COPD چیست و چرا یک پزشک داروی استنشاقی را تجویز می‌کند؟
بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) معمولا ناشی از سیگار کشیدن یا سایر عوامل تحریک کننده راه‌های هوایی ایجاد می‌شود. COPD به ریه‌ها آسیب می‌رساند و منجر به تنگ شدن راه‌های هوایی و دشواری تنفس می‌شود.
دو نوع اسپری استنشاقی برای COPD وجود دارد: نجات و نگهدارنده درمان. یک اسپری استنشاقی نجات‌بخش کوتاه و سریع‌الاثر است، و برای کاهش سریع نشانه‌ها مورد استفاده قرار می‌گیرد، در حالی که یک اسپری استنشاقی نگهدارنده طولانی-اثر است و به صورت روزانه برای تسکین نشانه‌های روزانه و کاهش تشدید بیماری مورد استفاده قرار می‌گیرد. اسپری‌های استنشاقی طولانی-اثر معمولا برای COPD پیشرفته‌تر اختصاص داده شدند.
آیا مهم است که کدام یک از اسپری‌های استنشاقی طولانی-اثر در افراد مبتلا به COPD پیشرفته استفاده می‌شوند؟
اسپری‌های استنشاقی نگهدارنده که معمولا استفاده می‌شوند در چهار گروه مختلف تقسیم می‌شوند: آگونیست بتا 2 طولانی اثر (long-acting beta2-agonists; LABAs)؛ آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی-اثر (long-acting muscarinic antagonists; LAMAs)؛ ترکیبات LABA/کورتیکواستروئید استنشاقی (inhaled corticosteroid; ICS)؛ و ترکیب LABA/LAMA. اسپری‌های استنشاقی ترکیبی معمولا به افرادی اختصاص داده شدند که فقط یک اسپری استنشاقی نگهدارنده مانند LAMA یا LABA دارند. مقایسه کننده‌های سر به سر زیادی وجود ندارد تا مشخص شود کدام گروه درمان یا اسپری استنشاقی فردی در مقایسه با سایر داروها بهتر است. پیشگیری از تشدید شدید و پذیرش در بیمارستان به ویژه برای افراد مبتلا به COPD، ارائه دهندگان خدمات مراقبت سلامت، سیاست‌گذاران و جامعه، بسیار مهم است.
ما چطور به این سوال پاسخ دادیم؟
داده‌های به دست آمده از 99 مطالعه، از جمله 101,311 شرکت‌کننده مبتلا به COPD پیشرفته گردآوری و تجزیه‌وتحلیل کردیم، با استفاده از یک روش خاص به نام متاآنالیز شبکه‌ای، که ما را قادر به مقایسه همزمان چهار گروه اسپری استنشاقی و 28 اسپری استنشاقی فردی ساخت (4 LABAها، 5 LAMAها، 9 ترکیب LABA/ICS و 10 ترکیب LABA/LAMA).
ما چه چیزی را پیدا کردیم؟
ترکیب LABA/LAMA و پس از آن LAMA، در پیشگیری از تشدید بیماری بهترین درمان بود، گرچه عدم قطعیت درباره نتایج وجود داشت. در کل، ترکیب اسپری‌های استنشاقی (LABA/LAMA و LABA/ICS)، برای کنترل نشانه‌ها موثرتر از درمان‌های تک‌عاملی (LAMA و LABA) بودند. ترکیب LABA/LAMA بهتر از ترکیب LABA/ICS بود، به ویژه در افرادی که دارای اپیزود قبلی تشدید بیماری بودند. ترکیب LABA/ICS در مقایسه با سایر ترکیبات دارای میزان بروز بالای پنومونی (pneumonia) شدید بودند. ما تفاوتی را از نظر مزایا و آسیب‌ها، از جمله عوارض جانبی، میان اسپری‌های استنشاقی فردی در گروه‌های درمانی مشابه نیافتیم.
نتیجه‌گیری
ترکیب LABA/LAMA به احتمال زیاد بهترین درمان در پیشگیری از تشدید بیماری COPD بود. به نظر می‌رسد که اسپری‌های استنشاقی حاوی LAMA دارای مزایای بیشتری نسبت به داروهای بدون LAMA برای پیشگیری از تشدید بیماری هستند. ترکیبات اسپری‌های استنشاقی (LABA/LAMA و LABA/ICS)، به نظر می‌رسد که برای کنترل نشانه‌ها بیش از درمان‌های تک‌عاملی (LAMA و LABA) موثر هستند. استروئیدهای استنشاقی خطر بالای پنومونی را به همراه دارند.
ترکیب LABA/LAMA بالاترین رتبه گروه درمان را برای کاهش تشدید COPD داشت گرچه عدم قطعیت اندکی درباره نتایج وجود دارد. بر اساس آمار رتبه‌بندی، LAMA حاوی اسپری‌های استنشاقی ممکن است مزیت بیشتری نسبت به اسپری استنشاقی بدون LAMA برای پیشگیری از تشدید COPD داشته باشند. درمان‌های ترکیبی به نظر می‌رسد برای بهبود نشانه‌ها و نمرات کیفیت زندگی موثرتر از مونوتراپی‌ها باشند. اسپری‌های استنشاقی حاوی ICS با افزایش خطر ابتلا به پنومونی همراه هستند.
جامع‌ترین مرور ما شامل مقایسه‌های درون کلاسی/گروهی، درمان‌های ترکیبی آزاد، 99 مطالعه و 20 پیامد برای هر یک از جمعیت‌های پرخطر و کم‌خطر بود که به خلاصه‌سازی متون فعلی پرداخت و توانست برای به روز کردن دستورالعمل‌های موجود COPD کمک کند.
در افراد مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) متوسط تا شدید از برونکودیلاتورهای طولانی-اثر مانند آگونیست-بتای طولانی-اثر (long-acting β-agonist; LABA)، آنتاگونیست موسکارینی طولانی-اثر (long-acting muscarinic antagonist; LAMA) و ترکیبات LABA/کورتیکواستروئید استنشاقی (inhaled corticosteroid; ICS) برای کنترل نشانه‌هایی مانند تنگی نفس و سرفه و پیشگیری از دوره‌های تشدید بیماری استفاده شده‌اند. تعدادی از ترکیبات LABA/LAMA در حال حاضر برای استفاده بالینی در COPD در دسترس هستند. با این وجود، مشخص نیست که کدام گروه از این اسپری‌های استنشاقی ذکر شده در بالا بیشتر موثر هستند یا این‌که فرمول خاصی بهتر از فرمول‌های دیگر درون همان گروه یا طبقه عمل می‌کنند یا خیر.
مقایسه اثربخشی و ایمنی فرمولاسیون‌های موجود به دست آمده از چهار گروه مختلف استنشاقی (یعنی ترکیبی از LABA/LAMA، ترکیب LABA/ICS؛ LAMA و LABA) در افراد مبتلا به COPD متوسط تا شدید. این مرور، سایر مرورهای سیستماتیک قبلی را در مورد اسپری‌های استنشاقی ترکیبی دوگانه و برونکودیلاتورهای طولانی-اثر برای پاسخ‌دهی به سوالات توصیف شده در بالا با استفاده از قدرت متاآنالیز شبکه‌ای (network meta‐analysis; NMA) به روز خواهد کرد.
مطالعاتی را از پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین شناسایی کردیم، که شامل چندین بانک اطلاعاتی هستند. هم‌چنین جست‌وجوی وب‌سایت‌های ClinicalTrials.gov و تولید کنندگان را انجام دادیم. آخرین جست‌وجوها در 6 اپریل 2018 انجام شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که افراد 35 ساله را با تشخیص COPD به کار گرفتند و خط پایه حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (forced expiratory volume in one second; FEV1) کمتر از 80% پیش‌بینی شده باشد. مطالعاتی را وارد کردیم که حداقل 12 هفته طول کشیدند و حداقل شامل دو گروه مقایسه فعال از یکی از چهار گروه استنشاقی بودند.
ما NMAها را با استفاده از روش بیزی زنجیره مارکف مونت کارلو (Bayesian Markov chain Monte Carlo method) انجام دادیم. مطالعه‌ای را که شرکت‌کنندگان به کار گرفته شده در آن طی 12 ماه پیش از ورود به مطالعه حداقل یک تشدید COPD داشتند در معرض خطر بالا در نظر گرفتیم و در غیر این صورت در معرض خطر پائین قرار داشتند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از تشدید COPD (متوسط تا شدید و شدید) و پیامدهای ثانویه عبارت بودند از نشانه‌ها و نمرات کیفیت زندگی، پیامدهای ایمنی، و عملکرد ریه. فقط داده‌های مربوط به گروه‌های مقایسه فعال را گردآوری کردیم و دارونما (placebo) در نظر گرفته نشد. زمانی که مدل ثابت کلاس مناسب بود ما تاثیر یک مدل کلاس ثابت را فرض کردیم. در غیر این صورت از مدل کلاس تصادفی برای ارزیابی تفاوت‌های داخل کلاس استفاده کردیم. NMAها را با استفاده از متاآنالیز جفتی تکمیل کردیم.
در مجموع 101,311 شرکت‌کننده را از 99 مطالعه (26 مطالعه با 32,265 شرکت‌کننده در جمعیت پرخطر و 73 مطالعه با 69,046 شرکت‌کننده در جمعیت کم‌خطر) در مرور سیستماتیک خود وارد کردیم. میانه طول مدت مطالعات 52 هفته در جمعیت پرخطر و 26 هفته در جمعیت کم‌خطر بود (بین 12 تا 156 در هر دو نوع جمعیت). کیفیت مطالعات وارد شده را به طور کلی خوب در نظر گرفتیم.
NMAها پیشنهاد کردند که ترکیب LABA/LAMA بالاترین رتبه گروه درمانی را در کاهش تشدید COPD و پس از آن دومین رتبه را LAMA در هر دو جمعیت دارد.
شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد ترکیب LABA/LAMA در مقایسه با ترکیب LABA/ICS؛ LAMA و LABA در جمعیت پرخطر منجر به کاهش متوسط تا شدید تشدیدها می‌شود (نسبت‌های خطر (HRs) شبکه‌ای: به ترتیب 0.86؛ (95% CrI؛ 0.76 تا 0.99)؛ 0.87؛ (95% CrI؛ 0.78 تا 0.99) و 0.70؛ (95% CrI؛ 0.61 تا 0.8))؛ و LAMA در مقایسه با LABA، تشدیدهای متوسط تا شدید را در جمعیت پرخطر و کم‌خطر کاهش می‌دهد (HR شبکه‌ای: به ترتیب 0.80؛ (95% CrI؛ 0.71 تا 0.88) و 0.87؛ (95% CrI؛ 0.78 تا 0.97)). شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد ترکیب LABA/LAMA در مقایسه با ترکیب LABA/ICS و LABA در جمعیت پرخطر باعث کاهش تشدیدهای شدید می‌شود (HR شبکه‌ای: به ترتیب 0.78؛ (95% CrI؛ 0.64 تا 0.93) و 0.64؛ (95% CrI؛ 0.51 تا 0.81)).
یک روند کلی در جهت بهبود بیشتر نشانه‌ها و نمرات کیفیت زندگی با درمان‌های ترکیبی در مقایسه با مونوتراپی‌ها وجود داشت و درمان‌های ترکیبی به طور کلی بالاتر از مونوتراپی‌ها بودند.
ترکیب LABA/ICS پائین‌ترین رتبه را بین حوادث جانبی جدی پنومونی (SAEs) بین هر دو جمعیت داشت. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد ترکیب LABA/ICS شانس ابتلا به پنومونی را در مقایسه با ترکیب LAMA/LABA؛ LAMA و LABA افزایش می‌دهد (ORs شبکه‌ای: به ترتیب 1.69؛ (95% CrI؛ 1.20 تا 2.44)، 1.78؛ (95% CrI؛ 1.33 تا 2.39) و 1.50؛ (95% CrI؛ 1.17 تا 1.92) در جمعیت پرخطر و OR شبکه‌ای یا جفتی: 2.33؛ (95% CrI؛ 1.03 تا 5.26)، 2.02؛ (95% CrI؛ 1.16 تا 3.72) و 1.93؛ (95% CrI؛ 1.29 تا 3.22) در جمعیت کم‌خطر). هم‌پوشانی قابل توجهی در آما‌ره‌های رتبه‌بندی در سایر پیامدهای ایمنی از جمله مرگ‌ومیر، کلی، COPD؛ SAEهای قلبی و خروج از مطالعه به دلیل حوادث جانبی وجود داشت.
هیچ یک از تفاوت‌های موجود در عملکرد ریه حداقل معیار تفاوت بالینی مهم را نداشت، به جز برای ترکیب LABA/LAMA در برابر LABA در جمعیت پرخطر (تفاوت میانگین (MD) شبکه‌ای 0.13 L؛ (95% CrI؛ 0.10 تا 0.15). نتایج متاآنالیز جفتی به طور کلی با نتایج از NMAها موافق بودند. شواهدی وجود ندارد که تفاوت‌های بین کلاسی/گروهی به جز عملکرد ریه را در 12 ماه در جمعیت پرخطر نشان دهد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.