موضوع
سرطان اپیتلیال تخمدان (epithelial ovarian cancer; EOC) از لایه سطحی تخمدان منشاء می‌گیرد. این نوع بدخیمی از نظر شیوع، هشتمین بدخیمی و هفتمین عامل شایع مرگ‌ومیر ناشی از بدخیمی در سراسر جهان در میان زنان به شمار می‌آید. درمان جراحی EOC، شامل برداشتن تمامی بقایای قابل مشاهده تومور در شکم است؛ معمولا شامل هر دو تخمدان، رحم، امنتوم (پرده چربی که از معده و کولون عرضی آویزان می‌شود) و پریتونئوم، با یا بدون برداشتن غدد لنفاوی یا ارگان‌های دیگر است. زنانی که قبل از پروسیجر پیش از یائسگی بودند، در نتیجه جراحی دچار یائسگی می‌شوند. این وضعیت ممکن است به دلیل علائمی مانند گُرگرفتگی، نوسانات خلق‌وخو، تغییر در فعالیت جنسی، خشکی واژن و از دست دادن تراکم استخوان، بر کیفیت زندگی آنها تاثیر منفی بگذارد. حدود یک‌چهارم زنان، به ویژه زنان جوان‌تر، با مراحل زودرس بیماری تظاهر می‌کنند و با عوارض جانبی سلامت طولانی‌مدت یائسگی ناشی از جراحی، زندگی خواهند کرد. در زنانی که بدخیمی آنها در مرحله پیشرفته بیماری تشخیص داده می‌شود، کیفیت زندگی عامل مهمی است که باید در نظر گرفته شود، زیرا بیماری آنها محدود کننده زندگی است.
درمان جایگزینی هورمون (HRT) ممکن است بر علائم یائسگی تاثیرگذار باشد، اما نگرانی‌های جدی در مورد ایمنی این درمان وجود دارد. این نگرانی‌ها فقط مربوط به سرطان نیستند، بلکه مربوط به قلب هم می‌شوند و این نگرانی‌ها باید در برابر اثرات مثبت HRT بر سلامت زنان دچار یائسگی زودرس در نظر گرفته شوند. در سال‌های اخیر، ایمنی HRT مورد تردید قرار گرفته و پزشکان ممكن است در تجویز HRT برای زنانی كه دچار یائسگی ناشی از جراحی پس از درمان EOC می‌شوند، با احتیاط تصمیم‌گیری کنند.
هدف مطالعه مروری
ارزیابی ایمنی و اثربخشی درمان جایگزینی هورمون (HRT) برای علائم یائسگی در زنان تحت درمان جراحی EOC.
یافته‌های اصلی چه هستند؟
ما تا جون سال 2019، به دنبال شواهد در مورد مزایا و مضرات HRT در EOC جست‌وجو کردیم. ما 3 مطالعه را با حضور مجموعا 350 زن شناسایی کردیم. ما دریافتیم که HRT ممکن است بقای کلی را بهبود داده و باعث تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بقای بدون پیشرفت بیماری شود. ما از تاثیرات آن بر کیفیت زندگی، بروز بدخیمی پستان، حمله ایسکمیک زودگذر(همچنین به عنوان «سکته مغزی مختصر» شناخته می‌شود)، حوادث سربروواسکولار (سکته مغزی) و انفارکتوس میوکارد (سکته قلبی) مطمئن نیستیم، زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین بود. گزارشی از بروز سنگ‌های صفراوی ارائه نشد.
کیفیت شواهد
قطعیت شواهد برای تمام پیامدها، عمدتا به دلیل کم بودن تعداد شرکتکنندگان و تعداد کم عوارض جانبی گزارش شده، پایین یا بسیار پایین بود. همچنین قطعیت شواهد، به دلیل خطر سوگیری (bias) بالای مطالعات وارد شده، کاهش یافت، به این معنی که نتایج آنها ممکن است تاثیر واقعی درمان را کمتر یا بیشتر از میزان واقعی خود نشان دهند.
نتیجه‌گیری‌ها چه بودند؟
درمان جایگزینی هورمون، ممکن است بقای کلی را در زنانی که دچار یائسگی ناشی از جراحی پس از درمان EOC شدند، بهبود بخشد، اما احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بقای بدون رو به وخامت رفتن بیماری ایجاد کنند. قطعیت کلی این یافته‌ها، عمدتا به دلیل کمبود اطلاعات، پایین تا بسیار پایین است. این حوزه، بخش بسیار مهمی برای پژوهش بیشتر است، که پتانسیل اثرگذاری بزرگی بر بسیاری از زنان دارد.
درمان جایگزینی هورمون، ممکن است بقای کلی را در زنانی که تحت درمان جراحی برای EOC قرار گرفته‌اند، اندکی بهبود بخشد؛ اما قطعیت شواهد پایین است. HRT ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی، بروز بدخیمی پستان، TIA؛ CVA و MI ایجاد کند، زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین ارزیابی شده است. ممکن است تأثیر استفاده از HRT در بقای بدون پیشرفت بیماری، اندک یا بدون تاثیر باشد. شواهد موجود در این مرور به دلیل عدم دقت و ناقص بودن پیامدهای گزارش شده مرتبط، محدود بوده و بنابراین نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. انجام RCTهایی با طراحی‌های خوب در آینده مورد نیاز است، زیرا روشن شدن این موضوع برای زنانی که به دنبال درمان جراحی بدخیمی تخمدان دچار علائم یائسگی می‌شوند، ضروری است، به ویژه که پزشکان اغلب تمایلی به تجویز HRT در این سناریو ندارند. شواهد موجود در این مرور آنچنان محدود است که نمی‌توان از آنها برای دفاع یا رد این گفته كه HRT در این جمعیت بسیار مضر است، استفاده کرد.
زنانی که تحت درمان جراحی برای سرطان اپیتلیال تخمدان (EOC) قرار می‌گیرند، ممکن است به دلیل از دست رفتن ناگهانی عملکرد تخمدان به دنبال جراحی و شیمی‌درمانی، دچار علائم یائسگی شوند. زنان ممکن است دچار علائم وازوموتور، اختلال خواب، دشواری در تمرکز، نقص عملکرد جنسی، علائم واژینال و پوکی استخوان پیشرونده شوند. اگرچه درمان جایگزینی هورمون (HRT) مؤثرترین روش درمانی برای رفع این علائم محسوب می‌شود، ایمنی آن در زنان مبتلا به EOC مورد تردید است.
ارزیابی ایمنی و اثربخشی هورمون درمانی جایگزین (HRT) بر علائم یائسگی در زنان تحت درمان جراحی برای EOC.
برای این به‌روزرسانی، ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 6؛ 2019)، MEDLINE via Ovid (1946 تا 12 جون 2019)، و Embase via Ovid (1980 تا 2019؛ هفته 23) را جست‌وجو کردیم. ما همچنین گزارش‌های کنفرانس و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. هیچ‌گونه محدودیت زبانی اعمال نشد.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با حضور شرکتکنندگانی از هر سن و وضعیت یائسگی وارد کردیم که تحت جراحی EOC قرار گرفته و پس از تشخیص و درمان، از هر رژیم درمانی و طول مدت درمان با HRT در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم استفاده از درمان هورمونی بهره گرفته بودند. ما همچنین کارآزمایی‌های مقایسه کننده رژیم‌های درمانی مختلف یا طول دوره متفاوت تجویز HRT را گنجاندیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعاتی را که معیارهای ورود را به مطالعه داشتند، شناسایی کردند. آنها از Covidence برای استخراج ویژگی‌های مطالعه، داده‌های پیامدها و ارزیابی کیفیت روش‌شناسی مطالعات وارد شده استفاده کردند .
استراتژی جست‌وجوی ما، 2617 عنوان را شناسایی کرد که از آن میان، 2614 مورد حذف شدند. 3 مطالعه، شامل 350 زن، معیارهای ما را برای ورود به مطالعه داشتند. 2 مورد از این مطالعات، زنان قبل و پس از یائسگی و مطالعه سوم، فقط زنان پیش از یائسگی را لحاظ کردند. دامنه سنی کلی زنانی که در این مطالعات شرکت داشتند، 20 تا 89.6 سال و میانه زمانی دوره پیگیری، از 31.4 ماه تا 19.1 سال متغیر بود. توزیع جغرافیایی شرکتکنندگان شامل اروپا، آفریقای جنوبی و چین بود. تمام مراحل و زیرگروه‌های هیستولوژیکی در 2 مورد از مطالعات لحاظ شدند، اما بیماری مرحله چهارم، از مطالعه سوم حذف شده بود. در این 3 مطالعه، انواع متنوعی از رژیم‌های HRT (استروژن کونژوگه با یا بدون مدروکسی‌پروژسترون و با یا بدون نایلستریول (nylestriol)) و نحوه تجویز متفاوت HRT (خوراکی، پچ پوستی و ایمپلنت) بکار رفتند، در همه مطالعات، مقایسه با زنانی صورت گرفت که HRT دریافت نکرده بودند.
در این مطالعات خطر سوگیری (bias) گزارش‌دهی و انتخاب، پایین یا نامشخص و خطر بالای سوگیری عملکرد، تشخیص و ریزش نمونه مطرح بود . قطعیت شواهد برای بقای کلی و بقای بدون پیشرفت بیماری، پایین و برای ارزیابی کیفیت زندگی، بروز بدخیمی پستان، حمله ایسکمیک گذرا (TIA)، حوادث سربروواسکولار (CVA) و انفارکتوس میوکارد (MI) بسیار پایین گزارش شد.
متاآنالیز این مطالعات نشان داد که HRT ممکن است بقای کلی را بهبود بخشد (نسبت خطر (HR): 0.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 0.93؛ 350 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). ارزیابی کیفیت زندگی با استفاده از پرسشنامه EORTC-C30 فقط در یک مطالعه انجام شد. ما مطمئن نیستیم که HRT کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشد یا کاهش می‌دهد، زیرا قطعیت شواهد بسیار پایین ارزیابی شد (تفاوت میانگین (MD): 13.67 نمره بالاتر؛ 95% CI؛ 9.26 بالاتر تا 18.08 بالاتر؛ 1 مطالعه؛ 75 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). به همین ترتیب، HRT ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بقای بدون پیشرفت بیماری ایجاد کند (HR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.01؛ 275 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین).
ما مطمئن نیستیم که HRT بروز بدخیمی پستان (خطر نسبی (RR): 2.00؛ 95% CI؛ 0.19 تا 21.59؛ 225 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ TIA (RR: 5.00؛ 95% CI؛ 0.24 تا 102.42؛ 150 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ CVA (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.11 تا 3.88؛ 150 شرکت‌کننده، 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و MI (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.10؛ 150شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را بهبود می‌بخشد یا کاهش می‌دهد. بروز سنگ‌های صفراوی در مطالعات تحت بررسی، گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.