سوال مطالعه مروری
می‌خواستیم بدانیم که گذاشتن لوله نفروستومی (که داخل کلیه را به پوست متصل می‌کند) یا استنت حالب (لوله کوچکی که از داخل کلیه از طریق حالب به مثانه می‌رود) در افراد پس از عمل خارج کردن سنگ کلیه از راه پوست (نفرولیتوتومی از راه پوست [percutaneous nephrolithotomy; PNL]) تا چه حد مهم است.
پیشینه
سنگ‌های کلیه یک بیماری شایع در سراسر جهان هستند. PNL روشی است برای خارج کردن سنگ‌ها از کلیه از طریق ایجاد اتصال میان پوست و داخل کلیه‌ای که سنگ دارد. این اتصال به اورولوژیست اجازه می‌دهد تا یک اسکوپ کوچک و ابزارهای دیگر را داخل کلیه قرار دهد. جراح می‌تواند از این ابزارها برای شکستن و خارج کردن سنگ‌ها استفاده کند. بر اساس اندازه این اتصال، به این پروسیجر PNL ساده یا مینی-PNL گفته می‌شود. پس از انجام پروسیجر، اورولوژیست‌ها اغلب یک لوله نفروستومی را باقی می‌گذارند تا اطمینان حاصل کنند کانال بین کلیه و پوست باز است، این کار ممکن است به توقف خونریزی درون کانال کمک کند؛ این روش به عنوان PNL استاندارد شناخته می‌شود. با این حال، جراح ممکن است یک لوله حالب (استنت) را از کلیه به مثانه فشار دهد تا از درناژ ادرار از کلیه به مثانه، بدون لوله نفروستومی (PNL بدون لوله) اطمینان حاصل کند. جایگزین سوم این است که بیمار لوله نفروستومی یا استنت نداشته باشد (به اصطلاح PNL کاملا بدون لوله (tubeless PNL)). با این حال، مشخص نیست کدام یک از این روش‌ها بهترین است.
ویژگی‌های مطالعه
اطلاعات این مرور تا سپتامبر 2022 به‌روز است. فقط مطالعاتی را وارد کردیم که شانس تعیین می‌کرد افراد حاضر در مطالعه چه درمانی را دریافت کنند. داده‌های شرکت‌کننده را در مورد عوارض جانبی شدید، درد در روز اول، طول مدت بستری در بیمارستان و ضرورت دریافت ترانسفیوژن‌های خون ارزیابی کردیم. هم‌چنین بررسی کردیم که افراد در گروه‌های مختلف درمانی تب یا علائم عفونت پس از جراحی داشتند یا باید پس از ترخیص مجددا در بیمارستان بستری شوند یا خیر.
نتایج کلیدی
PNL بدون لوله در برابر PNL استاندارد: این موضوع که چگونه عوارض جانبی شدید میان این دو رویکرد مقایسه می‌شوند، بسیار نامطمئن است. درد در روز نخست پس از جراحی و زمان سپری شده در اتاق جراحی احتمالا میان گروه‌های درمانی متفاوت نیست. PNL بدون لوله ممکن است طول مدت بستری را در بیمارستان کاهش دهد. در رابطه با اینکه ترانسفیوژن‌های خون، سپسیس/تب، یا بستری مجدد میان این دو رویکرد چگونه مقایسه می‌شوند، بسیار نامطمئن هستیم.
PNL کاملا بدون لوله در برابر PNL استاندارد: PNL کاملا بدون لوله ممکن است عوارض جانبی شدید را در مقایسه با PNL استاندارد کاهش دهد. هم‌چنین ممکن است درد را در روز نخست پس از جراحی کاهش دهد، اما احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان گروه‌ها در زمان سپری شده در اتاق جراحی وجود دارد. PNL کاملا بدون لوله احتمالا طول دوره بستری در بیمارستان را کاهش می‌دهد. در مورد اینکه ترانسفیوژن‌های خون و بستری مجدد چگونه مقایسه می‌شوند، بسیار نامطمئن هستیم. PNL کاملا بدون لوله ممکن است باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در سپسیس/تب شود.
مینی-PNL بدون لوله در برابر مینی-PNL استاندارد: هیچ مطالعه‌ای را برای این مقایسه پیدا نکردیم .
مینی-PNL کاملا بدون لوله در برابر مینی-PNL استاندارد: هیچ مطالعه‌ای را برای این مقایسه پیدا نکردیم.
قطعیت شواهد
سطح قطعیت شواهد بر اساس پیامد از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود، عمدتا به دلیل محدودیت‌های مطالعه و عدم دقت به دلیل مطالعات کوچک با تعداد اندک رویدادها. این بدان معناست که به ترتیب به این نتایج اعتماد متوسط تا بسیار پائین داریم.
هنگام مقایسه PNL بدون لوله با PNL استاندارد با توجه به پیامدهای اولیه از پیش تعریف شده این مرور، ممکن است تفاوت کمی از نظر درد اولیه پس از جراحی وجود داشته باشد، در حالی که از تاثیر آن بر SAEها بسیار نامطمئن هستیم. افرادی که با PNL بدون لوله درمان می‌شوند ممکن است از مزیت طول مدت کمتر بستری در بیمارستان در مقایسه با PNL استاندارد بهره‌مند شوند. هنگام مقایسه PNL کاملا بدون لوله با استاندارد، درد اولیه پس از جراحی و عوارض جانبی شدید ممکن است با PNL کاملا بدون لوله کمتر باشد. سطح قطعیت شواهد بر اساس پیامد برای مقایسه PNL بدون لوله با استاندارد، عمدتا بسیار پائین (محدوده: متوسط تا بسیار پائین) و برای مقایسه PNL کاملا بدون لوله با استاندارد، پائین (محدوده: متوسط تا بسیار پائین) بود. شایع‌ترین دلایل کاهش قطعیت شواهد، محدودیت‌های مطالعه، ناهمگونی و عدم دقت بودند. شواهدی را از کارآزمایی تصادفی‌سازی شده برای مقایسه‌های دیگر پیدا نکردیم. به‌طور کلی، انجام مطالعات بیشتر و با کیفیت بالاتر برای عملکرد بالینی آگاهانه مورد نیاز است.
نفرولیتوتومی از راه پوست (percutaneous nephrolithotomy; PNL)، استاندارد مراقبت برای خارج کردن سنگ‌های بزرگ کلیه (> 2 سانتی‌متر) است. پس از تکمیل پروسیجر، راهبردهای خروجی متفاوتی برای مدیریت باز شدن مجرای پوستی وجود دارد، از جمله جاگذاری لوله نفروستومی خارجی، جاگذاری استنت‌های داخلی حالب، یا عدم استفاده از لوله‌های خارجی یا داخلی. تصمیم برای جاگذاری یا عدم جاگذاری لوله بین متخصصان بالینی متفاوت بوده و ممکن است بر پیامدهای بیمار تاثیر بگذارد.
ارزیابی تاثیرات PNL بدون لوله (با استنت‌گذاری حالب)، PNL کاملا بدون لوله (بدون استنت‌گذاری حالب یا نفروستومی) و PNL استاندارد (فقط نفروستومی) در درمان سنگ‌های کلیه در بزرگسالان.
به جست‌وجوی سیستماتیک متون علمی در چندین بانک اطلاعاتی بیومدیکال (CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Web of Science)، هم‌چنین در دو پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی پرداختیم. فهرست منابع مقالات مرتبط و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را نیز به صورت دستی جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم. آخرین جست‌وجوی به‌روز شده در سپتامبر 2022 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل بیماران بزرگسالی وارد کردیم که PNL بدون لوله، کاملا بدون لوله یا استاندارد را برای درمان سنگ‌های کلیه دریافت کردند. PNL بدون لوله را به صورت بدون لوله نفروستومی، اما با استنت‌گذاری حالب تعریف کردیم، در حالی که PNL کاملا بدون لوله به معنای عدم استفاده از لوله نفروستومی یا استنت‌گذاری حالب بود. هر دو مداخله با PNL استاندارد با جاگذاری (فقط) لوله نفروستومی مقایسه شدند. لوله‌های دسترسی را با هر اندازه‌ای در نظر گرفتیم. فقط PNL یک طرفه را با دسترسی single-tract در نظر گرفتیم. هیچ استثنایی در مورد ترکیب، اندازه یا مکان سنگ وجود نداشت.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم متون علمی را غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) رتبه‌بندی کردند. پیامدهای اولیه شامل عوارض جانبی شدید و درد پس از جراحی، و پیامدهای ثانویه شامل طول مدت جراحی، طول دوره بستری در بیمارستان، و نرخ رسیدن به وضعیت بدون سنگ بود. از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) برای متاآنالیز استفاده کردیم.
تعداد 10 مطالعه را در این مرور وارد کردیم. سن شرکت‌کنندگان بین مطالعات متفاوت بوده و از 20 تا 60 سال متغیر بود. اطلاعات دقیق در مورد ویژگی‌های سنگ به ندرت ارائه شدند.
PNL بدون لوله در برابر PNL استاندارد
در رابطه با اینکه تفاوتی در عوارض جانبی شدید (severe adverse events; SAEs) میان PNL بدون لوله و PNL استاندارد وجود دارد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (خطر نسبی (RR): 1.53؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 16.46؛ I 2 = 42%؛ 2 مطالعه، 46 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). PNL بدون لوله ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر درد در روز اول پس از جراحی داشته باشد (تفاوت میانگین (MD): 0.56 کمتر؛ 95% CI؛ 1.34 کمتر تا 0.21 بالاتر؛ I 2 = 84%؛ 4 مطالعه، 186 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)، و احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در زمان سپری شده در اتاق جراحی می‌شود (MD؛ 0.40 طولانی‌تر (بر حسب دقیقه)؛ 95% CI؛ 4.82 کوتاه‌تر تا 5.62 طولانی‌تر؛ I 2 = 0%؛ 3 مطالعه، 81 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). PNL بدون لوله ممکن است طول مدت بستری را در بیمارستان کاهش دهد (MD؛ 0.90 کوتاه‌تر؛ 95% CI؛ 1.45 کوتاه‌تر تا 0.35 کوتاه‌تر؛ I 2 = 84%؛ 6 مطالعه، 238 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). در مورد تاثیر PNL بدون لوله بر ترانسفیوژن‌های خون (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.16 تا 2.52؛ I 2 = 0%؛ 4 مطالعه، 161 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، سپسیس یا تب (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.05 تا 4.75؛ I 2 = غیر قابل اجرا؛ 2 مطالعه، 82 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا پذیرش مجدد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.07 تا 14.21؛ I 2 = غیر قابل اجرا، 1 مطالعه، 24 شرکت‌کننده ؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن هستیم.
PNL کاملا بدون لوله در برابر استاندارد
PNL کاملا بدون لوله ممکن است منجر به نرخ کمتر SAE (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.19 تا 1.25؛ I 2 = 0%؛ 2 مطالعه، 174 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و درد در روز اول پس از جراحی (MD؛ 3.60 کمتر؛ 95% CI؛ 4.24 کمتر تا 2.96 کمتر؛ I 2 = غیر قابل اجرا؛ 1 مطالعه، 50 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) شود. PNL کاملا بدون لوله ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در زمان سپری شده در اتاق جراحی (MD؛ 6.23 کوتاه‌تر (بر حسب دقیقه)؛ 95% CI؛ 14.29 کوتاه‌تر تا 1.84 طولانی‌تر؛ I 2 = 72%؛ 2 مطالعه، 174 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط) و سپسیس یا تب (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.97؛ I 2 = غیر قابل اجرا؛ 1 مطالعه، 90 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) شود. PNL کاملا بدون لوله احتمالا طول مدت بستری در بیمارستان را کوتاه می‌کند (MD؛ 1.55 کوتاه‌تر؛ 95% CI؛ 1.82 کوتاه‌تر تا 1.29 کوتاه‌تر؛ I 2 = 0%؛ 4 مطالعه، 274 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). در مورد تاثیر PNL کاملا بدون لوله بر ترانسفیوژن‌های خون (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.48؛ I 2 = 0%؛ 4 مطالعه، 274 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا بستری مجدد (RR غیر قابل تخمین، 95% CI قابل تخمین نیست؛ I 2 = غیر قابل اجرا؛ 1 مطالعه، 50 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن هستیم.
هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که مینی-PNL بدون لوله را در برابر مینی-PNL استاندارد یا مینی-PNL کاملا بدون لوله را در برابر مینی-PNL استاندارد مقایسه کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.