سوال مطالعه مروری
محققان در کاکرین شواهد را در مورد اثربخشی و ایمنی تحریک تخمدان (OS)، تلقیح داخل رحمی (IUI)، OS- IUI، و لقاح خارج رحمی (IVF) با یا بدون تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (ICSI)، در مقابل مدیریت انتظاری در زوج‌هایی با ناباروری غیرقابل توجیه مرور کردند.
پیشینه
گزینه‌های درمانی برای ناباروری غیرقابل توجیه شامل مدیریت انتظاری و همچنین درمان‌های فعال مانند تحریک تخمدان (OS)، تلقیح داخل رحمی (IUI)، OS- IUI و لقاح خارج رحمی (IVF) با یا بدون تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (ICSI) می‌شوند. متاآنالیز شبکه‌ای، شواهد موجود را در مورد مقایسه‌های مستقیم و غیر‌مستقیم مداخلات سنتز می‌کند و اینکار محققان را قادر می‌سازد تا به‌طور همزمان اثربخشی بیش از دو مداخله را برای یک وضعیت ارزیابی کنند، به‌طوری که پزشکان می‌توانند شواهد را جهت استفاده از بهترین درمان ارائه دهند. بنابراین، ما همه این گزینه‌های مختلف درمانی را با استفاده از متاآنالیز شبکه‌ای، برای دست یافتن به اطلاعات بهتر برای تصمیم‌گیری بالینی مقایسه کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما 27 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را یافتیم که این درمان‌ها را با یکدیگر مقایسه کرده و در مجموع 4349 زوج نابارور غیرقابل توجیه را بررسی کرده بودند. شواهد تا سپتامبر 2018 به‌روز است.
نتایج کلیدی
شواهد در مورد تفاوت‌ها در تولد زنده بین مدیریت انتظاری و چهار درمان دیگر(OS؛ IUI؛ OS-IUI و IVF-ICSI) ناکافی بود. در صورتی که احتمال تولد زنده با مدیریت انتظاری 17% تخمین زده شود، احتمال آن با OS؛ IUI؛ OS-IUI و IVF به‌ترتیب، 9% تا %28، 11% تا 33%، 15% تا 37% و 14% تا 47% به‌دست می‌آید. در مقایسه با مدیریت انتظاری/IUI، روش OS ممکن است احتمال بارداری چندقلویی را افزایش دهد و OS-IUI احتمالا شانس بارداری چندقلویی را افزایش می‌دهد. شواهد نشان‌دهنده تفاوت‌ها بین IVF/ICSI و مدیریت انتظاری برای بارداری چندقلویی ناکافی بودند. در صورتی که احتمال بارداری متعدد با مدیریت انتظاری/ IUI معادل 1% تخمین زده شود، احتمال آن با OS؛ OS-IUI و IVF/ICSI به‌ترتیب، 1% تا %5، 1% تا 5% و 0% تا 6% به‌دست می‌آید.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد در کل پائین تا متوسط بود. محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از عدم دقت (زوج‌ها به تعداد کافی مورد مطالعه قرار نگرفتند) و ناهمگونی (زوج‌ها در مطالعات موجود، دارای ویژگی‌های بالینی متفاوتی بودند).
شواهد در مورد تفاوت در تولد زنده بین مدیریت انتظاری و چهار درمان دیگر (OS؛ IUI؛ OS-IUI؛ و IVF-ICSI) ناکافی بودند. در مقایسه با مدیریت انتظاری/IUI، روش OS ممکن است شانس بارداری چندقلویی را افزایش دهد و OS-IUI احتمالا، شانس بارداری چندقلویی را افزایش می‌دهد. شواهد در مورد تفاوت بین IVF/ICSI و مدیریت انتظاری برای بارداری چندقلویی ناکافی است، همانطور که شواهد در مورد تفاوت برای OHSS متوسط یا شدید بین IVF/ICSI و OS-IUI اینگونه است.
گزینه‌های درمانی برای ناباروری غیرقابل توجیه، شامل مدیریت انتظاری و همچنین درمان‌های فعال مانند تحریک تخمدان (OS)، تلقیح داخل رحمی (IUI)، OS- IUI و لقاح خارج رحمی (IVF) با یا بدون تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (ICSI) است.
مرور‌های سیستماتیک موجود، مقایسه‌های سر-به-سر این مداخلات را با استفاده از متا‌آنالیزهای جفتی (pairwise meta-analyses) انجام داده‌اند. از آنجا که این رویکرد فقط مقایسه دو مداخله را در یک زمان امکان‌پذیر می‌سازد و در دسترس بودن مطالعات ارزشیابی اولیه مناسب، مشروط است، شناسایی بهترین مداخله از نظر اثربخشی و ایمنی، کاری است دشوار. متاآنالیز شبکه‌ای، درمان‌های متعدد را به‌طور همزمان با استفاده از شواهد مستقیم و غیر‌مستقیم مقایسه می‌کند و سلسله مراتبی را از این درمان‌ها، که به‌طور بالقوه می‌توانند اطلاعات بهتری را برای تصمیم‌گیری بالینی فراهم کنند، ارائه می‌دهد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی رویکرد‌های مختلف به مدیریت بالینی (مدیریت انتظاری؛ OS؛ OS-IUI؛ IUI و IVF/ICSI) در زوجین با ناباروری غیرقابل توجیه.
ما یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز شبکه‌ای را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs) مرتبط انجام دادیم. ما در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی از جمله پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه زنان و باروری در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کاکرین برای مطالعات آنلاین؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ و CINAHL تا 6 سپتامبر 2018، جست‌وجو کرده و همچنین فهرست منابع را برای شناسایی مطالعات واجد شرایط بررسی کردیم. ما همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را برای کارآزمایی‌های در حال انجام، جست‌وجو کردیم.
ما RCT هایی را وارد مرور کردیم که حداقل دو تا از گزینه‌های مدیریت بالینی زیر را در زوج‌هایی با ناباروری غیرقابل توجیه مقایسه کرده بودند: مدیریت انتظاری؛ IUI؛ OS-IUI و IVF (یا همراه با ICSI).
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، عناوین و خلاصه‌های شناسایی شده را توسط استراتژی جست‌وجو بررسی کردند. ما متون کامل مطالعات بالقوه واجد شرایط را برای ارزیابی مناسب بودن به دست آوردیم و داده‌ها را با استفاده از فرم‌های استاندارد استخراج کردیم. پیامد اثربخشی اولیه، ترکیبی از تولد زنده تجمعی (cumulative live birth) یا حاملگی پایدار و پیامد اولیه ایمنی، بارداری چندقلویی بود. ما یک متاآنالیز شبکه‌ای را در مدل متاآنالیز چند‌متغیره اثرات تصادفی، انجام دادیم. ما اثرات درمانی را با استفاده از نسبت شانس (ORs) و 95% فاصله اطمینان (CIs) ارائه کردیم. برای متاآنالیز شبکه‌ای، ما از اطمینان در متاآنالیز شبکه‌ای (CINeMA) برای ارزیابی قطعیت کلی شواهد، استفاده کردیم.
ما 27 RCT (4349 زوج) را در این مرور سیستماتیک و 24 RCT (3983 زوج) را متاآنالیز شبکه‌ای متعاقب آن قرار دادیم. به‌طور کلی، قطعیت شواهد پائین تا متوسط بود: محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از عدم دقت و/یا ناهمگونی.
ده RCT شامل 2725 زوج، تولد زنده را گزارش کرده بودند. شواهد در مورد تفاوت بین OS؛ IUI؛ OS-IUI یا IVF/ICSI در مقابل مدیریت انتظاری، ناکافی بود (OR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.98؛ شواهد با قطعیت پائین؛ OR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.61 تا 2.43؛ شواهد با قطعیت پائین؛ OR: 1.61؛ 95% CI؛ 0.88 تا 2.94؛ شواهد با قطعیت پائین؛ OR: 1.88؛ 95% CI؛ 0.81 تا 4.38؛ شواهد با قطعیت پائین). این نشان می‌دهد که اگر احتمال تولد زنده با مدیریت انتظاری 17% تخمین زده شود، احتمال آن با OS؛ IUI؛ OS-IUI و IVF به‌ترتیب، 9% تا 28%، 11% تا 33%، 15% تا 37% و 14% تا 47% به‌دست می‌آید. هنگامی که فقط زوج‌هایی را با پیش‌آگهی ضعیف از بارداری طبیعی (3 کارآزمایی، 725 زوج) در‌نظر بگیریم، دریافتیم که OS-IUI و IVF/ICSI باعث افزایش میزان تولد زنده در مقایسه با مدیریت انتظاری می‌شوند (OR: 4.48؛ 95% CI؛ 2.00 تا 10.1؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ OR: 4.99؛ 95% CI؛ 2.07 تا 12.04؛ شواهد با قطعیت پائین)، در‌حالی‌که شواهد کافی در مورد تفاوت بین IVF/ICSI و OS-IUI وجود ندارد (OR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.60؛ شواهد با قطعیت پائین).
یازده RCT شامل 2564 زوج، بارداری چندقلویی را گزارش کردند. در مقایسه با مدیریت انتظاری/IUI، روش OS (OR: 3.07؛ 95% CI؛ 1.00 تا 9.41؛ شواهد با قطعیت پائین) و OS-IUI (OR: 3.34؛ 95% CI؛ 1.09 تا 10.29؛ شواهد با قطعیت متوسط) باعث افزایش شانس بارداری چندقلویی می‌شوند، و شواهد کافی در مورد تفاوت بین IVF/ICSI و مدیریت انتظاری/IUI وجود ندارد (OR: 2.66؛ 95% CI؛ 0.68 تا 10.43؛ شواهد با قطعیت پائین). این یافته‌ها نشان می‌دهند که اگر احتمال بارداری چندقلویی با مدیریت انتظاری یا IUI معادل 0.6% تخمین زده شود، احتمال آن با OS؛ OS-IUI و IVF/ICSI به‌ترتیب، 0.6% تا 5.0%، 0.6% تا 5.4% و 0.4% تا 5.5% به‌دست می‌آید.
نتایج کارآزمایی‌ها نشان می‌دهند شواهد کافی در مورد تفاوت بین IVF/ICSI و OS-IUI برای سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS) متوسط/شدید وجود ندارد (OR: 2.50؛ 95% CI؛ 0.92 تا 6.76؛ 5 مطالعه؛ 985 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). این نشان می‌دهد که اگر احتمال OHSS متوسط/شدید با OS-IUI، معادل 1.1% فرض شود، شانس VF/ICSI، بین 1.0% و 7.2% خواهد بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.