سوال مطالعه مروری
ارزیابی تاثیرات ویتامین D، کلسیم یا ترکیبی از ویتامین D و کلسیم در درمان راشیتیسم (ریکتز) تغذیه‌ای در کودکان.
پیشینه
راشیتیسم تغذیه‌ای بیماری استخوانی است که اغلب کودکان را در کشورهای با درآمد پائین و متوسط تحت تأثیر قرار می‌دهد. کودکان مبتلا به راشیتیسم تغذیه‌ای که معمولا استخوان‌های بد-شکلی دارند، ممکن است رشد خوبی نداشته و دچار دیگر مشکلات سلامت می‌شوند. کمبود ویتامین D شایع‌ترین علت راشیتیسم تغذیه‌ای است. به همین ترتیب، راشیتیسم تغذیه‌ای معمولا با تجویز ویتامین D برای کودک همراه با کلسیم یا بدون آن درمان می‌شود. با این‌حال، در برخی از کشورهای آفتابی، کلسیم به‌تنهایی برای درمان راشیتیسم تغذیه‌ای در کودکانی که تصور می‌شود ویتامین D کافی را با قرار گرفتن در معرض نور خورشید به‌دست می‌آورند اما فاقد کلسیم کافی در رژیم غذایی خود هستند، استفاده شده است. این مطالعه مروری انجام شد تا بفهمیم که ویتامین D، کلسیم یا ترکیبی از ویتامین D و کلسیم برای درمان راشیتیسم تغذیه‌ای در کودکان بهترین راهکار است یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
ما چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials) (کارآزمایی‌های بالینی که افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) را پیدا کردیم که ویتامین D، کلسیم یا ترکیبی را از ویتامین D و کلسیم برای درمان راشیتیسم تغذیه‌ای در کودکان مقایسه کردند. 286 کودک در مطالعات از شش ماه تا 14 سال سن داشتند. پس از درمان، کودکان بین 12 تا 24 هفته تحت نظر قرار گرفتند و پیگیری شدند.
این شواهد تا 25 جولای 2019 به‌روز هستند.
نتایج کلیدی
ما شواهدی را یافتیم که استفاده از کلسیم به‌تنهایی یا ویتامین D به‌علاوه کلسیم، در مقایسه با ویتامین D به‌تنهایی، برای درمان راشیتیسم تغذیه‌ای ممکن است باعث پیشرفت بهبود کودکان مبتلا شود. ما درباره اثرات درمان روی شکستگی‌ها، در مقایسه میان کلسیم به‌تنهایی و ویتامین D به‌تنهایی، مطمئن نیستیم. ما درباره اثرات درمان روی شکستگی‌ها یا سایر عوارض جانبی، در مقایسه میان ویتامین D به‌علاوه کلسیم و ویتامین D به‌تنهایی، اطمینان نداریم. اطمینانی درباره اثرات ویتامین D به‌علاوه کلسیم در مقایسه با کلسیم به‌تنهایی در بهبود راشیتیسم، شکستگی‌ها و عوارض جانبی، وجود ندارد.
هیچ یک از مطالعات در مورد الگوی رشد (تفاوت‌ها در قد، وزن، قد متناسب با سن، وزن متناسب با سن)، مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی، اثرات اجتماعی‌اقتصادی (هزینه درمان، منابع از دست‌رفته در اثر بیماری یا به دلیل عدم حضور مراقب کودک در محل کار خود، هزینه مراجعه به بیمارستان یا مرکز بهداشت و درمان) و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، گزارشی ارائه ندادند.
قابلیت اطمینان شواهد
قابلیت اطمینان شواهد برای کلیه پیامدها در مطالعه مروری ما پائین یا بسیار پائین است. دلیل عدم قطعیت، بیشتر به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان در مطالعات و تعداد اندک مطالعات وارد شده در این مطالعه مروری است. نتایج غیردقیق و احتمال رسیدن به نتیجه‌گیری‌های اشتباه به دلیل نحوه انجام کارآزمایی‌ها در برخی از مطالعات نیز در ایجاد این سطح از عدم قطعیت موثر بوده است.
این مطالعه مروری شواهدی را با قطعیت پائین ارائه می‌دهد که ویتامین D به‌علاوه کلسیم یا کلسیم به‌تنهایی باعث تسریع بهبودی در کودکان مبتلا به راشیتیسم تغذیه‌ای در مقایسه با ویتامین D به‌تنهایی می‌شود. ما قادر نیستیم در مورد تاثیر مداخلات بر عوارض جانبی یا موربیدیتی (شکستگی‌ها) نتیجه‌گیری کنیم.
راشیتیسم تغذیه‌ای یک بیماری است که کودکان را، به‌ویژه در کشورهای با درآمد پائین و متوسط، تحت تأثیر قرار می‌دهد. این بیماری باعث بروز مشکلاتی مانند ناهنجاری‌های اسکلتی و اختلال در رشد می‌شود. کمبود ویتامین D شایع‌ترین علت بروز راشیتیسم تغذیه‌ای است. تجویز ویتامین D با یا بدون کلسیم معمولا به‌عنوان اصلی‌ترین درمان در نظر گرفته می‌شود. با این‌حال، در برخی از کشورهای آفتابی، که تصور می‌شود در آنجا کودکان از تولید کافی ویتامین D در اثر قرار گرفتن در معرض نور ماوراء بنفش برخوردار هستند، اما به دلیل دریافت ناکافی رژیم غذایی از نظر کلسیم کمبود دارند، تجویز کلسیم به‌تنهایی نیز در درمان راشیتیسم تغذیه‌ای مورد استفاده قرار گرفته است. بنابراین، مقایسه تاثیرات ویتامین D، کلسیم یا ترکیبی از ویتامین D و کلسیم برای درمان راشیتیسم تغذیه‌ای در کودکانی که در شرایط متفاوت زندگی می‌کنند، امری است مهم.
ارزیابی تاثیرات ویتامین D، کلسیم یا ترکیبی از ویتامین D و کلسیم در درمان راشیتیسم (ریکتز) تغذیه‌ای در کودکان.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ LILACS؛ پورتال جست‌وجوی ICTRP سازمان جهانی بهداشت؛ و ClinicalTrials.gov را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو در تمامی بانک‌های اطلاعاتی، 25 جولای 2019 بود. ما هیچ‌گونه محدودیتی را از نظر زبان مطالعه اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trial; RCT) را وارد کردیم که شامل کودکان 0 تا 18 سال مبتلا به راشیتیسم تغذیه‌ای بوده و درمان را با ویتامین D، کلسیم يا ترکیبی از ویتامین D و کلسیم با هم مقايسه كردند.
دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل از هم، عنوان و خلاصه‌های تمامی مطالعات را غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را ارزیابی کردند. اختلاف‌نظرها را با اجماع یا مراجعه به یک نویسنده سوم مطالعه مروری برطرف کردیم. متاآنالیزهایی را برای پیامدهای گزارش شده توسط نویسندگان مطالعه انجام دادیم. خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) را برای پیامدهای دو حالتی، و تفاوت میانگین (MD) با 95% CI را برای پیامدهای پیوسته محاسبه کردیم. قطعیت شواهد مطالعات وارد شده را با استفاده از GRADE ارزیابی کردیم.
ما 4562 مطالعه را شناسایی کردیم؛ از این تعداد، چهار RCT را با 286 شرکت‌کننده وارد کردیم. مطالعات دو یا چند مورد زیر را با هم مقایسه کردند: ویتامین D، کلسیم یا ویتامین D به‌علاوه کلسیم. تعداد شرکت‌کنندگانی که برای دریافت ویتامین D تصادفی‌سازی شدند 64 نفر، برای کلسیم 102 نفر و برای ویتامین D به‌علاوه کلسیم 120 نفر بودند. دو مطالعه در هند و دو مورد در نیجریه انجام شدند. هیچ یک از مطالعات وارد شده از خطر پائین سوگیری در همه حوزه‌ها برخوردار نبود. سه مطالعه در حداقل یک حوزه در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. سن شرکت‌کنندگان بین شش ماه و 14 سال گزارش شد. طول دوره پیگیری بین 12 هفته و 24 هفته بود.
دو مطالعه ویتامین D را با کلسیم مقایسه کردند. شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد، در 24 هفته پیگیری، کلسیم به‌تنهایی در مقایسه با ویتامین D به‌تنهایی درمان راشیتیسم را بهبود بخشید (RR: 3.26؛ 95% CI؛ 1.59 تا 6.69؛ P = 0.001؛ 1 مطالعه؛ 71 شرکت‌کننده). در مقایسه ویتامین D با کلسیم، هیچ شواهد محکمی از مزیت یا مضرات در کاهش موربیدیتی (شکستگی‌ها) نشان داده نشد (RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.32؛ P = 0.23؛ 1 مطالعه؛ 71 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). عوارض جانبی گزارش نشدند.
دو مطالعه، ویتامین D به‌علاوه کلسیم را با ویتامین D در 12 یا 24 هفته مقایسه کردند. در 24 هفته پیگیری، ویتامین D به‌علاوه کلسیم بهبود راشیتیسم را در مقایسه با ویتامین D به‌تنهایی بهبود بخشید (RR: 3.06؛ 95% CI؛ 1.49 تا 6.29؛ P = 0.002؛ 1 مطالعه؛ 75 شرکت‌کننده). هیچ شواهد قطعی به نفع هر دو مداخله برای کاهش موربیدیتی (شکستگی‌ها) (RR: 0.24؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.08؛ P = 0.20؛ 1 مطالعه؛ 71 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا عوارض جانبی (RR: 4.76؛ 95% CI؛ 0.24 تا 93.19؛ P = 0.30؛ 1 مطالعه؛ 39 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود ندارد.
هر چهار مطالعه وارد شده، ویتامین D به‌علاوه کلسیم را با کلسیم در زمان‌های مختلف پیگیری مقایسه کردند. هیچ شواهد قطعی در مورد اینکه ویتامین D به‌علاوه کلسیم در مقایسه با کلسیم به‌تنهایی باعث بهبود راشیتیسم در پیگیری 24 هفته می‌شود یا خیر، وجود ندارد (RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.90؛ P = 0.53؛ 2 مطالعه؛ 140 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد هم‌چنین برای موربیدیتی (شکستگی‌ها) (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.06 تا 13.76؛ P = 0.94؛ 1 مطالعه؛ 72 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا عوارض جانبی (RR: 4.29؛ 95% CI؛ 0.22 تا 83.57؛ P = 0.34؛ 1 مطالعه؛ 37 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) قطعی نیستند.
به دلیل وجود خطر سوگیری، عدم دقت یا هر دو، بیشتر شواهد در این مطالعه مروری، قطعیت پائین یا بسیار پائینی دارند.
هیچ یک از مطالعات وارد شده، مورتالیتی به هر علتی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا اثرات اجتماعی‌اقتصادی را ارزیابی نکردند. یک مطالعه الگوی رشد را ارزیابی کرد، اما این در زمان تعیین شده در پروتکل مطالعه مروری ما (یک یا چند سال پس از شروع درمان) اندازه‌گیری نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.