حرف آخر
در حدود 19 نفر از هر 20 بیمار مبتلا به درد متوسط تا شدید ناشی از سرطان، اگر بتوانند عوارض جانبی داروهای شبه–مورفین (اوپیوئیدها) را تحمل کنند، احتمالا خواهند توانست طی 14 روز به سطح خفیف یا تسکین کامل درد دست یابند. اکثر افراد دچار عوارض جانبی خواهند شد، و حدود 1 مورد از هر 10 نفر تا 2 مورد از هر 10 نفر به دلیل عوارض جانبی نیاز به تغییر درمان خود پیدا خواهند کرد.
پیشینه
یک مورد از هر دو یا سه بیمار مبتلا به سرطان، از دردی رنج می‌برد که شدت آن متوسط یا شدید است. شدت این درد با پیشرفت سرطان بدتر می‌شود. مورفین خوراکی از دهه 1950 برای کنترل درد سرطان استفاده شده است. در سال 1986، سازمان جهانی بهداشت (WHO) مصرف داروهای شبه–مورفین را برای تسکین درد متوسط تا شدید ناشی از سرطان توصیه کرد. تعدادی از داروهای مختلف در دسترس قرار دارند، برخی از آنها خوراکی هستند، اما برخی دیگر به صورت پچ‌های چسبی (برچسب‌های پوستی) استفاده می‌شوند.
ویژگی‌های مطالعه
در این بررسی اجمالی مرورهای کاکرین، تمام شواهد موجود را درباره اینکه داروهای شبه-مورفین، اغلب هنگامی که به صورت خوراکی یا از راه پچ پوستی استفاده می‌شوند، چه عملکردی داشتند، چند نفر دچار عوارض جانبی شدند، و اینکه این عوارض جانبی چقدر شدید یا آزار دهنده بود - برای مثال، این عوارض باعث شدند که شرکت‌کنندگان مصرف داروهای خود را متوقف کنند یا خیر، بررسی کردیم.
در ماه می 2017، نه مرور را با 152 مطالعه وارد شده و 13,524 شرکت‌کننده یافتیم. مطالعات اغلب کوچک بوده، و بسیاری از انواع مختلف محصولات را مقایسه کردند. آنها از طراحی‌های مختلف و روش‌های مختلفی برای نشان دادن نتایج درد خود استفاده کردند. پیامدهای مهم برای افراد مبتلا به درد ناشی از سرطان، اغلب گزارش نشدند.
یافته‌های کلیدی
برای دو دارو (مورفین خوراکی و پچ‌های فنتانیل)، در صورت تحمل عوارض جانبی آنها، درد در بیش از 19 نفر از هر 20 بیمار طی 14 روز، از سطح متوسط یا شدید قبل از مصرف داروهای شبه–مورفین به دردی رسید که بدتر از درد خفیف نبود. اکثر افرادی که داروهای شبه-مورفین مصرف می‌کنند دچار حداقل یک عارضه جانبی شدند. فقط حدود 1 نفر از هر 10 بیمار تا 2 نفر از هر 10 بیمار، مصرف دارو را به دلیل عوارض جانبی متوقف کردند. شایع‌ترین عوارض جانبی عبارت بودند از یبوست، و تهوع و استفراغ.
کیفیت شواهد
در یک سطح، این نتایج دلگرم کننده بوده، و عموما با نظرسنجی‌های مربوط به اینکه توصیه‌های WHO برای مدیریت درد ناشی از سرطان چه عملکردی دارند، سازگار است. در سطح دیگر، کیفیت مطالعات در این مرورها عمدتا ضعیف بود. طراحی بهتری را از مطالعه می‌خواهیم، و مخصوصا اینکه گزارش‌دهی بهتری داشته باشد، که باید شامل پیامد کاهش درد در سطحی باشد که افراد مبتلا به سرطان بتوانند با آن مقابله کنند (وضعیت بدون درد یا درد خفیف).
ما دریافتیم که مرورهای کاکرین کیفیت بالایی داشتند.
کیفیت شواهد به دست آمده را از مطالعات با استفاده از چهار سطح رتبه‌بندی کردیم: بسیار پائین، پائین، متوسط، یا بالا. شواهد با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی است که در مورد نتایج بسیار مطمئن هستیم. شواهد موجود در این مرور با کیفیت بسیار پائین رتبه‌بندی شدند.
مقدار و کیفیت شواهد پیرامون استفاده از اوپیوئیدها برای درمان درد ناشی از سرطان به‌طور ناامید کننده‌ای در سطح پائین است، هرچند شواهدی وجود دارد که حدود 19 نفر از هر 20 شرکت‌کننده مبتلا به درد متوسط یا شدید که اپیوئید مصرف می‌کنند و می‌توانند عوارض جانبی آن را تحمل کنند، باید طی 14 روز به سطح خفیف یا بدون درد دست یابند. این موضوع با تجربه بالینی در درمان بسیاری از افراد مبتلا به درد ناشی از سرطان مطابقت دارد، اما در مورد اثربخشی آن در نردبان درد WHO تا اندازه‌ای اغراق شده است. اکثر افراد دچار عوارض جانبی می‌شوند، و ممکن است برای مدیریت عوارض جانبی نامطلوب شایع‌تر مانند یبوست و حالت تهوع به کمک نیاز داشته باشند. شاید 1 مورد از هر 10 نفر و 2 مورد از هر 10 نفر که تحت درمان با اوپیوئیدها قرار می‌گیرند، عوارض جانبی را غیر-قابل تحمل بیابند، و این موضوع منجر به تغییر درمان شود.
درد یک نشانه شایع در سرطان است، و 30% تا 50% از تمام افراد مبتلا به سرطان دچار درد متوسط تا شدیدی می‌شوند که ممکن است تاثیر منفی عمده‌ای بر کیفیت زندگی آنها داشته باشد. داروهای اوپیوئیدی (opioid) (شبه–مورفین (morphine-like)) معمولا برای درمان درد متوسط یا شدید ناشی از سرطان مورد استفاده قرار می‌گیرند، و تجویز آنها برای این هدف در نردبان درمان درد سازمان جهانی بهداشت (WHO) توصیه می‌شود. داروهای مخدری (اپیوئید) که بیشترین مصرف را دارند، عبارتند از بوپرنورفین (buprenorphine)، کدئین (codeine)، فنتانیل (fentanyl)، هیدروکودون (hydrocodone)، هیدرومورفون (hydromorphone)، متادون (methadone)، مورفین (morphine)، اکسی‌کدون (oxycodone)، ترامادول (tramadol)، و تاپنتادول (tapentadol).
ارائه یک بررسی اجمالی (overview) از اثربخشی ضد-دردی اپیوئیدها در مدیریت درد ناشی از سرطان، و ارائه گزارش از عوارض جانبی مرتبط با استفاده از آنها.
مرورهای سیستماتیکی را شناسایی کردیم که استفاده از هر نوع اوپیوئیدی را در مدیریت درد ناشی از سرطان بررسی کرده و تا 4 می 2017 در بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین در کتابخانه کاکرین (Cochrane Library) منتشر شدند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از عدم وجود درد یا درد خفیف طی 14 روز از شروع درمان، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی، و عوارض جانبی جدی.
نه مرور را با 152 مطالعه وارد شده و 13,524 شرکت‌کننده وارد کردیم، اما به دلیل حضور برخی از مطالعات در بیش از یک مرور، تعداد مطالعات تکی و شرکت‌کنندگان کمتر از این تعداد بود. اکثر شرکت‌کنندگان مبتلا به درد متوسط یا شدید مرتبط با طیفی از انواع مختلف سرطان بودند. مطالعات موجود در این مرورها عموما یک نوع از اوپیوئید یا فرمولاسیون را با فرمولاسیون متفاوتی از همان اوپیوئید، یا یک اوپیوئید دیگر مقایسه کردند؛ مطالعات کمی کنترل دارونما (placebo) را وارد کردند. به‌طور معمول این مرورها عیارسنجی دوز را برای تاثیرگذاری، تعادل بین تسکین درد و عوارض جانبی تعیین کردند. روش‌های مختلف تجویز اوپیوئیدها در این مرورها در نظر گرفته شدند؛ روش خوراکی برای اکثر اپیوئیدها، اما تجویز ترانس‌درمال (transdermal) برای فنتانیل، و بوپرنورفین. هیچ مروری شامل مطالعاتی از تجویز زیر-پوستی اوپیوئید نبود. پیامدهای درد، متنوع و ناسازگار (متناقض) بودند. متوسط حجم نمونه در مطالعات وارد شده به‌طور قابل توجهی بین مرورها متفاوت بود: مطالعات مربوط به اوپیوئیدهای قدیمی، مانند کدئین، مورفین، و متادون، به‌طور متوسط حجم نمونه کمی داشتند در حالی که مطالعات مربوط به داروهای جدیدتر دارای حجم نمونه بزرگ‌تری بودند.
شش مرور ارزیابی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را گزارش کردند (بوپرنورفین، کدئین، هیدرومورفون، متادون، اکسی‌کدون، و ترامادول)، اما لزوما برای تمام مقایسه‌ها یا پیامدها گزارش نشدند. انجام هیچ موردی از تجزیه‌و‌تحلیل‌های مقایسه‌ای امکان‌پذیر نبود زیرا هیچ دارونمای یا کنترل فعال هم‌سو و سازگاری وجود نداشت. بنابراین، پیامدهای کوهورت برای اوپیوئیدها، به صورت تعداد مطلق یا درصد، یا هر دو، گزارش می‌شوند.
مرورهای مربوط به بوپرنورفین، کدئین با یا بدون پاراستامول، هیدرومورفون، متادون، ترامادول با یا بدون پاراستامول، تاپنتادول، و اکسی‌کدون اطلاعاتی را در مورد پیامد اولیه درد خفیف یا تسکین کامل درد در 14 روز ارائه نکردند، اگر چه مرور مربوط به اکسی‌کدون نشان داد که میانگین نمرات درد در همین حدود بود. دو مرور، در مورد مورفین خوراکی و فنتانیل ترانس‌درمال، گزارش کردند که 96% از 850 شرکت‌کننده، به این هدف دست یافتند.
خروج از مطالعه ناشی از عوارض جانبی در پنج مرور، با نرخ معادل 6% تا 19%، گزارش شد. شرکت‌کنندگان مبتلا به حداقل یک عارضه جانبی در سه مرور گزارش شدند، با نرخ معادل 11% تا 77%.
ارزیابی GRADE از کیفیت شواهد برای تمام پیامدها بسیار پائین بود، زیرا مطالعات زیادی در این مرورها در معرض خطر بالای سوگیری (bias)، از جمله حجم نمونه کوچک، قرار داشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.