پیشینه
بسیاری از سرطان‌های پروستات به کندی رشد می‌کنند و ممکن است در طول زندگی یک مرد هیچ تاثیر مضری نداشته باشند. در همین حال، سرطان‌های مهم بالینی می‌توانند باعث مشکلاتی مانند انسداد مجاری ادراری، ضایعات استخوانی دردناک و مرگ‌ومیر شوند. تست آنتی‌ژن اختصاصی پروستات (prostate-specific antigen; PSA) و به دنبال آن نمونه‌های بافتی پروستات با هدایت اولتراسوند اغلب برای تشخیص زودهنگام این سرطان‌ها استفاده می‌شوند. اخیرا، از تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI) نیز برای کمک به تشخیص استفاده شده است.
هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور، مقایسه MRI تنها، MRI همراه با بیوپسی، و مسیری که از MRI برای کمک به تصمیم‌گیری در مورد انجام یا عدم انجام بیوپسی استفاده می‌شد (از این پس «مسیر MRI» نامیده می‌شود) با بیوپسی استاندارد تحت هدایت اولتراسوند (از این پس «بیوپسی سیستماتیک» نامیده می‌شود) با اشاره به بیوپسی تحت هدایت الگو بود.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
به بررسی شواهد تا جولای 2018 پرداختیم. این مرور شامل 43 مطالعه، عمدتا از کشورهای غربی، با حضور مردان 61 تا 73 سال بود.
در جمعیتی شامل 1000 مرد که در معرض خطر ابتلا به سرطان پروستات قرار دارند، که در آن 300 مرد واقعا مبتلا به سرطان پروستات با اهمیت بالینی هستند، MRI به درستی 273 مرد را به عنوان مبتلا به سرطان پروستات با اهمیت بالینی شناسایی می‌کند، اما 27 مرد باقی‌مانده را از دست می‌دهد؛ برای 700 مردی که سرطان پروستات با اهمیت بالینی ندارند، MRI به درستی 259 مرد را فاقد سرطان پروستات تشخیص می‌دهد، اما 441 مرد را به اشتباه تحت عنوان مبتلا به سرطان پروستات با اهمیت بالینی طبقه‌بندی می‌کند.
در همان جمعیت، بیوپسی تحت هدایت MRI تعداد 240 نفر را از 300 مرد به درستی مبتلا به سرطان پروستات با اهمیت بالینی تشخیص می‌دهد اما 60 مرد باقی‌مانده را از دست می‌دهد؛ برای 700 مردی که سرطان پروستات با اهمیت بالینی ندارند، MRI به درستی 658 مرد را فاقد سرطان پروستات تشخیص می‌دهد اما 42 مرد را اشتباهی تحت عنوان مبتلا به سرطان پروستات با اهمیت بالینی طبقه‌بندی می‌کند.
مسیر MRI تعداد 216 نفر از 300 مرد را به درستی مبتلا به سرطان پروستات با اهمیت بالینی تشخیص می‌دهد اما 84 مرد باقی‌مانده را از دست می‌دهد؛ برای 700 مردی که سرطان پروستات با اهمیت بالینی ندارند، مسیر MRI به درستی 672 مرد را فاقد سرطان پروستات تشخیص می‌دهد اما 28 مرد را اشتباهی تحت عنوان مبتلا به سرطان پروستات با اهمیت بالینی طبقه‌بندی می‌کند.
بیوپسی‌های سیستماتیک تعداد 189 نفر از 300 مرد را به درستی مبتلا به سرطان پروستات با اهمیت بالینی تشخیص می‌دهد اما 111 مرد باقی‌مانده را از دست می‌دهد؛ برای 700 مردی که سرطان پروستات با اهمیت بالینی ندارند، بیوپسی سیستماتیک به درستی هر 700 مرد را فاقد سرطان پروستات تشخیص می‌دهد و هیچ مردی را تحت عنوان مبتلا به سرطان پروستات با اهمیت بالینی به اشتباه طبقه‌بندی نمی‌کند.
هنگام مقایسه مسیر MRI با بیوپسی سیستماتیک در یک گروه ترکیبی از مردانی که ممکن است بیوپسی قبلی داشته یا نداشته باشند، متوجه شدیم که مسیر MRI حدود 12% بیشتر احتمال دارد که تشخیص صحیحی را ارائه بدهد. در مردان بدون بیوپسی قبلی، مسیر MRI حدود 5% بیشتر احتمال دارد که تشخیص درستی داشته باشد، در حالی که در مردانی که بیوپسی منفی داشتند، احتمال تشخیص درست 44% بیشتر است.
شواهد تا چه اندازه قابل اعتماد است؟
کیفیت شواهد یافته‌های اصلی این مرور را در سطح پائین ارزیابی کردیم. انجام پژوهش‌های بیشتر و با کیفیت بالا احتمالا این یافته‌ها را تغییر می‌دهند.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
یافته‌های این مرور کاکرین نشان می‌دهد که مسیر MRI بهتر از بیوپسی‌های سیستماتیک در تشخیص صحیح سرطان پروستات با اهمیت بالینی است. با این حال، مسیر MRI هنوز هم از طرف برخی از مردان مبتلا به سرطان پروستات با اهمیت بالینی نادیده گرفته می‌شود. بنابراین انجام پژوهش‌های بیشتر در این حوزه مهم است.
میان راهبردهای تشخیصی در نظر گرفته شده، قابل‌قبول‌ترین صحت تشخیصی در تشخیص سرطان پروستات که از لحاظ بالینی قابل‌توجه است، متعلق به مسیر MRI است. این مسیر در مقایسه با بیوپسی سیستماتیک، تعداد سرطان‌های شناسایی شده را افزایش داده و در عین حال تعداد سرطان‌های ناچیز تشخیص داده شده را کاهش می‌دهد. سطح قطعیت یافته‌ها با محدودیت‌های مطالعه، به ویژه مسائل پیرامون سوگیری انتخاب، هم‌چنین ناهمگونی کاهش یافت. بر اساس این یافته‌ها، بهبود بیشتر در مسیرهای تشخیصی سرطان پروستات باید دنبال شود.
تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI) چند-پارامتری، با یا بدون بیوپسی تحت هدایت MRI، یک تست جایگزین برای بیوپسی سیستماتیک با هدایت اولتراسونوگرافی ترانس‌رکتال در مردان مشکوک به ابتلا به سرطان پروستات است. در حال حاضر، شواهد برای تصمیم‌گیری آگاهانه و دقیق مبتنی بر شواهد در مورد اینکه کدام تست مورد استفاده قرار گیرد، کافی نیست.
تعیین صحت (accuracy) تشخیصی تست‌های شاخص فقط MRI، بیوپسی تحت هدایت MRI، مسیر MRI (MRI با یا بدون بیوپسی تحت هدایت MRI) و بیوپسی سیستماتیک در مقایسه با بیوپسی با هدایت الگو (template) به عنوان استاندارد مرجع در تشخیص سرطان پروستات با اهمیت بالینی به عنوان شرایط هدف، درجه 2 یا بالاتر بر اساس تعریف ارائه‌شده توسط انجمن بین‌المللی آسیب‌شناسی اورولوژی (International Society of Urological Pathology; ISUP). شرایط هدف ثانویه عبارت بودند از تشخیص سرطان پروستات درجه 1 و درجه 3 یا بالاتر، و تغییر بالقوه در تعداد پروسیجرهای بیوپسی.
تا 31 جولای 2018 جست‌وجوی جامع و سیستماتیکی را در متون علمی انجام دادیم. CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، هشت بانک اطلاعاتی دیگر و یک پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم.
هر مطالعه مقطعی (cross-sectional) را در صورتی برای گنجاندن در مرور مناسب در نظر گرفتیم که یک یا چند تست شاخص تائید شده را توسط استاندارد مرجع بررسی کند، یا توافق بین مسیر MRI و بیوپسی سیستماتیک را بررسی کند، در صورتی که هر دو در یک مرد انجام شده باشند. فقط مطالعاتی را وارد کردیم که روی مردانی که بیوپسی ساده انجام داده یا افرادی که قبلا بیوپسی منفی (یا ترکیبی از هر دو) داشتند، انجام شدند. در مطالعات مربوط به MRI باید هم مردان با MRI مثبت و هم MRI منفی گزارش شده بودند. همه مطالعات باید گزارشی را از شرایط هدف اولیه ارائه می‌دادند.
دو محقق مرور به‌طور مستقل از هم دادهها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را با ابزار QUADAS-2 بررسی کردند. برای تخمین صحت (accuracy) تست، حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) را با استفاده از مدل دو-متغیره (bivariate model) محاسبه کردیم. برای تخمین توافق بین مسیر MRI و بیوپسی سیستماتیک، نسبت‌های تشخیص را با انجام متاآنالیزهای اثرات-تصادفی سنتز کردیم. برای تخمین نسبتی از شرکت‌کنندگان مبتلا به سرطان پروستات که فقط با یکی از تست‌های شاخص شناسایی شدند، از مدل رگرسیون لجستیک چند-جمله‌ای یا دو-حالتی با اثرات-تصادفی استفاده کردیم. برای مقایسه‌های اصلی، قطعیت شواهد را با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
آنالیز صحت تست به‌طور کلی شامل 18 مطالعه بود.
MRI در مقایسه با بیوپسی با هدایت الگو: بر اساس حساسیت تجمعی معادل 0.91 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 0.95؛ 12 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) و ویژگی تجمعی 0.37 (95% CI؛ 0.29 تا 0.46؛ 12 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) با استفاده از 30% شیوع در خط پایه، MRI ممکن است منجر به 273 مورد (95% CI؛ 249 تا 285) مثبت واقعی، 441 مورد مثبت کاذب (95% CI؛ 378 تا 497)، 259 مورد منفی واقعی (95% CI؛ 203 تا 322) و 27 مورد (95% CI؛ 15 تا 51) منفی کاذب به ازای هر 1000 مرد شود. سطح قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه و ناهمگونی کاهش دادیم.
بیوپسی با هدایت MRI در مقایسه با بیوپسی با هدایت الگو: بر اساس حساسیت تجمعی معادل 0.80 (95% CI؛ 0.69 تا 0.87؛ 8 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) و ویژگی تجمعی معادل 0.94 (95% CI؛ 0.90 تا 0.97؛ 8 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) با استفاده از 30% شیوع در خط پایه، انجام بیوپسی تحت هدایت MRI ممکن است منجر به 240 مورد (95% CI؛ 207 تا 261) مثبت واقعی، 42 مورد (95% CI؛ 21 تا 70) مثبت کاذب، 658 مورد (95% CI؛ 630 تا 679) منفی واقعی و 60 مورد (95% CI؛ 39 تا 93) منفی کاذب به ازای هر 1000 مرد شود. سطح قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه و ناهمگونی کاهش دادیم.
مسیر MRI در مقایسه با بیوپسی تحت هدایت الگو: بر اساس حساسیت تجمعی معادل 0.72 (95% CI؛ 0.60 تا 0.82؛ 8 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) و ویژگی تجمعی معادل 0.96 (95% CI؛ 0.94 تا 0.98؛ 8 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) با استفاده از 30% شیوع در خط پایه، مسیر MRI ممکن است منجر به 216 مورد (95% CI؛ 180 تا 246) مثبت واقعی، 28 مورد (95% CI؛ 14 تا 42) مثبت کاذب، 672 مورد (95% CI؛ 658 تا 686) منفی واقعی و 84 مورد (95% CI؛ 54 تا 120) منفی کاذب به ازای هر 1000 مرد شود. سطح قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه، ناهمگونی و عدم-دقت کاهش دادیم.
بیوپسی سیستمیک در مقایسه با بیوپسی تحت هدایت الگو: بر اساس حساسیت تجمعی معادل 0.63 (95% CI؛ 0.19 تا 0.93؛ 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) و ویژگی تجمعی معادل 1.00 (95% CI؛ 0.91 تا 1.00؛ 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) با استفاده از 30% شیوع در خط پایه، بیوپسی سیستماتیک ممکن است منجر به 189 مورد (95% CI؛ 57 تا 279) مثبت واقعی، 0 مورد (95% CI؛ 0 تا 63) مثبت کاذب، 700 مورد (95% CI؛ 637 تا 700) منفی واقعی و 111 مورد (95% CI؛ 21 تا 243) منفی کاذب به ازای هر 1000 مرد شود. سطح قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه و ناهمگونی کاهش دادیم.
آنالیزهای توافقی: در یک جمعیت ترکیبی از مردان با بیوپسی ساده و بیوپسی قبلی منفی که مسیر MRI را با بیوپسی سیستماتیک مقایسه کردند، نسبت تشخیص تجمعی معادل 1.12 (95% CI؛ 1.02 تا 1.23؛ 25 مطالعه) گزارش شد. نسبت‌های تشخیص تجمعی معادل 1.44 (95% CI؛ 1.19 تا 1.75؛ 10 مطالعه) را در مردان با بیوپسی قبلی منفی و 1.05 (95% CI؛ 0.95 تا 1.16؛ 20 مطالعه) را در مردان با بیوپسی ساده مشاهده کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.