بیماری کرون چیست؟
بیماری کرون (Crohn's disease; CD) یک اختلال التهابی است که می‌تواند هر قسمت از دستگاه گوارش را، از دهان تا مقعد، تحت تاثیر قرار دهد. نشانه‌های شایع CD عبارتند از تب، اسهال، درد شکم و کاهش وزن. CD با دوره‌هایی از عود، هنگامی که افراد دچار نشانه‌های بیماری می‌شوند و دوره‌هایی از بهبودی، هنگامی که نشانه‌ها متوقف می‌شوند، تشخیص داده می‌شود.
آنتی‌بیوتیک‌ها چه هستند؟
آنتی‌بیوتیک‌ها داروهایی هستند که برای درمان عفونت‌های باکتریایی مورد استفاده قرار می‌گیرند. آنتی‌بیوتیک‌ها برای هدف قرار دادن جمعیتی خاص از باکتری‌ها طراحی شده‌اند و مکانیزم‌های مختلف عملکردی برای توقف رشد جمعیت باکتری‌ها یا ریشه‌کن کردن باکتری‌ها دارند.
هدف از این مطالعه چیست؟
آنتی‌بیوتیک‌ها معمولا برای مدیریت بیماران مبتلا به CD استفاده می‌شوند زیرا تصور می‌شود که التهاب در روده توسط یک پاتوژن خاص باکتریایی تحریک شده باشد. از بین بردن این هدف باکتریایی، اجازه خواهد داد تا روند التهابی برطرف شود. با این حال، دستورالعمل‌های بالینی فعلی استفاده از عوامل آنتی‌بیوتیکی را برای ایجاد یا حفظ بهبودی بالینی در بیماران مبتلا به CD، توصیه نمی‌کنند، زیرا هیچ شواهد قطعی برای نشان دادن مزیت استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها به این روش وجود ندارد.
این مطالعه چگونه انجام شد؟
یک مرور سیستماتیک از منابع علمی فعلی، برای تعیین این‌که درمان با آنتی‌بیوتیک برای ایجاد یا حفظ بهبودی در CD موثر است یا خیر، انجام شد. یک جست‌وجوی الکترونیکی در چندین بانک اطلاعاتی انجام شد و مطالعاتی را که معیارهای ورود ما را داشتند، برای ارزیابی بیش‌تر انتخاب شدند. تجزیه‌وتحلیل آماری به منظور تعیین این‌که کدام آنتی‌بیوتیک‌های خاص دارای مزیت کلی هستند، انجام شد.
نتایج چه بودند؟
آنتی‌بیوتیک‌های متعددی، از جمله سیپروفلوکساسین، مترونیدازول، کلاریترومایسین، ریفاکسیمین و کوتریموکسازول، در CD مورد مطالعه قرار گرفته‌اند. بیش‌تر مطالعات وارد شده دارای حجم نمونه کوچک بودند. هنگامی که ما آنتی‌بیوتیک‌ها را به عنوان یک کلاس تلفیق کردیم، این داروها برای القای بهبودی و بهتر شدن نشانه‌های CD مزیت نسبتا بالاتری نسبت به دارونما (placebo) (یعنی داروی ساختگی مانند قرص قند) داشتند. به عنوان مثال، میزان بهبودی در شرکت‌کنندگان دریافت کننده آنتی‌بیوتیک‌ها 45% (253/542) و در شرکت‌کنندگان دریافت کننده دارونما، 36% (82/231) بود. کیفیت شواهد حمایت کننده را از این پیامد در سطح بالا ارزیابی کردیم. مطالعات اندکی به ارزیابی استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها برای حفظ بهبودی در CD پرداختند. تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها در پیشگیری از عود در CD نامطمئن است. به‌نظر نمی‌رسد که آنتی‌بیوتیک‌ها، خطر عوارض جانبی را در مقایسه با دارونما افزایش دهند. عوارض جانبی شایع گزارش‌شده در این مطالعات عبارت بودند از ناراحتی گوارشی، عفونت دستگاه تنفسی فوقانی، تشکیل آبسه، سردرد، تغییر در حس چشایی و پاراستزی (paraesthesia) (گزگز و سوزن سوزن شدن اندام‌ها). عوارض جانبی جدی در این مطالعات به‌خوبی گزارش نشدند و تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها بر خطر عوارض جانبی جدی نامطمئن است.
نتیجه‌گیری‌ها
شواهدی با کیفیت متوسط تا بالا نشان می‌دهند که مزیت ایجاد شده توسط آنتی‌بیوتیک‌ها در CD فعال احتمال دارد که بسیار کم باشد. شواهدی با کیفیت بالا نشان می‌دهند که خطر عوارض جانبی با آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما، بالا نیست. تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها بر خطر عوارض جانبی جدی نامطمئن است. تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها در پیشگیری از عود در CD نامطمئن است. بنابراین، نمی‌توان در مورد مزایا و آسیب‌های آنتی‌بیوتیک‌ها برای حفظ بهبودی در CD نتیجه‌گیری کرد. پژوهش‌های بیش‌تری برای تعیین آسیب‌ها و مزایای درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها در CD مورد نیاز است.
شواهدی با کیفیت متوسط تا بالا نشان می‌دهند که هرگونه مزیت ایجاد شده با مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در CD فعال، احتمالا متوسط است و ممکن است از لحاظ بالینی معنی‌دار نباشد. شواهدی با کیفیت بالا نشان می‌دهند که خطر حوادث جانبی با آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما افزایش نیافت. تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها بر خطر حوادث جانبی جدی نامطمئن است. تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها در حفظ بهبودی در CD، نامطمئن است. بنابراین، نمی‌توان در مورد اثربخشی و ایمنی آنتی‌بیوتیک‌ها برای حفظ بهبودی در CD نتیجه‌گیری کرد. برای تعیین اثربخشی و ایمنی آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان CD، انجام پژوهش‌های بیش‌تری مورد نیاز است.
آنتی‌بیوتیک‌های متعددی برای بیماری کرون (Crohn's disease; CD) مورد ارزیابی قرار گرفته‌اند، اما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، نتایج متناقضی را ارائه کرده‌اند.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی آنتی‌بیوتیک‌ها برای القا و حفظ بهبودی در CD.
ما MEDLINE؛ Embase؛ CENTRAL؛ پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های التهابی روده (IBD) در کاکرین و بانک اطلاعاتی Clinicaltrials.gov را از ابتدای تاسیس تا 28 فوریه 2018 جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین فهرست منابع و مجموعه مقالات کنفرانس را جست‌وجو کردیم.
RCTهایی برای ورود در نظر گرفته شدند که به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌ها با دارونما (placebo) یا یک مقایسه کننده فعال در بیماران بزرگسال مبتلا به CD (بالای 15 سال) پرداختند.
دو نویسنده، نتایج جست‌وجو را غربالگری و داده‌ها را استخراج کردند. سوگیری (bias) با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین مورد ارزیابی قرار گرفت. پیامدهای اولیه عبارت بودند از شکست در دستیابی به بهبودی بالینی و عود بیماری. پیامدهای ثانویه شامل پاسخ بالینی، پاسخ آندوسکوپیک، بهبودی آندوسکوپیک، عود آندوسکوپیک، پاسخ هیستولوژیک، بهبودی هیستولوژیک، حوادث جانبی (adverse events; AEs)؛ AEهای جدی؛ خروج از مطالعه به دلیل AEها و کیفیت زندگی بودند. بهبودی معمولا به صورت شاخص فعالیت بیماری کرون (Crohn's disease activity index; CDAI) < 150 تعریف می‌شود. پاسخ بالینی معمولا به صورت کاهش 70 یا 100 نقطه‌ای در CDAI نسبت به خط پایه تعریف می‌شود. عود به صورت CDAI بیش از 150 تعریف می‌شود. در مطالعاتی که شرکت‌کنندگان مبتلا به CD فیستول شده را به کار گرفتند، پاسخ به‌صورت 50% کاهش در فیستول‌های تخلیه تعریف شد. بهبودی به‌صورت بسته شدن کامل فیستول‌ها تعریف شد. ما خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (95% CI) متناظر را برای پیامدهای دو-حالتی محاسبه کردیم. تفاوت میانگین (MD) و 95% CI متناظر برای پیامدهای پیوسته محاسبه شدند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده شد.
سیزده RCT (1303 شرکت‌کننده) واجد شرایط بودند. دو کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی شدند (کورسازی نشده بودند). هفت کارآزمایی در معرض خطر نامشخص سوگیری و چهار کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری بودند. مقایسه‌ها عبارت بودند از سیپروفلوکساسین (ciprofloxacin) (500 میلی‌گرم دوبار در روز) در برابر دارونما (placebo)، ریفاکسیمین (rifaximin) (800 تا 2400 میلی‌گرم در روز) در برابر دارونما، مترونیدازول (metronidazole) (400 تا 500 میلی‌گرم دو بار در روز) در برابر دارونما، کلاریترومایسین (clarithromycin) (1 گرم در روز) در برابر دارونما، کوتریموکسازول (cotrimoxazole) (960 میلی‌گرم دوبار در روز) در برابر دارونما، سیپروفلوکساسین (500 میلی‌گرم دوبار در روز) و مترونیدازول (250 میلی‌گرم چهار بار در روز) در برابر متیل‌پردنیزولون (methylprednisolone) (0.7 تا 1 میلی‌گرم/کیلوگرم در روز)، سیپروفلوکساسین (500 میلی‌گرم در روز)، مترونیدازول (500 میلی‌گرم در روز) و بودزوناید (budesonide) (9 میلی‌گرم در روز) در برابر دارونما با بودزوناید (9 میلی‌گرم در روز)، سیپروفلوکساسین (500 میلی‌گرم دوبار در روز) در برابر مسالازین (mesalazine) (2 گرم دوبار در روز)، سیپروفلوکساسین (500 میلی‌گرم دوبار در روز) با آدالیموماب (adalimumab) در برابر دارونما با آدالیموماب، سیپروفلوکساسین (500 میلی‌گرم دوبار در روز) با اینفلیکسیماب (infliximab) در برابر دارونما با اینفلیکسیماب، کلاریترومایسین (750 میلی‌گرم در روز) و آنتی‌مایکوباکتریال در برابر دارونما، و مترونیدازول (400 میلی‌گرم دو بار در روز) و کوتریموکسازول (cotrimoxazole) (960 میلی‌گرم دو بار در روز) در برابر دارونما. همه آنتی‌بیوتیک‌ها را به صورت یک کلاس در برابر دارونما و آنتی‌بیوتیک‌ها را با ضد-فاکتور نکروز دهنده تومور (anti-tumour necrosis factor; anti‐TNF) در برابر دارونما با آنتی-TNF تلفیق و تجمیع کردیم.
تاثیر آنتی‌بیوتیک‌های مجزا بر CD به دلیل عدم دقت، عموما نامطمئن بود. هنگامی که آنتی‌بیوتیک‌ها را به صورت یک کلاس تلفیق کردیم، 55% (289/524) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده آنتی‌بیوتیک در مقایسه با 64% (149/231) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده دارونما، در دستیابی به بهبودی در 6 تا 10 هفته با شکست مواجه شدند (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.76 تا 0.98؛ 7 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا). در 10 تا 14 هفته، 41% (174/428) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده آنتی‌بیوتیک در مقایسه با 49% (93/189) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده دارونما، در دستیابی به پاسخ بالینی با شکست مواجه شدند (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.93؛ 5 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها بر عود نامطمئن بود. بیماری در چهل‌وپنج درصد (37/83) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده آنتی‌بیوتیک در مقایسه با 57% (41/72) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده دارونما، در 52 هفته عود کرد (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.47؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). در مطالعات وارد شده، عود در بهبودی آندوسکوپیک گزارش نشد. به‌نظر نمی‌رسد که آنتی‌بیوتیک‌ها، خطر AEها را افزایش دهند. سی‌وهشت درصد (214/568) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده آنتی‌بیوتیک در مقایسه با 45% (128/284) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده دارونما، دچار حداقل یک حادثه جانبی شدند (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.02؛ 9 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا). تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها بر AEهای جدی و خروج از مطالعه به دلیل AEها، نامطمئن بود. دو درصد (6/377) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده آنتی‌بیوتیک در مقایسه با 0.7% (1/143) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده دارونما، دچار حداقل یک حادثه جانبی شدند (RR: 1.70؛ 95% CI؛ 0.29 تا 10.01؛ 3 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). این موضوع که نه درصد (53/569) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده آنتی‌بیوتیک در مقایسه با 12% (36/289) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده دارونما، به دلیل AEها از مطالعه خارج شدند (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.29؛ 9 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، نامطمئن است. حوادث جانبی شایع در این مطالعات عبارت بودند از ناراحتی دستگاه گوارشی، عفونت دستگاه تنفسی فوقانی، تشکیل آبسه و سردرد، تغییر در حس چشایی و پاراستزی (paraesthesia).
هنگامی که آنتی‌بیوتیک‌های مورد استفاده را با آنتی-TNF ترکیب کردیم، 21% (10/48) از بیماران در گروه درمان ترکیبی در مقایسه با 36% (19/52) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده دارونما و آنتی-TNF، در دستیابی به پاسخ بالینی (50% بسته شدن فیستول‌ها) یا بهبودی (بسته شدن فیستول‌ها) در 12 هفته با شکست مواجه شدند (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.10؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). این مطالعات، تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها و آنتی-TNF را بر عود بالینی یا آندوسکوپیک ارزیابی نکردند. هفتادوهفت درصد (37/48) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده آنتی‌بیوتیک و آنتی-TNF در مقایسه با 83% (43/52) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده آنتی-TNF و دارونما، دچار یک AE شدند (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.12؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها و آنتی-TNF بر خروج از مطالعه به دلیل AEها نامطمئن است. شش درصد (3/48) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده آنتی‌بیوتیک و آنتی-TNF در مقایسه با 8% (4/52) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده آنتی-TNF و دارونما، به دلیل ابتلا به AEها از مطالعه خارج شدند (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.19 تا 3.45؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). حوادث جانبی شایع عبارت بودند از تهوع، استفراغ، عفونت دستگاه تنفسی فوقانی، تغییر در حس چشایی، خستگی و سردرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.