پیشینه
پشه‌بندهای تخت‌خواب آغشته به حشره‌کش‌های پیرتروئید یک راه موثر برای کاهش انتقال مالاریا هستند و در سراسر آفریقا گسترش یافته‌اند. با این حال، پشه‌هایی که مالاریا را گسترش می‌دهند در حال حاضر به این نوع حشره‌کش مقاوم شده‌اند. یکی از راه‌های غلبه بر این مقاومت، افزودن مواد شیمیایی دیگر، پیپرونیل بوتوکساید (piperonyl butoxide; PBO) به پشه‌بند است. PBO یک حشره‌کش نیست، اما ماده (یک آنزیم) داخل پشه را که باعث توقف کارکرد پیرتروئید می‌شود، مسدود می‌کند.
هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف این مرور کاکرین آن بود که بدانیم پشه‌بندهای پیرتروئید-PBO در مقایسه با پشه‌بندهای استاندارد پیرتروئید به‌تنهایی، حفاظت بیشتری را در مقابل ابتلا به مالاریا ایجاد می‌کنند یا خیر.
پیام‌های کلیدی
پشه‌بندهای پیرتروئید-PBO، در کشتار پشه‌ها و پیشگیری از تغذیه پشه از خون در مناطقی که جمعیت‌های پشه در برابر حشره‌کش‌های پیرتروئید بسیار مقاوم هستند، موثرتر از پشه‌بندهای پیرتروئید استاندارد به‌تنهایی هستند (شواهد با قطعیت بالا). پشه‌بندهای آغشته به پیرتروئید-PBO تعداد عفونت‌های مالاریا را در مناطقی با مقاومت بالا به پیرتروئید کاهش داد (شواهد با قطعیت متوسط)، اگرچه انجام مطالعات بیشتری برای اندازه‌گیری پیامدهای بالینی برای طول عمر کامل پشه‌بندها مورد نیاز است.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
ما 16 کارآزمایی انجام شده را بین سال‌های 2010 و 2020 وارد کردیم که پشه‌بندهای پیرتروئید استاندارد را با پشه‌بندهای آغشته به پیرتروئید-PBO مقایسه کردند. این کارآزمایی‌ها شامل 10 کارآزمایی تجربی خانه‌های تابستانی بود که تاثیر پشه‌بندهای پیرتروئید-PBO را بر جمعیت وحشی پشه‌ها بررسی کردند، چهار کارآزمایی روستایی، و دو cRCT بودند. فقط یک کارآزمایی روستایی، تاثیر پشه‌بندهای پیرتروئید-PBO را بر عفونت مالاریا در انسان‌ها اندازه‌گیری کرد؛ تمام مطالعات دیگر، تاثیر مداخله را بر جمعیت پشه‌ها ثبت کردند. برای تعیین اینکه پشه‌بندهای پیرتروئید-PBO در از بین بردن پشه‌ها و پیشگیری از تغذیه از خون بهتر بودند یا خیر، تمام مطالعات را تجزیهوتحلیل کردیم. برای هر دو کارآزمایی cRCT، بررسی کردیم که پشه‌بندهای پیرتروئید-PBO تعداد عفونت‌های مالاریا را کاهش می‌دهند یا خیر. از آنجایی که مزیت افزودن PBO به پشه‌بندها، احتمالا به سطح مقاومت پیرتروئید در جمعیت پشه بستگی دارد، تجزیه‌و‌تحلیل‌های جداگانه‌ای را بین مطالعات در مورد مقاومت به پیرتروئید در سطوح بالا، متوسط، و پائین انجام دادیم.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
در جاهایی که پشه‌ها سطح بالایی را از مقاومت در برابر پیرتروئیدها نشان می‌دهند، پشه‌بندهای پیرتروئید-PBO در مقایسه با پشه‌بندهای استاندارد پیرتروئید به‌تنهایی عملکرد بهتری در از بین بردن پشه‌ها و پیشگیری از تغذیه از خون دارند. همانطور که انتظار می‌رفت، این تاثیر در مناطقی که پشه‌ها مقاومت پائین یا عدم مقاومت را به حشره‌کش‌ها نشان دادند، مشاهده نشد. فقط یک کارآزمایی به بررسی تاثیر استفاده از پشه‌بندهای پیرتروئید-PBO بر تعداد افراد آلوده به انگل مالاریا پرداخت. این کارآزمایی، که شامل 10,603 شرکت‌کننده بود و در منطقه‌ای انجام شد که در آنجا پشه‌ها در برابر پیرتروئیدها بسیار مقاوم بودند، نشان داد که با استفاده از پشه‌بندهای پیرتروئید-PBO در مقایسه با پشه‌بندهای استاندارد پیرتروئید به‌تنهایی، افراد کمتری به مالاریا آلوده شدند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
جهت دستیابی به مطالعات منتشر شده مرتبط، تا 25 سپتامبر 2020 به جست‌وجو پرداختیم.
در مناطقی که مقاومت به حشره‌کش‌ها بالا است، پشه‌بندهای آغشته به پیرتروئید-PBO در مقایسه با LLINهای استاندارد، اثربخشی حشره‌شناختی و اپیدمیولوژیکی بیشتری دارند، که با کاهش پایدار در شیوع انگل، مورتالیتی بالاتر پشه‌ها و کاهش نرخ تغذیه پشه از خون طی 21 تا 25 ماه پس از مداخله همراه است. سوالات در مورد دوام PBO روی پشه‌بندها باقی می‌ماند، زیرا تاثیر پشه‌بندهای پیرتروئید-PBO بر مورتالیتی پشه‌ها در بیش از 20 بار شست‌وشو در کارآزمایی‌های تجربی خانه‌های تابستانی ثابت نشد، و داده‌های اپیدمیولوژیکی در مورد پشه‌بندهای آغشته به پیرتروئید-PBO برای طول عمر کامل سه سال مورد نظر پشه‌بندها در دسترس نیست شواهد اندکی برای حمایت از اثربخشی بالاتر حشره‌شناختی پشه‌بندهای پیرتروئید–PBO در مناطقی که پشه‌ها سطح پائین‌تری را از مقاومت به پیرتروئیدها نشان می‌دهند، وجود دارد.
استفاده از پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش طولانی-اثر (long-lasting insecticidal nets; LLINs) پیرتروئید (pyrethroid) در کاهش زیاد موارد مالاریا در آفریقا مهم بوده‌اند، اما مقاومت حشره‌کش‌ها در پشه‌های آنوفل (Anopheles) تاثیر آنها را تهدید می‌کند. یکی از راه‌های کنترل جمعیت‌های مقاوم به حشره‌کش‌ها، استفاده از هم‌افزایی (synergist) حشره‌کش است. پیپرونیل بوتوکساید (piperonyl butoxide; PBO) یکی از این هم‌افزایی‌ها است؛ برای تشکیل پشه‌بندهای آغشته به پیرتروئید-PBO آن را به پیرتروئید-LLINs اضافه می‌کنند، که در حال حاضر توسط پنج تولید کننده LLIN تولید شده، و به دنبال توصیه سازمان جهانی بهداشت در سال 2017، در کمپین‌های توزیع گنجانده شده‌اند. این مرور به بررسی شواهد اپیدمیولوژیکی و حشره‌شناختی (entomological) در مورد افزودن PBO به پشه‌بندهای آغشته به پیرتروئید بر اثربخشی آنها می‌پردازد.
مقایسه تاثیرات پشه‌بندهای آغشته به پیرتروئید–PBO که در حال حاضر در حال توسعه تجاری بوده یا در بازار موجود هستند در برابر معادل غیر-PBO آنها در رابطه با:
1. عفونت انگل مالاریا (شیوع یا بروز)؛
2. پیامدهای حشره‌شناختی.
پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین (CIDG)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Web of Science؛ CAB Abstracts و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت) را تا 25 سپتامبر 2020 جست‌وجو کردیم. برای به دست آوردن داده‌های منتشر نشده با سازمان‌ها تماس گرفتیم. فهرست منابع کارآزمایی‌های شناسایی شده را توسط روش‌های بالا بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تجربی خانه‌های تابستانی (hut)، کارآزمایی‌های روستایی، و کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با پشه‌هایی از کمپلکس آنوفل‌های گامبیا (Anopheles gambiae) یا گروه آنوفل‌های فانستوس (Anopheles funestus) وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به ارزیابی واجد شرایط بودن هر کارآزمایی پرداختند، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را برای کارآزمایی‌های وارد شده مورد بررسی قرار دادند. اختلاف‌نظرها را از طریق بحث با نویسنده سوم مرور حل کردیم. داده‌ها را با استفاده از Review Manager 5 تجزیهوتحلیل کرده و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
شانزده کارآزمایی معیارهای ورود را داشتند: 10 کارآزمایی تجربی خانه‌های تابستانی، چهار کارآزمایی روستایی، و دو RCT خوشه‌ای (cRCT). پنج کارآزمایی در انتظار طبقه‌بندی و هفت کارآزمایی در حال انجام بودند.
دو cRCT اثرات پشه‌بندهای آغشته به پیرتروئید-PBO را بر شیوع انگل در افراد ساکن در در مناطقی با پشه‌های بسیار مقاوم به پیرتروئید (< 30% مورتالیتی پشه در سنجش دوز متمایز) مورد بررسی قرار دادند. در 21 تا 25 ماه پس از مداخله، شیوع انگل در بازوی مداخله کمتر بود (نسبت شانس (OR): 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 0.95؛ 2 کارآزمایی، 2 مقایسه؛ شواهد با قطعیت متوسط).
در مناطق بسیار مقاوم در برابر پیرتروئید، پشه‌بندهای شسته‌نشده پیرتروئید-PBO منجر به مورتالیتی بالاتر پشه‌ها در مقایسه با LLINهای استاندارد شسته‌نشده (خطر نسبی (RR): 1.84؛ 95% CI؛ 1.60 تا 2.11، 14,620 پشه، 5 کارآزمایی، 9 مقایسه؛ شواهد با قطعیت بالا) و کاهش موفقیت در تغذیه پشه‌ها از خون (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.71؛ 14,000 پشه، 4 کارآزمایی، 8 مقایسه؛ شواهد با قطعیت بالا) شد. با این حال، در مقایسه پشه‌بندهای شستهشده با پیرتروئید-PBO با LLINهای شستهشده، نمی‌دانیم که پشه‌بندهای PBO تاثیر بیشتری بر مورتالیتی پشه دارد یا خیر (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.63؛ 10,268 پشه؛ 4 کارآزمایی؛ 5 مقایسه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اگرچه پشه‌بندهای شستهشده پیرتروئید-PBO، در مقایسه با LLINهای استاندارد، موفقیت پشه را در تغذیه از خون کاهش داد (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.92؛ 9674 پشه؛ 3 کارآزمایی؛ 4 مقایسه؛ شواهد با قطعیت بالا).
در مناطقی که مقاومت پیرتروئید پائین است (31% تا 60% مورتالیتی پشه)، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تاثیر پشه‌بندهای شسته‌نشده پیرتروئید-PBO در مقایسه با LLINهای شسته‌نشده استاندارد بر مورتالیتی پشه وجود دارد (RR: 1.68؛ 95% CI؛ 1.33 تا 2.11؛ 1007 پشه؛ 2 کارآزمایی؛ 3 مقایسه؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اما شواهدی در مورد تاثیر مداخله بر موفقیت تغذیه پشه از خون دیده نشد (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.11؛ 1006 پشه؛ 2 کارآزمایی؛ 3 مقایسه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). برای پشه‌بندهای آغشته به پیرتروئید-PBO در مقایسه با LLINهای استاندارد شستهشده، شواهد کمی را برای مورتالیتی بیشتر پشه‌ها یا کاهش تغذیه از خون یافتیم (مورتالیتی: RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.54؛ 329 پشه؛ 1 کارآزمایی؛ 1 مقایسه؛ شواهد با قطعیت پائین؛ موفقیت در تغذیه از خون: RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.13؛ 329 پشه؛ 1 کارآزمایی؛ 1 مقایسه؛ شواهد با قطعیت پائین).
در مناطقی که مقاومت پیرتروئید پائین است (61% تا 90% مورتالیتی پشه)، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تاثیر پشه‌بندهای شسته‌نشده پیرتروئید-PBO در مقایسه با LLINهای شسته‌نشده استاندارد بر مورتالیتی پشه وجود دارد (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.57؛ 1580 پشه؛ 2 کارآزمایی؛ 3 مقایسه؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اما شواهدی در مورد تاثیر مداخله بر موفقیت پشه در تغذیه از خون به دست نیامد (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.27 تا 2.11؛ 1580 پشه؛ 2 کارآزمایی؛ 3 مقایسه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در مورد پشه‌بندهای شستهشده پیرتروئید-PBO در مقایسه با LLINهای شستهشده استاندارد، نمی‌دانیم که تفاوتی در مورتالیتی پشه وجود دارد یا خیر (RR: 1.39؛ 95% CI؛ 0.95 تا 2.04؛ 1774 پشه؛ 2 کارآزمایی؛ 3 مقایسه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما موفقیت پشه در تغذیه از خون ممکن است کاهش یابد (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.49 تا 2.33؛ 1774 پشه، 2 کارآزمایی، 3 مقایسه، شواهد با قطعیت پائین).
در مناطقی که جمعیت پشه حساس به حشره‌کش هستند (بیش‌از 90% مورتالیتی پشه)، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تاثیر پشه‌بندهای شسته‌نشده پیرتروئید-PBO در مقایسه با LLINهای شسته‌نشده استاندارد بر مورتالیتی پشه وجود داشته باشد (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.64 تا 2.26؛ 2791 پشه؛ 2 کارآزمایی، 2 مقایسه، شواهد با قطعیت پائین). این تاثیر برای پشه‌بندهای شستهشده مشابه است (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.25؛ 2644 پشه؛ 2 کارآزمایی، 2 مقایسه، شواهد با قطعیت پائین). ما نمی‌دانیم که پشه‌بندهای شسته‌نشده پیرتروئید-PBO تاثیری بر موفقیت پشه‌های حساس در تغذیه از خون دارند یا خیر (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.12 تا 2.22؛ 2791 پشه؛ 2 کارآزمایی، 2 مقایسه، شواهد با قطعیت بسیار پائین). همین امر در مورد پشه‌بندهای شستهشده نیز صادق است (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.91؛ 2644 پشه؛ 2 کارآزمایی، 2 مقایسه، شواهد با قطعیت پائین).
در کارآزمایی‌های روستایی که به مقایسه پشه‌بندهای پیرتروئید-PBO با LLINها پرداختند، تفاوتی در نرخ اسپوروزوئیت (sporozoite) (4 کارآزمایی؛ 5 مقایسه) و توازن پشه (3 کارآزمایی؛ 4 مقایسه) وجود داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.