بیماری التهابی روده چیست؟
بیماری التهابی روده (inflammatory bowel disease; IBD) یک بیماری مزمن و التهابی است که دستگاه گوارش (کولون (روده بزرگ) یا روده کوچک یا هر دو) را تحت تاثیر قرار می‌دهد. IBD عمدتا شامل بیماری کرون (Crohn's disease) و کولیت اولسراتیو (ulcerative colitis) است. نشانه‌های IBD عبارتند از اسهال، فوریت در دفع مدفوع (از جمله بی‌اختیاری مدفوع)، درد شکمی، خونریزی رکتال، خستگی و کاهش وزن. هنگامی که افراد دچار نشانه‌های IBD می‌شوند، مبتلا به بیماری فعال در نظر گرفته می‌شوند. هنگامی که نشانه‌های IBD متوقف می‌شود، بیماری در حال بهبودی است. IBD با بار (burden) روانی-اجتماعی همراه است و میزان افسردگی در افراد مبتلا به IBD دو برابر بیش‌تر از جمعیت عمومی است. اضطراب و افسردگی همراه با IBD، ممکن است همراه با کیفیت نامطلوب زندگی، بدتر شدن فعالیت IBD، میزان بالای بستری شدن در بیمارستان و پایبندی پائین به درمان باشد. تا 30% از افراد مبتلا به IBD، داروهای ضد-افسردگی مصرف می‌کنند که برای سلامت روانی یا نشانه‌های روده‌ای یا هر دو تجویز می‌شوند.
داروهای ضد-افسردگی چه هستند؟
داروهای ضد-افسردگی، داروهایی هستند که برای درمان افسردگی و سایر اختلالات روانی مانند اضطراب مورد استفاده قرار می‌گیرند. در حال حاضر، هیچ یک از داروهای ضد-افسردگی توسط سازمان‌های نظارتی به‌طور خاص برای درمان اضطراب و افسردگی، کنترل نشانه‌های فیزیکی یا کاهش التهاب روده در افراد مبتلا به IBD تایید نشده است. با این حال، برخی از داروهای ضد-افسردگی دارای اندیکاسیون‌هایی برای درمان درد در وضعیت‌های مزمن هستند و معمولا برای مدیریت نشانه‌های عملکردی روده در وضعیت‌هایی مانند سندرم روده تحریک‌پذیر استفاده شده‌اند.
محققان چه موضوعی را مورد بررسی قرار دادند؟
مطالعات انجام شده قبلی در مورد درمان ضد-افسردگی در IBD مرور شدند. داده‌های برخی از این مطالعات با استفاده از روشی به نام متاآنالیز (meta‐analysis) ترکیب شدند. حین انجام تجزیهوتحلیل، افراد دریافت کننده داروهای ضد-افسردگی با افرادی که داروهای ضد-افسردگی مصرف نکردند، از نظر میزان اضطراب و افسردگی و هم‌چنین معیارهای دیگر مانند کیفیت زندگی، عوارض جانبی و فعالیت بیماری IBD مقایسه شدند.
محققان چه چیزی را یافتند؟
محققان به جست‌وجوی منابع علمی پزشکی تا 23 آگوست 2018 پرداختند. چهار مطالعه منتشر شده، در مجموع شامل 188 نفر، به بررسی درمان ضد-افسردگی در افراد مبتلا به IBD پرداختند. سن شرکت‌کنندگان بین 27 تا 37.8 سال بود. شرکت‌کنندگان در سه مطالعه، IBD در حال بهبودی داشتند و شرکت‌کنندگان یک مطالعه مبتلا به IBD فعال یا IBD در حال بهبود بودند. شرکت‌کنندگان در یک مطالعه دارای اضطراب یا افسردگی همزمان بودند. یک مطالعه، از دولوکستین (duloxetine) (60 میلی‌گرم در روز)، یک مطالعه از فلوکستین (fluoxetine) (20 میلی‌گرم در روز)، یک مطالعه از تیانپتین (tianeptine) (36 میلی‌گرم در روز) و یک مطالعه از داروهای ضد-افسردگی مختلف استفاده کردند. سه مطالعه یک گروه کنترل شده با دارونما (placebo) (به عنوان مثال قرص قند) داشت و گروه کنترل در یک مطالعه عدم درمان بود.
تجزیهوتحلیل نشان داد که نشانه‌های اضطراب و افسردگی در افراد دریافت کننده داروهای ضد-افسردگی در مقایسه با دارونما بهبود یافت. شرکت‌کنندگان دریافت کننده داروهای ضد-افسردگی، دچار عوارض جانبی بیشتری نسبت به افراد دریافت کننده دارونما شدند. عوارض جانبی گزارش شده توسط افراد دریافت کننده داروهای ضد-افسردگی عبارت بودند از: تهوع، سردرد، سرگیجه، خواب‌آلودگی، مشکلات جنسی، بی‌خوابی، خستگی، خلق‌و‌خوی پائین/اضطراب، خشکی دهان، خواب ضعیف، پاهای بی‌قرار و گُرگرفتگی. بعضی از جنبه‌های کیفیت زندگی، هم‌چنین فعالیت IBD در گروه داروهای ضد-افسردگی بهبود یافت. کیفیت کلی مطالعات وارد شده در این مرور ضعیف بود زیرا این مطالعات شرکت‌کنندگان اندکی را وارد کردند و شامل جمعیت‌هایی از IBD بودند که از نظر ویژگی‌های کلیدی با یکدیگر تفاوت داشتند. علاوه بر این، انواع مختلفی از داروهای ضد-افسردگی مورد بررسی قرار گرفت، بنابراین شواهد مربوط به هر یک از داروهای ضد-افسردگی نامطمئن بودند. بنابراین، برای تایید این مشاهدات، انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
نتیجه‌گیری
نتایج مربوط به پیامدهای ارزیابی شده در این مرور نامطمئن هستند و نمی‌توان در مورد مزایا و آسیب‌های داروهای ضد-افسردگی در IBD نتیجه‌گیری‌های محکمی گرفت. انجام مطالعات بیشتری لازم است تا بتوان در مورد مزایا و آسیب‌های استفاده از داروهای ضد-افسردگی در افراد مبتلا به IBD نتیجه‌گیری‌های محکمی انجام داد.
نتایج مربوط به پیامدهایی که در این مرور ارزیابی شدند، نامطمئن هستند و نمی‌توان در مورد اثربخشی و ایمنی داروهای ضد-افسردگی در IBD نتیجه‌گیری کرد. مطالعات آینده باید از طرح‌های RCT، با دوره پیگیری طولانی‌تر استفاده کرده و راه‌حل‌هایی را برای بررسی ریزش نمونه (attrition) بیماران ارائه کنند. ورود نشانگرهای عینی فعالیت بیماری به شدت توصیه می‌شود، زیرا داروهای ضد-افسردگی را از کلاس‌های مختلف تست می‌کنند و در حال حاضر مشخص نیست که داروهای ضد-افسردگی (یا کلاس وابسته به آن) اثربخشی متفاوتی دارند یا خیر.
وجود نشانه‌های اضطراب و افسردگی در بیماری التهابی روده (inflammatory bowel disease; IBD) شایع هستند. داروهای ضد-افسردگی حدودا توسط 30% از افراد مبتلا به IBD مصرف می‌شوند. با این حال، هیچ دستورالعمل فعلی در مورد درمان کوموربیدیتی اضطراب و افسردگی در افراد مبتلا به IBD با داروهای ضد-افسردگی، یا داده‌های شفافی در مورد نقش داروهای ضد-افسردگی در مدیریت نشانه‌های فیزیکی IBD وجود ندارد.
اهداف این مطالعه عبارت بودند از ارزیابی اثربخشی و ایمنی داروهای ضد-افسردگی برای درمان اضطراب و افسردگی در IBD، و ارزیابی تاثیرات داروهای ضد-افسردگی بر کیفیت زندگی (QoL) و مدیریت فعالیت بیماری در IBD.
ما MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PsycINFO؛ CENTRAL و پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های التهابی روده (IBD) در کاکرین را از ابتدا تا 23 آگوست 2018 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها، مجموعه مقالات کنفرانس و منابع علمی خاکستری نیز جست‌وجو شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات مشاهده‌ای وارد شدند که هر نوع داروی ضد-افسردگی را با دارونما (placebo)، عدم درمان یا درمان فعال برای IBD مقایسه کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری، داده‌ها را استخراج کرده و با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین، به ارزیابی سوگیری پرداختند. ما از مقیاس Newcastle‐Ottawa برای ارزیابی کیفیت مطالعات مشاهده‌ای استفاده کردیم. درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد حمایت کننده از پیامدها مورد استفاده قرار گرفت. پیامدهای اولیه شامل اضطراب و افسردگی بودند. اضطراب با استفاده از مقیاس بیمارستانی اضطراب و افسردگی (Hospital Anxiety and Depression Scale; HADS) یا مقیاس رتبه‌بندی اضطراب همیلتون (Hamilton Anxiety Rating Scale; HARS) ارزیابی شد. افسردگی با استفاده از HADS یا پرسشنامه افسردگی بِک (Beck Depression Inventory) مورد سنجش قرار گرفت. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از حوادث جانبی (AEs)، AEهای جدی، خروج از مطالعه به دلیل AEها، کیفیت زندگی (quality of life; QoL)، بهبودی بالینی، عود، درد، پذیرش در بیمارستان، جراحی و نیاز به درمان استروئیدی. QoL با استفاده از پرسشنامه WHO-QOL-BREF ارزیابی شد. خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) متناظر را برای پیامدهای دو-حالتی محاسبه کردیم. برای پیامدهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) با 95% CI محاسبه شد. برای تجزیهوتحلیل، از یک مدل اثر-ثابت استفاده شد.
ما چهار مطالعه را وارد کردیم (188 شرکت‌کننده). دو مطالعه، RCTهای دوسو-کور بودند، یک مطالعه، یک کارآزمایی غیر-تصادفی‌سازی و کنترل شده، و یک مطالعه، مطالعه مشاهده‌ای گذشته‌نگر موردی-همسان شده بودند. سن شرکت‌کنندگان از 27 تا 37.8 سال بود. در سه مطالعه، شرکت‌کنندگان IBD خاموش داشتند و در یک مطالعه شرکت‌کنندگان دارای IBD فعال یا خاموش بودند. شرکت‌کنندگان در یک مطالعه، دارای کوموربیدیتی اضطراب یا افسردگی بودند. یک مطالعه از دولوکستین (duloxetine) (60 میلی‌گرم در روز)، یک مطالعه از فلوکستین (fluoxetine) (20 میلی‌گرم در روز)، یک مطالعه از تیانپتین (tianeptine) (36 میلی‌گرم در روز) و یک مطالعه از داروهای ضد-افسردگی مختلف در محدوده‌های بالینی استفاده کردند. سه مطالعه، گروه کنترل با دارونما و یک مطالعه، گروه کنترل با عدم درمان داشت. یک RCT در معرض خطر پائین سوگیری و مطالعه دیگر در معرض خطر بالای سوگیری (داده‌های ناقص پیامد) رتبه‌بندی شدند. یک کارآزمایی غیر-تصادفی‌سازی و کنترل شده، در معرض خطر بالای سوگیری (تولید تصادفی توالی، پنهان‌سازی تخصیص، کورسازی) ارزیابی شد. یک مطالعه مشاهده‌ای از نظر کیفیت روش‌شناسی، با درجه بالا رتبه‌بندی شد، اما با توجه به طراحی مشاهده‌ای آن، هم‌چنان در معرض خطر بالای سوگیری در نظر گرفته شد.
تاثیر داروهای ضد-افسردگی بر اضطراب و افسردگی نامطمئن است. در 12 هفته، میانگین نمره اضطراب در شرکت‌کنندگان گروه داروهای ضد-افسردگی، 3 + 6.11 و در شرکت‌کنندگان گروه دارونما 3.45 + 8.5 بود (MD: -2.39؛ 95% CI؛ 4.30- تا 0.48-؛ 44 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). در 12 ماه، میانگین نمره اضطراب در شرکت‌کنندگان گروه داروهای ضد-افسردگی، 2.5 + 3.8 و در شرکت‌کنندگان گروه دارونما 4.9 + 4.2 گزارش شد (MD: -0.40؛ 95% CI؛ 3.47- تا 2.67؛ 26 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). در 12 هفته، میانگین نمره افسردگی در شرکت‌کنندگان گروه داروهای ضد-افسردگی، 2.42 + 7.47 و در شرکت‌کنندگان گروه دارونما 3.57 + 10.5 بود (MD: -3.03؛ 95% CI؛ 4.83- تا 1.23-؛ 44 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). در 12 ماه، میانگین نمره افسردگی در شرکت‌کنندگان گروه داروهای ضد-افسردگی، 2.8 + 2.9 و در شرکت‌کنندگان گروه دارونما 3.4 + 3.1 بود (MD: -0.20؛ 95% CI؛ 2.62- تا 2.22؛ 26 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
تاثیر داروهای ضد-افسردگی بر AEها نامطمئن است. پنجاه‌وهفت درصد (8/14) از شرکت‌کنندگان گروه داروهای ضد-افسردگی در برابر 25% (3/12) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما، AEها را گزارش کردند (RR: 2.29؛ 95% CI؛ 0.78 تا 6.73؛ شواهد با قطعیت پائین). AEهای شایع گزارش شده عبارت بودند از تهوع، سردرد، سرگیجه، خواب‌آلودگی، مشکلات جنسی، بی‌خوابی، خستگی، خلق‌و‌خوی پائین/اضطراب، خشکی دهان، اسپاسم‌های عضلانی و گُرگرفتگی. هیچ‌کدام از مطالعات وارد شده، هیچ‌یک از AEهای جدی را گزارش نکردند. هیچ‌کدام از مطالعات وارد شده، درد را گزارش نکردند.
یک مطالعه (44 شرکت‌کننده)، QoL را در 12 هفته و مطالعه دیگر (26 شرکت‌کننده)، QoL را در 12 ماه گزارش کردند. Physical, Psychological, Social and Environmental QoL در 12 هفته در مقایسه با دارونما بهبود یافتند (قطعیت همه شواهد پائین بودند). تفاوت‌های گروهی در QoL در 12 ماه وجود نداشت (قطعیت همه شواهد پائین بود). تاثیر داروهای ضد-افسردگی در حفظ بهبودی بالینی و عود اندوسکوپیک بیماری نامطمئن است. در 12 ماه، 64% (9/14) از شرکت‌کنندگان گروه داروهای ضد-افسردگی در مقایسه با 67% (8/12) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما، بهبودی بالینی را حفظ کردند (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.69؛ شواهد با قطعیت پائین). در 12 ماه، هیچ یک (0/30) از شرکت‌کنندگان گروه داروهای ضد-افسردگی در مقایسه با 10% (3/30) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما، عود اندوسکوپیک نداشتند (RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.65؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.