سوال مطالعه مروری
رژیم غذایی، فعالیت فیزیکی و مداخلات رفتاری در کاهش وزن کودکان دارای اضافه-وزن یا چاق بین 6 تا 11 سال چقدر موثر هستند؟
پیشینه
در سراسر جهان تعداد کودکان مبتلا به اضافه-وزن و چاق در حال افزایش است. این کودکان به احتمال بیشتری از مشکلات سلامت رنج می‌برند، چه در کودکی و چه در دوره بعد از آن. اطلاعات بیشتر در مورد آنچه که بهترین درمان برای این مشکل است، مورد نیاز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما 70 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (کارآزمایی‌های بالینی که افراد به صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه قرار می‌گیرند) را یافتیم که درمان‌های رژیم غذایی، فعالیت فیزیکی و رفتار (زمانی که عادات تغییر کرده یا بهبود یافته است)، را در گروه‌های کنترل شده برای 8461 کودک دارای اضافه-وزن یا چاق 6 تا 11 ساله تجویز کرده بودند. تاثیرات 64 مداخله چند-جزئی (ترکیب‌های متفاوت از رژیم غذایی و فعالیت فیزیکی و تغییرات رفتاری)، چهار مداخله فعالیت‌های فیزیکی و دو مداخله رژیم غذایی را با عدم مداخله، مراقبت معمول یا درمان‌های دیگر، در صورتی که در بازوی مداخله هم به کار گرفته شده بودند، گزارش کردیم. کودکان در مطالعات وارد شده بین شش ماه تا سه سال پیگیری شدند.
نتایج کلیدی
میانگین سنی کودکان 10 سال بود. بیشتر مطالعات، نمره z شاخص توده بدنی (BMI) را گزارش کرده بودند: BMI اندازه‌گیری چربی بدن است و با تقسیم وزن (به کیلوگرم) بر مجذور قد به متر (کیلوگرم/متر مربع) محاسبه می‌شود. در کودکان، BMI اغلب به روشی اندازه‌گیری می‌شود که جنسیت و سن، وزن و تغییرات قد را با توجه به رشد کودک نشان دهد (نمره z در BMI).
نتایج 37 کارآزمایی را با 4019 کودک که نمره z در BMI را گزارش کرده بودند، خلاصه کردیم، که به طور میانگین در گروه مداخله 0.06 واحد کمتر از گروه کنترل بود. نتایج 24 کارآزمایی را در 2785 کودک که BMI را گزارش کرده بودند، خلاصه کردیم، که در آنها در گروه مداخله به طور میانگین 0.53 کیلوگرم/m2 کمتر از گروه کنترل بود. نتایج 17 کارآزمایی را در 1774 کودک که وزن آنها گزارش شده بود خلاصه کردیم که در گروه مداخله به طور میانگین 1.45 کیلوگرم کمتر از گروه کنترل بود.
تاثیرات دیگر مداخلات، مانند بهبود کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، کمتر مشخص بود. هیچ مطالعه‌ای مرگ‌ومیر به هر علتی، موربیدیتی یا تاثیرات اجتماعی‌اقتصادی را بررسی نکرده بود. حوادث جانبی جدی نادر بود: فقط دو مورد از 31 کارآزمایی داده‌هایی را از حوادث جانبی جدی گزارش کرده بودند (4/2105 شرکت‌کننده در گروه مداخلات تغییر رفتاری در مقایسه با 7/1991 در گروه‌های مقایسه کننده). شواهد تا جولای 2016 به‌روز است.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد پائین یا بسیار پائین بود، عمدتا به دلیل محدودیت اطمینان در مورد چگونگی انجام مطالعات، و اینکه نتایج بین مطالعات ناسازگار بود. هم‌چنین تعداد مطالعات برای برخی پیامدها پائین، و تعداد کودکان کمی در آنها گنجانده شده بود.
مداخلات تغییر رفتار چند-جزئی که رژیم غذایی، فعالیت فیزیکی و تغییرات رفتاری را ترکیب می‌کنند، ممکن است در دستیابی به کاهش‌های کوچک و کوتاه-مدت در BMI، نمره z در BMI و وزن در کودکان 6 تا 11 ساله سودمند باشد. شواهد پیشنهاد دهنده وقوع حوادث جانبی بسیار معدود است. کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین بود. ناهمگونی مشاهده شده در همه پیامدها توسط زیر-گروه کردن توضیح داده نشد. پژوهش بیشتر در مورد مداخلات تغییر رفتار در کشورهای با سطح درآمد پائین و در کودکانی از قومیت‌های مختلف؛ هم‌چنین در مورد تاثیر مداخلات تغییر رفتار بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و موربیدیتی‌های مرتبط با آن لازم است. کاهش پایدار در نمره BMI/نمره z در BMI و وزن نکته مورد توجه کلیدی است و نیاز به پیگیری‌های طولانی-مدت و پژوهش‌های بیشتر در مورد مناسب‌ترین شیوه‌های نگهداری پس از انجام مداخله به منظور اطمینان در مورد دوام بیشتر مزایا وجود دارد.
تعداد کودکان و نوجوانان دارای اضافه-وزن و چاق در سطح جهان رشد کرده، و این می‌تواند با پیامدهای مهم سلامت در کوتاه‌مدت و بلندمدت همراه باشد. این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که نخستین بار در سال 2003 منتشر، و قبلا در سال 2009 به‌روز شده است. با این حال، این نسخه به‌روز اکنون به شش مرور تقسیم شده که به درمان‌های مختلف چاقی کودکان در سنین مختلف می‌پردازند.
ارزیابی تاثیرات رژیم غذایی، فعالیت فیزیکی و مداخلات رفتاری (مداخلات تغییر رفتار) برای درمان اضافه-وزن یا چاقی در کودکان 6 تا 11 سال.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ LILACS و هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی ClinicalTrials.gov و پورتال جست‌وجوی ICTRP را جست‌وجو کردیم. منابع مطالعات و مرورهای سیستماتیک را بررسی کردیم. محدودیت‌های زبانی را اعمال نکردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، جولای 2016 برای همه بانک‌های اطلاعاتی بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در مورد رژیم غذایی، فعالیت فیزیکی و مداخلات رفتاری (مداخلات تغییر رفتار) برای درمان کودکان بین 6 تا 11 سال مبتلا به اضافه-وزن یا چاق با پیگیری حداقل شش ماهه را وارد کردیم. مداخلاتی را که به طور خاص به درمان اختلالات خوردن یا دیابت نوع 2 پرداخته بودند، یا شامل مشارکت‌کنندگانی با علت ثانویه یا سندرم یک چاقی بودند، حذف کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم منابع را ارزیابی، داده‌ها را استخراج، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و کیفیت شواهد را با استفاده از ابزار GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) تعیین کردند. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان این مطالعه تماس گرفتیم. بر اساس دستورالعمل‌های آماری کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات متاآنالیزها را انجام دادیم.
70 کارآزمایی را، با مجموع 8461 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده در گروه‌های مداخلات یا کنترل، در مرور گنجاندیم. تعداد شرکت‌کنندگان هر کارآزمایی از 16 تا 686 متغیر بود. پنجاه‌وپنج کارآزمایی، یک مداخله تغییر رفتار را با عدم درمان/مراقبت معمول مقایسه کرده و 15 مورد اثربخشی افزودن یک مولفه اضافی را به مداخلات تغییر رفتار ارزیابی کرده بودند. شصت‌وچهار کارآزمایی، RCTهای با طرح موازی و چهار کارآزمایی RCTهای با طرح خوشه‌ای بودند. شصت‌وچهار کارآزمایی چند-جزئی بودند، دو مورد فقط رژیم غذایی و چهار مورد فقط فعالیت فیزیکی را ارزیابی کرده بودند. ده کارآزمایی بیشتر از دو بازو داشتند. کیفیت کلی شواهد پائین یا بسیار پائین بود و 62 کارآزمایی برای حداقل یک معیار دارای خطر سوگیری (bias) بالا بودند. طول مدت کلی کارآزمایی‌ها از شش ماه تا سه سال متغیر بود. میانه سن شرکت‌کنندگان 10 سال و میانه نمره z در BMI معادل 2.2 بود.
تجزیه‌وتحلیل اولیه نشان داد که مداخلات تغییر رفتار در مقایسه با عدم درمان/مراقبت معمول در طولانی‌ترین دوره پیگیری باعث کاهش BMI، نمره z در BMI و وزن فرد شد. تفاوت میانگین (MD) در BMI معادل 0.53- کیلوگرم/m2 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.82- تا 0.24-)؛ P < 0.00001؛ 24 کارآزمایی؛ 2785 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین. MD در نمره z در BMI معادل 0.06- واحد (95% CI؛ 0.10- تا 0.02-)؛ P = 0.001؛ 37 کارآزمایی؛ 4019 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین و MD در وزن 1.45- کیلوگرم بود (95% CI؛ 1.88- تا 1.02-)؛ P < 0.00001؛ 17 کارآزمایی؛ 1774 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین.
سی‌ویک کارآزمایی حوادث جانبی جدی را گزارش کردند، که 29 کارآزمایی وقوع صفر مورد را گزارش داد، RR معادل 0.57 بود (95% CI؛ 0.17 تا 1.93)؛ P = 0.37؛ 4/2105 شرکت‌کننده در گروه مداخلات تغییر رفتار در مقایسه با 7/1991 شرکت‌کننده در گروه مقایسه کننده). تعداد کمی از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا پیامدهای تغییر رفتار را گزارش کرده بودند، و هیچ کدام از تجزیه‌وتحلیل‌ها تفاوت قابل توجهی را در این پیامدها بین گروه مداخله و کنترل نشان نداده بودند. در دو کارآزمایی که تعداد دقایق تماشای تلویزیون در هر روز گزارش شده بود، کاهش اندکی در حد 6.6 دقیقه در روز (95% CI؛ 12.88- تا 0.31-)؛ P = 0.04؛ 2 کارآزمایی؛ 55 شرکت‌کننده) به نفع گروه مداخله پیدا شد. هیچ کارآزمایی گزارشی در مورد مورتالیتی به هر علتی، موربیدیتی یا تاثیرات اجتماعی‌اقتصادی نداده بود، و تعداد کمی از کارآزمایی‌ها نظرات شرکت‌کنندگان را گزارش کرده بودند، که هیچ کدام از آنها نمی‌توانستند متاآنالیز شوند.
از آنجایی که متاآنالیزها ناهمگونی‌های قابل ملاحظه‌ای را نشان دادند، ما تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه را برای بررسی تاثیرات انواع مقایسه کننده، نوع مداخله، خطر سوگیری ریزش نمونه (attrition bias)، موقعیت، مدت زمان دوره پیگیری پس از انجام مداخله، دخالت والدین و نمره z در BMI نسبت به خط پایه انجام دادیم. تاثیرات زیر-گروه برای هیچ یک از زیر-گروه‌ها روی هر یک از پیامدها نشان داده نشد. بعضی از داده‌ها نشان می‌دهد که کاهش BMI بلافاصله پس از انجام مداخله در پیگیری کمتر از شش ماه آن چنان مشهود نیست، که باید در کارآزمایی‌های بعدی بررسی شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.