سوال مطالعه مروری
تاثیر مکمل‌های غذایی مبتنی بر لیپید (lipid-based nutrient supplements; LNS) به‌علاوه محصولات غذایی مکمل بر پیامدهای سلامت، تغذیه و رشد در نوزادان و کودکان خردسال چیست؟
پیشینه
LNS محصولات غذایی حاوی انرژی، مواد معدنی و ویتامین‌هایی هستند که می‌توانند رشد کودکان را بهبود ببخشند. LNS ویتامین‌ها، مواد معدنی و انرژی را به صورت پروتئین و اسیدهای چرب ضروری تامین می‌کند. ما به دنبال ارزیابی تاثیر LNS ارائه‌شده به‌طور مشترک با تغذیه مکمل، در مقایسه با عدم مداخله، پودرهای ریزمغذی (micronutrient powders; MNP؛ مخلوطی از ویتامین‌ها و مواد معدنی که روی مواد غذایی پاشیده می‌شوند) و سایر محصولات غذایی غنی‌شده مخلوط (fortified blended food; FBF) در کودکان سالم بودیم.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور 17 مطالعه (از 54 گزارش) را با 23,200 کودک وارد کرد. چهار مورد از این مطالعات واردشده در مالاوی، سه مورد در بنگلادش، دو مورد در غنا و یک مورد در بورکینا فاسو، هائیتی، هندوراس، چاد، کنگو، کنیا، نیجر، پرو، گواتمالا و اندونزی انجام شدند. چهار مطالعه واردشده زنان باردار را به کار گرفتند و LNS را به‌علاوه تغذیه مکمل در دوران بارداری و پس از زایمان ارائه کردند، و پس از آن مکمل نوزادان از سن شش ماهگی شروع شد. مطالعات دیگر LNS را به‌علاوه تغذیه مکمل پس از شش ماهگی به کودکان ارائه کردند. هیچ یک از مطالعات واردشده در شرایط اضطراری انجام نشدند.
نتایج اصلی
یافته‌های این مرور نشان می‌دهد که LNS به همراه تغذیه مکمل احتمالا یک مداخله موثر برای بهبود پیامدهای رشد و کاهش تعداد کودکانی است که دارای قد کوتاه‌تر از سن خود (کوتاه‌قدی)، یا دارای وزن پائین‌تری نسبت به سن خود (کم‌وزنی متوسط)، یا وزن پائین نسبت به قد خود (لاغری متوسط) بوده و دچار کم‌خونی هستند. علاوه بر این، LNS به همراه تغذیه مکمل احتمالا قد و وزن را نسبت به سن و هم‌چنین دور بازو را در قسمت میانی به بالا، بدون عوارض جانبی در میان کودکان شش تا 23 ماهه بهبود می‌بخشد. به نظر می‌رسد اگر این مداخله برای مدت زمان طولانی‌تر از 12 ماه ارائه شود، موثرتر است.
شواهد هم‌چنین حاکی از آن است که LNS به‌علاوه مکمل، احتمالا در مقایسه با سایر FBF، کوتاه‌قدی متوسط، لاغری متوسط و کم‌وزنی متوسط را کاهش می‌دهد.
علاوه‌براین، LNS به همراه تغذیه مکمل، احتمالا در کاهش کم‌وزنی متوسط و بهبود قد و وزن موثرتر ازMNP است.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، ما اکثر مطالعات را از لحاظ کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل، به دلیل ماهیت مداخله، در معرض خطر بالای سوگیری (bias) ارزیابی کردیم. کیفیت شواهد مربوط به اکثر پیامدها را پائین یا متوسط رتبه‌بندی کردیم.
به‌روز بودن شواهد
شواهد تا اکتبر 2018 به‌روز است.
یافته‌های این مرور حاکی از آن است که LNS به‌علاوه تغذیه مکمل در مقایسه با عدم مداخله، در بهبود پیامدهای رشد و کم‌خونی بدون عوارض جانبی میان کودکان 6 تا 23 ماهه در کشورهای با درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMIC) در آسیا و آفریقا، موثر است و اگر برای مدت زمان طولانی‌تری (بیش از 12 ماه) ارائه شود، موثرتر خواهد بود. شواهد محدودی هم‌چنین حاکی از آن است که LNS به‌علاوه تغذیه مکمل در بهبود پیامدهای رشد موثرتر از FBF و MNP است.
یکی از مداخلات تغذیه‌ای که برای پیشگیری از سوء‌تغذیه در کودکان توصیه می‌شود، مکمل‌های تغذیه‌ای با پایه لیپیدی (lipid‐based nutrient supplements; LNS) است. LNS طیف وسیعی را از ویتامین‌ها و مواد معدنی تامین می‌کند، اما برخلاف اکثر مکمل‌های ریزمغذی دیگر، LNS تامین‌کننده انرژی، پروتئین و اسیدهای چرب ضروری نیز هست. دستورالعمل‌ها و فرمولاسیون‌های جایگزین برای LNS شامل محصولات غذایی غنی‌شده مخلوط (fortified blended foods; FBF) هستند، یعنی محصولات غذایی که با ویتامین‌ها و مواد معدنی و پودرهای ریزمغذی (micronutrient powders; MNP) که ترکیبی از ویتامین‌ها و مواد معدنی هستند، غنی‌سازی شده باشند.
ارزیابی اثرات و ایمنی LNS پیشگیرانه به همراه محصولات غذایی مکمل بر پیامدهای سلامت، تغذیه و رشد نوزادان و کودکان غیربستری شش تا 23 ماهه و ارزیابی این‌که آیا آن‌ها موثرتر از سایر غذاها (از جمله FBF یا MNP) هستند یا خیر.
این مرور، اثرات LNS را به عنوان محصولات غذایی مکمل یا محصولات غذایی درمانی در مدیریت سوء‌تغذیه حاد متوسط و شدید ارزیابی نکرد.
در اکتبر 2018، برای یافتن مطالعات مرتبط به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ 21 پایگاه اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی پرداختیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات واردشده و مرورهای مرتبط را کنترل کرده و با نویسندگان مطالعات و سایر کارشناسان این زمینه برای یافتن هرگونه مطالعه در حال انجام و منتشرنشده تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی که تاثیر LNS را علاوه‌بر محصولات غذایی مکمل، ارائه شده در همان محل مصرف (point‐of‐use) (برای هر دوز، فراوانی، مدت زمان)، در نوزادان و کودکان غیر-بستری شش تا 23 ماهه در شرایط تثبیت یا اضطراری ارزیابی کرده و با عدم مداخله، سایر محصولات غذایی مکمل (مثلا FBF)، مشاوره تغذیه یا مکمل‌های ریزمغذی چندگانه یا پودرهای موردنظر برای نقطه مصرف غنی‌سازی محصولات غذایی مکمل مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را از نظر مرتبط بودن غربالگری کرده، و از آن دسته از مطالعاتی که در مرور وارد شدند، داده‌ها را استخراج، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE (درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی) ارزیابی کردند. ما تجزیه‌وتحلیل آماری را با استفاده از نرم‌افزار Review Manager انجام دادیم. ما از متاآنالیز اثرات تصادفی برای ترکیب داده‌ها استفاده کردیم زیرا تفاوت معنی‌داری بین مداخلات وجود داشت. یافته‌های اصلی این مرور را در جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» ارائه کردیم.
جست‌وجوی ما در مجموع 8124 رکورد را شناسایی کرد، که از این تعداد 17 مطالعه (54 مقاله) را با 23,200 کودک در این مرور وارد کردیم. مطالعات وارد شده، یک یا چند پیامد اولیه از پیش تعیین‌شده را گزارش کردند، و پنج مطالعه شامل گروه‌های مقایسه‌های چندگانه بودند.
به‌طور کلی، اکثر کارآزمایی‌ها از نظر تولید توالی تصادفی، پنهان‌سازی تخصیص، کورسازی ارزیابی پیامد، داده‌های ناقص پیامد، گزارش‌دهی انتخابی و سایر منابع سوگیری، در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند، اما از لحاظ کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل به دلیل ماهیت مداخله در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. ما با استفاده از رویکرد GRADE، کیفیت شواهد مربوط به اکثر پیامدها را پائین یا متوسط قضاوت کردیم.
LNS + تغذیه مکمل در مقایسه با عدم مداخله: 13 مطالعه LNS را به همراه تغذیه مکمل با عدم مداخله مقایسه کردند. LNS به‌علاوه تغذیه مکمل، شیوع کوتاه‌قدی متوسط را تا 7% (خطر نسبی (RR): 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 0.98؛ 9 مطالعه؛ 13,372 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، کوتاه‌قدی شدید را تا 15% (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.74 تا 0.98؛ 5 مطالعه؛ 6151 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، لاغری متوسط را تا 18% (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.74 تا 0.91؛ 8 مطالعه؛ 13,172 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، کم‌وزنی متوسط را تا 15% (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.80 تا 0.91؛ 8 مطالعه؛ 13,073 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و کم‌خونی را تا 21% (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.69 تا 0.90؛ 5 مطالعه؛ 2332 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) کاهش داد. هیچ تاثیری از LNS به‌علاوه تغذیه مکمل در لاغری شدید (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.66 تا 2.46؛ سه مطالعه؛ 2329 شرکت‌کننده) و کم‌وزنی شدید (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.13؛ دو مطالعه؛ 1729 شرکت‌کننده) وجود نداشت. عوارض جانبی بین گروه‌ها متفاوت نبود (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.01؛ سه مطالعه؛ 3382 شرکت‌کننده).
LNS + تغذیه مکمل در مقایسه با FBF: پنج مطالعه LNS را به همراه تغذیه مکمل با یک FBF دیگر، شامل مخلوط سویا ذرت و UNIMIX مقایسه کردند. ما 4 مورد از 5 مطالعه را در متاآنالیزها ترکیب کردیم و دریافتیم که، هنگام مقایسه با یک FBF دیگر، LNS به‌علاوه تغذیه مکمل، شیوع کوتاه‌قدی متوسط (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.82 تا 0.97؛ 3 مطالعه؛ 2828 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، لاغری متوسط (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.65 تا 0.97؛ 2 مطالعه؛ 2290 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و کم‌وزنی متوسط (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.73 تا 0.91؛ 2 مطالعه؛ 2280 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) را به‌طور معنی‌داری کاهش داد. ما هیچ تفاوتی را بین LNS به‌علاوه تغذیه مکمل وFBF در کوتاه‌قدی شدید (RR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.12 تا 1.42؛ 2 مطالعه؛ 729 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و لاغری شدید (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.19 تا 2.81؛ 2 مطالعه؛ 735 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و کم‌وزنی شدید (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.67 تا 2.25؛ 1 مطالعه؛ 173 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) نیافتیم.
LNS + تغذیه مکمل در مقایسه با MNP: چهار مطالعه LNS را به همراه تغذیه مکمل با MNP مقایسه کردند. ما داده‌های به‌دست آمده را از 3 مورد از 4 مطالعه در متاآنالیز ترکیب کردیم و دریافتیم که، هنگام مقایسه با MNP، تغذیه LNS به‌علاوه تغذیه مکمل، شیوع کم‌وزنی متوسط (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.78 تا 0.99؛ 2 مطالعه، 2004 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و کم‌خونی (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.68؛ 2 مطالعه؛ 557 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) را به‌طور معنی‌داری کاهش داد. هیچ تفاوتی بین LNS به‌علاوه تغذیه مکمل و MNP از نظر کوتاه‌قدی متوسط (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.02؛ 3 مطالعه؛ 2365 شرکت‌کننده)، و لاغری متوسط (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.23؛ 2 مطالعه؛ 2004 شرکت‌کننده) وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.