سوال مطالعه مروری
ما ارزیابی ایمنی و اثربخشی بالینی تجویز ترانسفیوژن‌های پلاکت را برای افرادی با شمارش پائین پلاکت خون که نیاز به جراحی دارند، مد نظر قرار دادیم. ما سه مقایسه را وارد کردیم: تجویز ترانسفیوژن‌های پلاکت در مقایسه با عدم انجام ترانسفیوژن پلاکت؛ تجویز ترانسفیوژن‌های پلاکت در مقایسه با یک درمان جایگزین (داروهایی که خطر خونریزی را کاهش داده یا تعداد پلاکت را افزایش می‌دهند) یا تجویز ترانسفیوژن‌های پلاکت زمانی که تعداد پلاکت‌ها کمتر از یک عدد مشخص شده باشد (تعداد پلاکت‌های پائین به طور مثال 20 × 109/لیتر در مقایسه با اندکی بالاتر، به طور مثال 50 × 109/لیتر).
جمعیت هدف ما افرادی بودند با هر سنی و شمارش پائین پلاکت که نیاز به جراحی داشتند. مطالعات انجام شده را روی افرادی با شمارش پائین پلاکت که به‌طور جدی در حال خونریزی بودند، حذف کردیم.
پیام‌های کلیدی
شواهد کافی برای کمک به راهنمایی استفاده از ترانسفیوژن‌های پلاکت پیش از جراحی در افرادی با شمارش پائین پلاکت وجود نداشت. هیچ شواهدی برای نوزادان و کودکان یا پیش از یک جراحی ماژور وجود ندارد.
در این مرور چه موضوعی مورد بررسی قرار گرفت؟
پلاکت‌ها، سلول‌های کوچک موجود در خون هستند که لخته‌های خونی را تشکیل می‌دهند تا خونریزی را متوقف کند. اگر فردی با شمارش پائین پلاکت در خون نیاز به جراحی داشته باشد، در طول و پس از جراحی بیش‌تر از دیگران در معرض خطر خونریزی قرار می‌گیرد. تعدادی از استراتژی‌ها برای کاهش خطر خونریزی استفاده می‌شوند، شامل: انجام ترانسفیوژن‌های پلاکت (تزریق پلاکت‌ها به داخل جریان خون) برای افزایش تعداد پلاکت‌ها، تجویز دارو برای افزایش تعداد پلاکت‌ها و تجویز داروهایی که خطر خونریزی را کاهش می‌دهند. استراتژی‌های فعلی بر اساس شواهد خوبی بنا نشده‌اند، بلکه براساس تجربه بالینی و تخصص فردی هستند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چیست؟
ما پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) واجد شرایط را برای گنجاندن در این مرور انتخاب کردیم. دو مورد از این مطالعات هنوز در حال انجام هستند. سه کارآزمایی تکمیل شده، کوچک و با مجموع 180 نفر بودند. همه، بزرگسالانی بودند که نیاز به جراحی مینور یا یک پروسیجر تهاجمی (روشی که از طریق پوست یا حفره‌های بدن یا منافذ آناتومیک انجام می‌شود) داشتند. دو کارآزمایی در بزرگسالان مبتلا به بیماری کبد و یک کارآزمایی روی بزرگسالان در بخش مراقبت‌های ویژه انجام شد. یک کارآزمایی ترانسفیوژن‌های پلاکت را با عدم ترانسفیوژن آن مقایسه کرد. یک کارآزمایی، ترانسفیوژن‌های پلاکت را با داروهایی مقایسه کرد که تعداد پلاکت‌ها را افزایش می‌دادند. یک کارآزمایی، ترانسفیوژن‌های پلاکت را با یک دارو که خطر خونریزی را کاهش می‌داد مقایسه کرد. ما هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که استفاده از ترانسفیوژن‌های پلاکت را با استفاده از سطوح متفاوت تعداد پلاکت به عنوان راهنمای ترانسفیوژن‌های پلاکت مقایسه کرده باشد.
شواهد کافی برای تعیین اینکه ترانسفیوژن‌های پلاکتی روی خطر مرگ‌ومیر ناشی از هر دلیلی، خونریزی ماژور یا مینور مرتبط با پروسیجر، یا خطر یک عارضه جانبی جدی تاثیر می‌گذارد یا خیر، وجود نداشت. کیفیت تنها شواهد موجود بسیار پائین بود زیرا: تخمین‌ها بسیار غیر-دقیق بودند، مطالعات در معرض خطر سوگیری (bias) قرار داشتند (شرکتکنندگان و پزشکان می‌دانستند که کدام درمان را دریافت کردند) و شواهد فقط برای بزرگسالان مبتلا به بیماری کبدی که به یک پروسیجر دندانی یا بیوپسی کبدی نیاز داشتند (نمونه کبد گرفته شده برای آنالیز)، یا بزرگسالانی که در بخش‌های مراقبت‌های ویژه نیاز به جاگذاری یک لوله برای کمک به تنفس (تراکئوتومی؛ tracheotomy) داشتند، صدق می‌کرد.
هیچ یک از مطالعات گزارشی را از این موارد ندادند: مرگ ناشی از هر دلیلی طی 90 روز پس از جراحی؛ مرگ ناشی از خونریزی، عفونت یا لخته شدن خون؛ تعداد سلول‌های قرمز (سلول‌هایی که اکسیژن را در خون حمل می‌کنند) یا ترانسفیوژن‌های پلاکت که هر شرکت‌کننده دریافت کرد؛ طول اقامت در بیمارستان یا کیفیت زندگی.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها کودکان یا افرادی را که نیاز به جراحی ماژور یا عمل‌های جراحی اورژانسی داشتند، انتخاب نکردند.
این مرور تا چه تاریخی به‌روز است؟
ما مطالعاتی را که تا دسامبر 2017 منتشر شدند، جست‌وجو کردیم.
یافته‌های این مرور بر اساس سه کارآزمایی کوچک شامل جراحی ماژور در بزرگسالان مبتلا به ترومبوسیتوپنی بود. ما شواهد کافی را پیدا نکردیم که توصیه به انجام ترانسفیوژن‌های پیشگیرانه پلاکت پیش از جراحی در این موقعیت کند، همراه با عدم وجود شواهد مبنی بر اینکه ترانسفیوژن منجر به کاهش خونریزی پس از عمل یا مورتالیتی به هر علتی می‌شود. تعداد اندک کارآزمایی‌هایی که معیارهای ورود را در بر‌می‌گیرند و محدودیت در پیامدهای گزارش شده در سراسر این کارآزمایی‌ها، مانع از انجام متاآنالیز برای اغلب پیامدها شد. انجام کارآزمایی‌های بیش‌تر با قدرت کافی، در افراد با همه سنین، در مورد ترانسفیوژن‌های پیشگیرانه پلاکت در مقایسه با عدم انجام ترانسفیوژن و سایر درمان‌های جایگزین، و توجه به آستانه‌های مختلف پلاکت پیش از اعمال جراحی برنامه‌ریزی شده و اورژانسی ضروری است. کارآزمایی‌های بعدی باید شامل جراحی ماژور و گزارش خونریزی، عوارض جانبی، مرگ‌ومیر (به عنوان یک پیامد درازمدت) پس از جراحی، مدت اقامت در بیمارستان و معیارهای کیفیت زندگی باشد.
افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenia) اغلب نیاز به یک پروسیجر جراحی دارند. شمارش پائین پلاکت‌ها یک کنترا-اندیکاسیون نسبی با جراحی به دلیل خطر خونریزی است. ترانسفیوژن‌های پلاکت در طبابت بالینی برای پیشگیری و درمان خونریزی در افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی استفاده می‌شود. اقدام بالینی کنونی در بسیاری از کشورها برای اصلاح ترومبوسیتوپنی، ترانسفیوژن‌های پلاکت پیش از جراحی است. موارد جایگزین برای ترانسفیوژن‌های پلاکت نیز پیش از جراحی استفاده می‌شوند.
تعیین اثربخشی و ایمنی بالینی ترانسفیوژن‌های پیشگیرانه پلاکت پیش از جراحی برای افرادی که شمارش پائین پلاکت دارند.
ما بانک‌های اطلاعاتی اصلی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 2، 2017)؛ PubMed (فقط مقالات الکترونیکی)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ Transfusion Evidence Library و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام را تا 11 دسامبر 2017 جست‌وجو کردیم.
ما تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و هم‌چنین غیر-RCTها و مطالعات کنترل شده قبل-و-بعد (controlled before-and-after; CBAs) را انتخاب کردیم، که با معیارهای Cochrane EPOC (Effective practice and Organisation of care)، مطابقت داشته و شامل ترانسفیوژن پلاکت‌ها پیش از جراحی (هر دوز، در هر زمان، تکی یا چند-تایی) در افرادی می‌شد که شمارش پائین پلاکت داشتند. مطالعات انجام شده را روی افرادی با شمارش پائین پلاکت که به‌طور جدی در حال خونریزی بودند، حذف کردیم.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین برای جمع‌آوری داده‌ها استفاده کردیم. ما فقط قادر به ترکیب داده‌ها برای دو پیامد بودیم و بقیه یافته‌ها را در قالب روایت‌گونه (narrative) ارائه کردیم.
پنج RCT را شناسایی کردیم که همه در بزرگسالان انجام شدند، هیچ مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده واجد شرایطی وجود نداشت. سه کارآزمایی تکمیل شده شامل 180 بزرگسال و دو کارآزمایی در حال انجام شامل 627 شرکت‌کننده بودند. کارآزمایی‌های تکمیل شده بین سال‌های 2005 و 2009 انجام شدند. دو کارآزمایی در حال انجام قرار است تا اکتبر 2019 ورود شرکتکنندگان را به اتمام برسانند. در یک کارآزمایی، ترانسفیوژن‌های پیشگیرانه پلاکت با عدم انجام ترانسفیوژن در افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) مقایسه شد. دو کارآزمایی کوچک، با 108 شرکت‌کننده، ترانسفیوژن‌های پیشگیرانه پلاکت را با سایر درمان‌های جایگزین در افراد مبتلا به بیماری کبدی مقایسه کردند. یک کارآزمایی، دسموپرسین (desmopressin) را با پلاسمای تازه یخ‌زده یا یک واحد ترانسفیوژن‌های پلاکت یا هر دو، پیش از جراحی مقایسه کرد. دومین کارآزمایی، ترانسفیوژن‌های پلاکت پیش از جراحی را با دو نوع از مقلدهای (mimetic) ترومبوپویتین (thrombopoietin) مقایسه کرد: رومیپلوستیم (romiplostim) و الترومبوپاگ (eltrombopag). هیچ‌کدام از کارآزمایی‌های وارد شده عاری از سوگیری روش‌شناسی (methodological bias) نبودند. هیچ‌یک از کارآزمایی‌های وارد شده حد آستانه پلاکت‌های مختلف را برای انجام ترانسفیوژن‌های پیشگیرانه پلاکت پیش از جراحی، مقایسه نکردند. هیچ‌کدام از کارآزمایی‌های وارد شده تمام پیامدهای این مطالعه مروری را گزارش نکردند و کیفیت کلی در هر پیامد گزارش شده بسیار پائین بود.
هیچ‌کدام از این سه کارآزمایی تکمیل شده موارد فوق را گزارش ندادند: مورتالیتی به هر علتی طی 90 روز پس از جراحی؛ مرگ‌ومیر ناشی از خونریزی، ترومبوآمبولی یا عفونت؛ تعداد سلول‌های قرمز یا ترانسفیوژن‌های پلاکت در هر شرکت‌کننده؛ طول مدت اقامت در بیمارستان؛ یا کیفیت زندگی.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها کودکان یا افرادی را که نیاز به جراحی ماژور یا عمل‌های جراحی اورژانسی داشتند، انتخاب نکردند.
ترانسفیوژن پلاکت در مقایسه با عدم انجام ترانسفیوژن پلاکت (1 کارآزمایی؛ 72 شرکت‌کننده)
ما بسیار نامطمئن بودیم که ترانسفیوژن‌های پلاکت پیش از جراحی تاثیری روی مورتالیتی به هر علتی ظرف 30 روز داشته باشد (1 کارآزمایی؛ 72 شرکت‌کننده، خطر نسبی (RR): 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.41 تا 1.45؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما بسیار نامطمئن بودیم که انجام ترانسفیوژن‌های پلاکت پیش از جراحی هیچ تاثیری بر خطر خونریزی ماژور (1 کارآزمایی؛ 64 شرکت‌کننده؛ RR: 1.60؛ 95% CI؛ 0.29 تا 8.92؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا خونریزی خفیف (1 کارآزمایی؛ 64 شرکت‌کننده؛ RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.85؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) داشته یا خیر. عوارض جانبی جدی در هر دو بازو مطالعاتی رخ نداد (1 کارآزمایی؛ 72 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
ترانسفیوژن‌های پلاکت در مقایسه با جایگزین برای ترانسفیوژن‌های پلاکت (2 کارآزمایی؛ 108 شرکت‌کننده)
ما بسیار نامطمئن بودیم که انجام ترانسفیوژن‌های پلاکت پیش از جراحی در مقایسه با یک جایگزین، هیچ تأثیری بر خطر خونریزی ماژور (2 کارآزمایی؛ 108 شرکت‌کننده؛ بدون عوارض؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا خونریزی خفیف (دسموپرسین: 1 کارآزمایی؛ 36 شرکت‌کننده؛ RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.06 تا 13.23؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین: مقلد ترومبوپویتین: 1 کارآزمایی؛ 65 شرکت‌کننده؛ بدون عوارض؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) دارد یا خیر. ما بسیار نامطمئن بودیم که اختلافی در عوارض جانبی مرتبط با ترانسفیوژن بین گروه ترانسفیوژن‌های پلاکت و گروه درمان جایگزین وجود دارد یا خیر (دسموپرسین: 1 کارآزمایی؛ 36 شرکت‌کننده؛ RR: 2.70؛ 95% CI؛ 0.12 تا 62.17؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.