطه با درد مزمن غیر-سرطانی و درد سرطانی (با بررسی داروهای ضدافسردگی، داروهای ضدصرع، داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroidal anti-inflammatory drugs)، اوپیوئیدها (opioids)، و پاراستامول (paracetamol))، به منظور مرور شواهد مربوط به استفاده از مداخلات دارویی در درمان درد در کودکان و نوجوانان، طراحی کردیم.
بیماری مزمن (و درد مرتبط با آن)، به عنوان علت اصلی موربیدیتی در دنیای امروز، یک نگرانی عمده سلامت به شمار می‌رود. درد مزمن (دردی که سه ماه یا بیشتر طول می‌کشد) می‌تواند در جمعیت اطفال در طبقه‌بندی‌های پاتوفیزیولوژیکی مختلف (غیرقابل تشخیص (nociceptive)، نوروپاتیک (neuropathic) یا ایدیوپاتیک (idiopathic))، ناشی از شرایط ژنتیکی، درد ناشی از آسیب به عصب، درد مزمن عضلانی‌اسکلتی، و درد مزمن شکمی، و دیگر دلایل ناشناخته، به وجود آید.
داروهای ضدصرع (ضدتشنج)، که در اصل برای درمان تشنج‌ها در افراد مبتلا به صرع تولید شدند، در سال‌های اخیر در جهت تسکین درد در بزرگسالان مبتلا به بسیاری از شرایط مزمن دردناک مورد استفاده قرار گرفتند و در حال حاضر برای درمان درد مزمن در لیست داروهای ضروری WHO توصیه شده‌اند. عوارض جانبی شناخته شده داروهای ضدصرع از عرق کردن، سردرد، درجه حرارت بالای بدن، حالت تهوع، و دل‌درد تا عوارض جدی‌تر شامل اختلال عملکرد ذهنی یا حرکتی، متغیر بودند.
ارزیابی اثربخشی آنالژزیک و حوادث جانبی داروهای ضدصرع مورد استفاده در درمان درد مزمن غیر-سرطانی در کودکان و نوجوانان از تولد تا 17 سالگی، در هر شرایطی.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛Cochrane Central Register of Controlled Trials) را از طریق پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین (Cochrane Register of Studies Online)، MEDLINE via Ovid، و Embase via Ovid از زمان آغاز به کار آنها تا 6 سپتامبر 2016 جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای بازیابی‌شده و نیز پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی آنلاین را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، با یا بدون کورسازی، با هر روش تجویز دارو، مربوط به درمان درد مزمن غیر-سرطانی در کودکان و نوجوانان، که به مقایسه هر نوع داروی ضدصرع با دارونما (placebo) یا یک بازوی مقایسه فعال پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم قابلیت ورود مطالعات را ارزیابی کردند. در صورت در دسترس بودن داده‌ها، برای استفاده از داده‌های دو حالتی به منظور محاسبه خطر نسبی (risk ratio) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای یک رویداد بیشتر، با استفاده از روش‌های استاندارد، برنامه‌ریزی کردیم. ما شواهد را با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و دو جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
دو مطالعه را با مجموع 141 شرکت‌کننده (7 تا 18 سال) مبتلا به درد مزمن نوروپاتیک، سندرم درد منطقه‌ای کمپلکس نوع 1 (CRPS-I؛ complex regional pain syndrome type 1)، یا فیبرومیالژیا (fibromyalgia) وارد کردیم. یک مطالعه پر‌گابالین (pregabalin) را در برابر دارونما در شرکت‌کنندگان مبتلا به فیبرومیالژیا (107 شرکت‌کننده)، و مطالعه دیگر گاباپنتين (gabapentin) را در برابر آمی‌تريپتيلين (amitriptyline) در شرکت‌کنندگان مبتلا به CRPS-I یا درد نوروپاتیک (34 شرکت‌کننده) بررسی کرد. ما قادر به انجام هیچ گونه تجزیهوتحلیل کمّی (quantitative) نبودیم.
خطر سوگیری (bias) برای دو مطالعه وارد شده، به دلیل موضوعات مربوط به تصادفی‌سازی (خطر پائین تا نامشخص)؛ کورسازی ارزیابان پیامد (خطر پائین تا نامشخص)؛ سوگیری گزارش‌دهی (خطر پائین تا نامشخص)؛ و حجم نمونه جمعیت مطالعه (خطر بالا)، و حمایت مالی صنعت در حوزه «دیگر» (خطر پائین تا نامشخص)، متفاوت بود. ما حوزه‌های باقی‌مانده تولید توالی، کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل، و ریزش نمونه (attrition) را در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم.
پیامدهای اولیه
یک مطالعه (گاباپنتین 900 میلی‌گرم در روز در برابر آمی‌تریپتیلین 10 میلی‌گرم در روز، 34 شرکت‌کننده، به مدت 6 هفته) پیامدهای اولیه ما را گزارش نکرد.
مطالعه دوم (پر‌گابالین 75 تا 450 میلی‌گرم در روز در برابر دارونما 75 تا 450 میلی‌گرم در روز، 107 شرکت‌کننده، به مدت 15 هفته) هیچ تغییر معنی‌داری را در نمرات درد برای تسکین درد به میزان 30% یا بیشتر بین پر‌گابالین 18/54 (33.3%)، و دارونما 16/51 (31.4%)، 0.83 = P (شواهد با کیفیت بسیار پائین) نشان نداد. این مطالعه همچنین درک کلی بیمار را از تغییر (Patient Global Impression of Change) بر اساس درصد شرکت‌کنندگانی که احساس «بهبود زیاد یا بسیار زیاد» داشتند، با پر‌گابالین معادل 53.1% و با دارونما معادل 29.5% گزارش کرد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
پیامدهای ثانویه
در یک مطالعه کوچک، حوادث جانبی شایع نبودند: 2 شرکت‌کننده با مصرف گاباپنتين (2 حادثه جانبی)؛ 1 شرکت‌کننده با مصرف آمی‌تريپتيلين (1 حادثه جانبی) (کارآزمایی 6 هفته‌ای). مطالعه دوم موارد بیشتری را از حوادث جانبی گزارش کرد: 38 شرکت‌کننده با مصرف پر‌گابالین (167 حادثه جانبی)؛ 34 شرکت‌کننده با مصرف دارونما (132 حادثه جانبی) (کارآزمایی 15 هفته‌ای) (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در هر دو مطالعه، موارد خروج از مطالعه ناشی از حوادث جانبی نادر بود: پر‌گابالین (4 شرکت‌کننده)، دارونما (4 شرکت‌کننده)، گاباپنتین (2 شرکت‌کننده)، و آمی‌تريپتيلين (1 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در هیچ یک از دو مطالعه، حوادث جانبی جدی گزارش نشد. یک مطالعه فقط یک حادثه جانبی جدی را گزارش کرد (کوله‌لیتیازیس (cholelithiasis) و افسردگی ماژور در گروه پر‌گابالین که منجر به بستری شدن در بیمارستان شد) و مطالعه دیگر هیچ موردی را از وقوع حوادث جانبی جدی گزارش نکرد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
برای پیامدهای ثانویه باقی‌مانده، داده‌های اندکی وجود داشت یا اصلا داده‌ای پیدا نشد.
کیفیت شواهد
برای پیامدها با داده‌های موجود، کیفیت شواهد را با توجه به داده‌های بسیار اندک و این واقعیت که تعداد عوارض جانبی بسیار کمتر از آن بود که معنی‌دار باشند، تا سه سطح به بسیار پائین کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.