سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بدانیم که سطح بالای قند خون («پره‌دیابت» (prediabetes))، خطر ابتلا به دیابت نوع 2 را افزایش می‌دهد یا خیر و اینکه چه تعداد از این افراد به سطح نرمال قند خون (نورموگلیسمی (normoglycaemia)) باز می‌گردند. ما هم‌چنین تفاوت را در ابتلا به دیابت نوع 2 در افراد مبتلا به پره‌دیابت در مقایسه با افراد نورموگلیسمی بررسی کردیم.
پیشینه
دیابت نوع 2 اغلب با اندازه‌گیری‌های قند خون مانند اندازه‌گیری گلوکز خون ناشتا یا گلوکز پس از تست تحمل گلوکز خوراکی (نوشیدن 75 گرم گلوکز با معده خالی) یا با اندازه‌گیری هموگلوبین گلیکوزیله شده A1c؛ (HbA1c)، که یک نشانگر طولانی‌مدت از سطوح گلوکز خون است، تشخیص داده می‌شود. دیابت نوع 2 ممکن است اثرات بدی بر سلامت در طولانی‌مدت داشته باشد (عوارض دیابتی)، مانند بیماری شدید چشمی یا کلیوی یا پای دیابتی، و در نهایت منجر به زخم‌های پا شود.
سطوح بالای گلوکز خون (هیپرگلیسمی)، که بالاتر از حد نرمال اما کمتر از حد تشخیص دیابت نوع 2 هستند، نشان‌دهنده پره‌دیابت یا هیپرگلیسمی با شدت متوسط است. روش تعریف پره‌دیابت، تاثیرات مهمی بر سلامت عمومی دارد، زیرا بعضی از پزشکان، افراد مبتلا به پره‌دیابت را با داروهایی که می‌توانند مضر باشند، درمان می‌کنند. به‌عنوان مثال، کاهش آستانه برای تعیین اختلال گلوکز ناشتا (بعد از غذا نخوردن به مدت یک شب یا ناشتا بودن) از 6.1 میلی‌مول/لیتر یا 110 میلی‌گرم/دسی‌لیتر تا 5.6 میلی‌مول/لیتر یا 100 میلی‌گرم/دسی‌لیتر، که توسط انجمن دیابت آمریکا (American Diabetes Association; ADA) انجام شد، به‌طور چشمگیری تعداد افراد را با تشخیص پره‌دیابت در سراسر جهان افزایش داد.
ویژگی‌های مطالعه
ما به دنبال مطالعات مشاهده‌ای بودیم (مطالعاتی که بدون مداخله صورت می‌گیرند اما افراد در طول دوره‌های طولانی پیگیری می‌شوند) که بررسی کردند چه تعداد از افراد مبتلا به پره‌دیابت در ابتدای مطالعه، در نهایت مبتلا به دیابت نوع 2 می‌شوند. ما هم‌چنین مطالعاتی را بررسی کردیم که به مقایسه افراد مبتلا به پره‌دیابت با افراد نورموگلیسمی پرداختند. پره‌دیابت بر اساس اندازه‌گیری‌های مختلف گلوکز خون تعریف شد.
ما 103 مطالعه را یافتیم، که به مانیتورینگ افراد، بیشتر از 1 تا 24 سال پرداختند. بیش از 250,000 شرکت‌کننده مطالعات را آغاز کردند. در 41 مطالعه، شرکت‌کنندگان اهل استرالیا، اروپا یا آمریکای شمالی بودند، در 7 مطالعه شرکت‌کنندگان عمدتا اهل آمریکای لاتین، و در 50 مطالعه شرکت‌کنندگان اهل آسیا یا خاورمیانه بودند. شرکت‌کنندگان سه مطالعه، سرخپوستان آمریکایی بودند و یک مطالعه از افراد جمهوری موریس و نائورو (Mauritius and Nauru) دعوت کرد. شش مطالعه، کودکان، نوجوانان یا هر دو را به‌عنوان شرکت‌کننده وارد کردند.
این شواهد تا 26 فوریه 2018 به‌روز است.
نتایج کلیدی
به‌طور کلی، ابتلا به دیابت نوع 2 جدید (بروز دیابت) در افراد مبتلا به پره‌دیابت در طول زمان افزایش یافت. با این حال، بسیاری از شرکت‌کنندگان نیز از وضعیت پره‌دیابت به سطوح نرمال گلوکز خون بازگشتند. در مقایسه با افراد نورموگلیسمی، افراد مبتلا به پره‌دیابت (با هر تعریفی) افزایش خطر ابتلا را به دیابت نوع 2 نشان دادند، اما نتایج حاکی از آن بودند که در این رابطه تفاوت‌های زیادی وجود داشته و به شیوه اندازه‌گیری پره‌دیابت بستگی دارد. تفاوت‌های شفافی بین مناطق مختلف جهان یا جمعیت‌های مختلف وجود نداشت. از آن‌جا که افراد مبتلا به پره‌دیابت ممکن است به دیابت مبتلا شوند اما می‌توانند تقریبا در هر زمانی نیز به حالت نورموگلیسمی بازگردند، پزشکان باید در مورد درمان پره‌دیابت مراقب باشند، زیرا مطمئن نیستیم که این درمان، منجر به منفعت بیش‌تری نسبت به آسیب آن خواهد شد یا خیر، به‌خصوص اگر در مقیاس جهانی، که بسیاری از افراد را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد، انجام می‌شود.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد مربوط به پیش‌آگهی کلی متوسط بود زیرا نتایج به‌طور گسترده‌ای متفاوت بودند. قطعیت شواهد مربوط به مطالعاتی که به مقایسه افراد مبتلا به پره‌دیابت با افراد نورموگلیسمی پرداختند، پائین بود زیرا نتایج دقیق نبوده و به‌طور گسترده‌ای متغیر بودند. در مطالعات مشاهده‌ای وارد شده، محققان اغلب این موضوع را به‌اندازه کافی بررسی نکردند که عواملی مانند عدم فعالیت فیزیکی، سن یا افزایش وزن بدن نیز، ابتلا را به دیابت نوع 2 تحت تأثیر قرار می‌دهند یا خیر، در نتیجه ارتباط بین پره‌دیابت و ابتلا به دیابت نوع 2 کمتر شفاف است.
پیش‌آگهی کلی افراد مبتلا به IH در طول زمان بدتر شد. بروز تجمعی T2DM به‌طور کلی در طول دوره پیگیری افزایش یافت، اما براساس تعریف IH متفاوت بود. بازگشت از IH به نورموگلیسمی در طول زمان کاهش یافت اما حتی پس از 11 سال پیگیری نیز مشاهده شد. خطر ابتلا به T2DM هنگام مقایسه IH با نورموگلیسمی در خط پایه با تعریف IH متفاوت بود. با توجه به عدم قطعیت شواهد موجود و هم‌چنین مراحل نوسان نورموگلیسمی، IH و T2DM، که ممکن است حتی پس از سال‌ها پیگیری، در هر دو جهت از یک مرحله به مرحله بعدی انتقال یابد، پزشکان باید مراقب پیامدهای بالقوه هر مداخله فعال برای افراد با «تشخیص» IH باشند.
هیپرگلیسمی با شدت متوسط (intermediate hyperglycaemia; IH) با یک یا چند بار اندازه‌گیری غلظت‌های بالای گلوکز خون، مانند اختلال گلوکز ناشتا (impaired fasting glucose; IFG)، اختلال تحمل گلوکز (impaired glucose tolerance; IGT) و افزایش هموگلوبین گلیکوزیله شده A1c؛ (HbA1c) مشخص می‌شود. این سطوح بالاتر از حد نرمال، اما زیر آستانه تشخیص دیابت ملیتوس نوع 2 (type 2 diabetes mellitus; T2DM) هستند. کاهش آستانه 5.6 میلی‌مول/لیتر (100 میلی‌گرم/دسی‌لیتر) در گلوکز پلاسمای ناشتا (fasting plasma glucose;FPG) که برای تعریف IFG، توسط انجمن دیابت آمریکا (American Diabetes Association; ADA) در سال 2003 معرفی شد، شیوع IFG را به‌طور قابل توجهی افزایش داد. به‌همین ترتیب، کاهش آستانه HbA1c از 6.0% به 5.7% توسط ADA در سال 2010 می‌تواند به‌طور بالقوه تاثیرات پزشکی، سلامت عمومی و اجتماعی‌اقتصادی قابل‌توجهی داشته باشد.
ارزیابی پیش‌آگهی کلی افراد مبتلا به IH در مورد ابتلا به T2DM، بازگشت از IH به نورموگلیسمی و تفاوت در بروز T2DM در افراد مبتلا به IH در مقابل افراد نورموگلیسمی.
ما به جست‌وجو در MEDLINE؛ Embase؛ ClincialTrials.gov و پورتال جست‌وجوی پلت‌فرم پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) تا دسامبر 2016 پرداخته و جست‌وجو در MEDLINE را در فوریه 2018 به‌روز کردیم. از چندین روش جست‌وجوی مکمل علاوه بر جست‌وجوی Boolean براساس متن‌کاوی تحلیلی (analytical text mining) استفاده کردیم.
مطالعات کوهورت آینده‌نگر را که به بررسی پیشرفت T2DM در افراد مبتلا به IH پرداختند، وارد کردیم. از تعاریف استاندارد IH استفاده کردیم که توسط ADA یا سازمان جهانی بهداشت (WHO) ارائه شدند. کارآزمایی‌های مداخله‌ای و مطالعات کوهورت با کوموربیدیتی اضافی در خط پایه، مطالعات با داده‌های گم‌شده در مورد انتقال از IH به T2DM و مطالعاتی را که میزان بروز T2DM را بر اساس اسناد یا خود-گزارشی به‌تنهایی ارزیابی کردند، خارج کردیم.
یک نویسنده مرور ویژگی‌های مطالعه را استخراج، و نویسنده دوم داده‌های استخراج شده را کنترل کرد. برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) از یک نسخه مناسب از ابزار کیفیت در مطالعات پیش‌آگهی (Quality In Prognosis Studies; QUIPS) استفاده کردیم. بروز و میزان نسبی بروز (incidence rate ratios; IRR) را با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی برای محاسبه ناهمگونی بین مطالعه ترکیب کردیم. برای متاآنالیز داده‌های مربوط به بروز، از روشی برای ترکیب نسبت‌ها استفاده کردیم. برای نسبت خطر (HR) و نسبت شانس (OR) وضعیت IH در مقابل نورموگلیسمی، که با 95% فاصله اطمینان (CI) گزارش شدند، خطاهای استاندارد را از این CIها به دست آوردیم و متاآنالیزهای اثرات تصادفی را با استفاده از روش واریانس معکوس عمومی (generic inverse-variance) انجام دادیم. از HRهای چند-متغیره و یک مدل با بیش‌ترین تعداد متغیرهای کمکی (covariate) استفاده کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از یک نسخه اقتباس شده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردیم.
ما 103 مطالعه کوهورت آینده‌نگر را وارد کردیم. این مطالعات عمدتا IH را با IFG5.6 (FPG؛ 5.6 میلی‌مول/لیتر تا 6.9 میلی‌مول/لیتر یا 100 میلی‌گرم/دسی‌لیتر تا 125 میلی‌گرم/دسی‌لیتر)؛ IFG6.1 (FPG؛ 6.1 میلی‌مول/لیتر تا 6.9 میلی‌مول/لیتر یا 110 میلی‌گرم/دسی‌لیتر تا 125 میلی‌گرم/دسی‌لیتر)؛ IGT (گلوکز پلاسما 7.8 میلی‌مول/لیتر تا 11.1 میلی‌مول/لیتر یا 140 میلی‌گرم/دسی‌لیتر تا 199 میلی‌گرم/دسی‌لیتر دو ساعت پس از اینکه 75 گرم گلوکز در تست تحمل گلوکز خوراکی بارگیری شود، ترکیب IFG و IGT؛ (IGT/IFG)، و HbA1c بالا (HbA1c5.7: HbA1c؛ 5.7% تا 6.4% یا 39 میلی‌مول/مول تا 46 میلی‌مول/مول؛ HbA1c6.0: HbA1c؛ 6.0% تا 6.4% یا 42 میلی‌مول/مول تا 46 میلی‌مول/مول) تعریف کردند. دوره پیگیری بین 1 تا 24 سال متغیر بود. نودوسه مطالعه، پیش‌آگهی کلی افراد مبتلا به IH را که با بروز تجمعی T2DM اندازه‌گیری شد، مورد بررسی قرار دادند و 52 مطالعه وضعیت قند خون را به‌عنوان یک عامل پیش‌آگهی برای T2DM از طریق مقایسه یک مطالعه کوهورت با شرکت‌کنندگان مبتلا به IH با یک مطالعه کوهورت با شرکت‌کنندگان نورموگلیسمی بررسی کردند. در 41 مطالعه، شرکت‌کنندگان اصالتا اهل استرالیا، اروپا یا آمریکای شمالی بودند؛ در 7 مطالعه، شرکت‌کنندگان از آمریکای لاتین؛ در 50 مطالعه اهل آسیا یا خاورمیانه؛ در 5 مطالعه ساکنان جزایر یا سرخپوستان آمریکایی بودند. شش مطالعه، کودکان و/یا نوجوانان را وارد کردند.
بروز تجمعی T2DM مرتبط با IFG5.6؛ IFG6.1؛ IGT و ترکیب IFG/IGT با طول مدت پیگیری افزایش یافت. بروز تجمعی با IFG/IGT، پس از IGT؛ IFG6.1؛ IFG5.6 بالاتر بود. داده‌های محدود بروز T2DM مرتبط با HbA1c6.0 بالاتری را در مقایسه با HbA1c5.7 نشان دادند. قطعیت شواهد مربوط به پیش‌آگهی کلی را به دلیل عدم دقت (CIهای گسترده در اغلب مطالعات) در سطح متوسط ارزیابی کردیم. در 47 مطالعه گزارش دهنده از جبران نورموگلیسمی، بازگشت طی یک تا پنج سال پیگیری، از 33% تا 59% و در 6 تا 11 سال پیگیری، از 17% تا 42% رخ داد (شواهد با قطعیت متوسط).
مطالعات ارزیابی کننده تاثیر پیش‌آگهی در مورد IH در مقابل نورموگلیسمی، معیارهای اثر متفاوتی را گزارش کردند (HRs؛ IRRs و ORs). به‌طور کلی، همه معیارهای اثر نشان دهنده افزایش خطر T2DM در 1 تا 24 سال پیگیری بود. با توجه به پیگیری طولانی‌مدت مطالعات کوهورت، به نظر می‌رسد که ارزیابی HRs برای عوارض وابسته به زمان مانند بروز T2DM قابل اعتماد باشد. HR ترکیبی و تعداد مطالعات و شرکت‌کنندگان در تعاریف مختلف IH در مقایسه با نورموگلیسمی عبارت بودند از: IFG5.6: HR؛ 4.32 (95% CI؛ 2.61 تا 7.12)؛ 8 مطالعه، 9017 شرکت‌کننده؛ IFG6.1؛ HR؛ 5.47 (95% CI؛ 3.50 تا 8.54)؛ 9 مطالعه، 2818 شرکت‌کننده؛ IGT: HR؛ 3.61 (95% CI؛ 2.31 تا 5.64)؛ 5 مطالعه، 4010 شرکت‌کننده؛ IFG و IGT؛ HR؛ 6.90 (95% CI؛ 4.15 تا 11.45)؛ 5 مطالعه، 1038 شرکت‌کننده؛ HbA1c5.7؛ HR؛ 5.55 (95% CI؛ 2.77 تا 11.12)؛ 4 مطالعه، 5223 شرکت‌کننده؛ HbA1c6.0؛ HR؛ 10.10 (95% CI؛ 3.59 تا 28.43)؛ 6 مطالعه، 4532 شرکت‌کننده. در تجزیه‌وتحلیل زیرگروه، هیچ الگوی مشخصی از تفاوت‌ها بین مناطق جغرافیایی دیده نشد. ما شواهد مربوط به اثر پیش‌آگهی را در مورد IH در مقابل نورموگلیسمی، به دلیل محدودیت‌های مطالعه به شواهدی با قطعیت پائین کاهش دادیم، زیرا بسیاری از مطالعات برای عوامل مخدوش کننده به اندازه کافی تعدیل نشده بودند. عدم دقت و ناهمگونی، به ترتیب، به دلیل 95% CI گسترده و 95% فواصل پیش‌بینی گسترده، منجر به کاهش بیش‌تری شدند (گاهی اوقات از عوامل پیش‌آگهی منفی تا مثبت برای ارتباط با پیامد).
این شواهد تا 26 فوریه 2018 به‌روز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.