پیام‌های کلیدی
1. یک بار تزریق دارویی به نام NSAID (داروی غیر-استروئیدی ضد-التهابی) برای درمان انگشت ماشه‌ای، پس از 6 ماه مزیتی اندک یا عدم مزیت به همراه دارد
2. یک بار تزریق NSAID برای درمان نشانه‌های انگشت ماشه‌ای ممکن است بهتر از یک بار تزریق استروئید نباشد
3. نشانه‌های متوسط تا شدید بیماری 3 تا 6 ماه پس از تزریق NSAID در مقایسه با تزریق استروئید ممکن است ادامه یابند
4. هیچ تفاوتی در تعداد عوارض ناخواسته گزارش شده پس از تزریق هر دو نوع دارو (استروئیدی یا غیر-استروئیدی) وجود نداشت
انگشت ماشه‌ای چیست؟
انگشت ماشه‌ای وضعیتی است که یک یا چند تاندون را در دست شما درگیر می‌کند. تاندون‌ها بافت‌هایی هستند که عضله را به استخوان متصل کرده، و به شما اجازه می‌دهند تا مفاصل خود را حرکت دهید. هنگامی که یک تاندون در دست شما متورم و ملتهب می‌شود، خم کردن انگشت آسیب‌دیده مشکل و دردناک خواهد بود. انگشت آسیب‌دیده بدون درمان ممکن است به‌طور دائمی در حالت خمیده باقی بماند، و این موضوع انجام کارهای روزمره را دشوار می‌سازد.
درمان انگشت ماشه‌ای
انگشت ماشه‌ای در برخی از افراد ممکن است بدون درمان بهبود یابد. در صورت عدم بهبودی، درمان‌ها شامل موارد زیر هستند:
1. استراحت - اجتناب از انجام فعالیت‌های خاص؛
2. درمان فیزیکی؛
3. بستن انگشت با یک قطعه پلاستیکی (اسپلینت (splint)) برای کاهش حرکت؛
4. داروهایی به نام NSAIDها که به صورت خوراکی یا مستقیما از طریق پوست برای کاهش درد مصرف می‌شوند؛ و
5. داروهای استروئیدی تزریق شده برای کاهش تورم.
اگر هیچ یک از این درمان‌ها موثر واقع نشوند، ممکن است برای کمک به حرکت دوباره تاندون به صورت آزادانه، انجام جراحی لازم باشد.
چرا ما این مرور کاکرین را انجام دادیم؟
تزریق داروهای استروئیدی به داخل دست برای درمان انگشت ماشه‌ای ممکن است عوارض ناخواسته‌ای را ایجاد کند. ما می‌خواستیم بدانیم که تزریق داروهای NSAID به داخل دست می‌تواند به افراد مبتلا به انگشت ماشه‌ای کمک کند و عوارض ناخواسته کمتری را نسبت به استروئیدها ایجاد کند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که داروهای NSAID تزریقی را در درمان انگشت ماشه‌ای تست کردند. ما به مقایسه نتایج مطالعات پرداختیم تا بتوانیم تخمین بزنیم که تزریق NSAID تا چه حد می‌تواند در درمان انگشت ماشه‌ای موثر باشد.
این مرور تا چه تاریخی به‌روز است؟
شواهد منتشر شده را تا 30 سپتامبر 2020 وارد کردیم.
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما 2 مطالعه را روی 231 بزرگ‌سال (میانگین سنی 59 سال؛ 60% زن) یافتیم، که به دلیل ابتلا به انگشت ماشه‌ای در کلینیک‌هایی در سنگاپور و مالزی به‌صورت سرپایی تحت درمان قرار گرفتند. یک مطالعه 3 ماه؛ و دیگری 6 ماه به طول انجامیدند. یک مطالعه منبع تامین مالی خود را گزارش نکرد؛ مطالعه دیگر هیچ بودجه تجاری را دریافت نکرد.
در هر دو مطالعه، بیماران یک بار تزریق را از هر یک از داروهای زیر دریافت کردند:
1. یک داروی استروئیدی (به نام تریامسینولون)؛ یا
2. یک NSAID (دیکلوفناک یا کتورولاک).
نتایج اصلی مرور ما چه هستند؟
تزریق NSAID در مقایسه با تزریق استروئید، ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر موارد زیر داشته باشد:
- نشانه‌ها برطرف خواهند شد یا خیر (شواهد حاصل از 2 مطالعه روی 231 نفر)؛
2. بیمار ظرف مدت 3 تا 6 ماه پس از درمان، تا چه اندازه می‌تواند انگشت آسیب‌دیده را حرکت دهد (1 مطالعه روی 99 نفر)؛
3. چند نفر پس از 3 تا 6 ماه درمان هنوز هم دچار درد هستند (2 مطالعه روی 231 نفر)؛ و
4. چند نفر خواهند گفت که درمان آنها موفقیت‌آمیز بوده است (1 مطالعه روی 121 نفر).
به‌طور میانگین، از هر 100 فرد درمان شده:
1. ممکن است نشانه‌های بیماری پس از 3 ماه در 34 فردی که NSAID مصرف کردند در مقایسه با 41 فردی که با استروئید درمان شدند، برطرف شوند؛
2. 28 فردی که NSAID دریافت کردند، در مقایسه با 14 فردی که با استروئید درمان شدند، ممکن است پس از 3 تا 6 ماه هنوز هم نشانه‌های متوسط تا شدیدی را از بیماری نشان دهند؛
3. 20 فردی که NSAID دریافت کردند، در مقایسه با 24 فردی که با استروئید درمان شدند، ممکن است پس از 3 تا 6 ماه هنوز هم درد داشته باشند؛
4. 64 فردی که با NSAID درمان شدند، در مقایسه با 68 فردی که استروئید را دریافت کردند، ممکن است موفقیت‌آمیز بودن درمان را گزارش کنند.
ما مطمئن نیستیم که تزریق NSAID:
1. بازگشت نشانه‌های انگشت ماشه‌ای را پس از درمان تحت تاثیر قرار دهد؛ یا
2. منجر به عوارض ناخواسته کمتری نسبت به تزریق استروئید شود (شواهد حاصل از 2 مطالعه روی 231 نفر).
محدودیت‌های شواهد
اعتماد ما به نتایج محدود است زیرا این نتایج فقط از دو مطالعه کوچک به دست آمده‌اند. در این مطالعات از دوزهای مختلف استروئید برای تزریق استفاده شد، که این ممکن است مقایسه ما را در این مطالعات تحت تاثیر قرار داده باشد. انجام پژوهش‌های بیشتر در این زمینه احتمالا این نتایج را تغییر داده یا اعتماد ما را نسبت به نتایج افزایش خواهند داد.
برای بزرگ‌سالان مبتلا به انگشت ماشه‌ای، تا 24 هفته پیگیری، نتایج حاصل از دو کارآزمایی نشان می‌دهد که تزریق NSAID در مقایسه با تزریق گلوکوکورتیکوئید، مزیتی اندک تا عدم مزیت در درمان انگشت ماشه‌ای دارد. به خصوص آنکه، هیچ تفاوتی در برطرف شدن نشانه‌ها، عود، کل حرکت فعال، درد باقیمانده، موفقیت درمان گزارش شده توسط شرکت‌کننده، یا حوادث جانبی وجود نداشت.
انگشت ماشه‌ای (trigger finger) یک وضعیت شایع در دست است و زمانی رخ می‌دهد که حرکت تاندون فلکسور انگشت در اولین قاعده انگشت (first annular; A1) به دلیل دژنراسیون (degeneration)، التهاب، و تورم، مختل می‌شود. این وضعیت باعث بروز درد و محدودیت حرکت در انگشت آسیب‌دیده می‌شود. گزینه‌های درمانی غیر-جراحی شامل اصلاح فعالیت، مصرف داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) خوراکی و موضعی، آتل بستن (splinting)، و تزریق موضعی داروهای ضد-التهابی هستند.
مرور مزایا و آسیب‌های مصرف داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (NSAIDها) در برابر دارونما (placebo)، گلوکوکورتیکوئیدها (glucocorticoids)، یا NSAIDهای مختلفی که با شیوه مشابه برای درمان انگشت ماشه‌ای تجویز می‌شوند.
تا 30 سپتامبر سال 2020 به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ CNKI (زیر-ساخت‌های دانش ملی چین (China National Knowledge Infrastructure))، پایان‌نامه‌ها و تزهای ProQuest؛ www.ClinicalTrials.gov، و پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO) پرداختیم. هیچ محدودیتی را در زبان یا وضعیت انتشار مقاله لحاظ نکردیم.
به جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده با حضور شرکت‌کنندگان بزرگ‌سال مبتلا به انگشت ماشه‌ای پرداختیم که NSAIDهای تجویز شده را به صورت موضعی، خوراکی یا تزریقی در برابر دارونما، گلوکوکورتیکوئید یا NSAIDهای مختلفی که به همان شیوه تجویز می‌شوند، مقایسه کردند.
دو یا چند نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم گزارش‌ها را غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد را بر اساس درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) مورد بررسی قرار دادند. هفت پیامد اصلی عبارت بودند از: برطرف شدن نشانه‌های انگشت ماشه‌ای، پایداری نشانه‌های متوسط یا شدید، عود نشانه‌ها، دامنه کلی فعال حرکت انگشت، درد باقیمانده، رضایت بیمار، و حوادث جانبی. اثرات درمان به صورت خطرات نسبی (RRs) و تفاوت‌های میانگین (MDs) با 95% فواصل اطمینان (CIs) گزارش شد.
دو RCT با حضور بیماران سرپایی یک بیمارستان، وارد مرور شدند (231 شرکت‌کننده بزرگ‌سال، میانگین سنی 58.6 سال، 60% زن، 95% تا 100% مبتلا به بیماری متوسط تا شدید). هر دو مطالعه یک بار تزریق NSAID غیر-انتخابی (12.5 میلی‌گرم دیکلوفناک یا 15.0 میلی‌گرم کتورولاک) را در دوزهای کمتر از حد نرمال با یک بار تزریق گلوکوکورتیکوئید (تریامسینولون 20 میلی‌گرم یا 5 میلی‌گرم)، با حداکثر دوره پیگیری 12 هفته یا 24 هفته، مقایسه کردند.
در هر دو مطالعه، خطر سوگیری ریزش نمونه (attrition) و عملکرد وجود داشت. یک مطالعه دارای خطر سوگیری انتخاب نیز بود. تاثیرات درمان به فرضیات ارائه شده در مورد پیامدهای ازدست‌رفته حساس بودند. هر هفت پیامد در یک مطالعه، و پنج مورد در بقیه مطالعات گزارش شدند.
بر اساس شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین حاصل از دو کارآزمایی، تزریق NSAID ممکن است مزیتی اندک تا عدم مزیت نسبت به تزریق گلوکوکورتیکوئید داشته باشد. سطح شواهد به دلیل سوگیری و عدم-دقت کاهش یافت. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین گروه‌ها در برطرف شدن نشانه‌ها در 12 تا 24 هفته وجود داشته باشد (34% با NSAIDها، 41% با گلوکوکورتیکوئیدها؛ تاثیر مطلق 7% کمتر، 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 16% کمتر تا 5% بیشتر؛ 2 مطالعه، 231 شرکت‌کننده؛ RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.11؛ شواهد با قطعیت پائین). نرخ نشانه‌های پایدار متوسط تا شدید ممکن است در 12 تا 24 هفته در گروه NSAIDها (28%) بیشتر از گروه گلوکوکورتیکوئید (14%) باشد (تاثیر مطلق: 14% بیشتر؛ 95% CI؛ 2% تا 33% بیشتر؛ 2 مطالعه، 231 شرکت‌کننده؛ RR: 2.03؛ 95% CI؛ 1.19 تا 3.46؛ شواهد با قطعیت پائین). ما مطمئن نیستیم که NSAIDها در 12 تا 24 هفته منجر به عودهای کمتری (1%) در مقایسه با گلوکوکورتیکوئید (21%) می‌شوند یا خیر (تاثیر مطلق: 20% کمتر؛ 95% CI؛ 21% تا 13% کمتر؛ 2 مطالعه، 231 شرکت‌کننده؛ RR: 0.07؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.38؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میانگین کل حرکت فعال در 24 هفته بین گروه‌ها دیده شود (235 درجه با NSAIDها؛ 240 درجه با گلوکوکورتیکوئید) (تاثیر مطلق: 5% کمتر؛ 95% CI؛ 34.54% کمتر تا 24.54% بیشتر؛ 1 مطالعه، 99 شرکت‌کننده؛ MD: -5.00؛ 95% CI؛ 34.54- تا 24.54؛ شواهد با قطعیت پائین). ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین گروه‌ها در درد باقیمانده در 12 تا 24 هفته وجود داشته باشد (20% با NSAIDها، 24% با گلوکوکورتیکوئید) (تاثیر مطلق: 4% کمتر؛ 95% CI؛ 11% کمتر تا 7% بیشتر؛ 2 مطالعه، 231 شرکت‌کننده؛ RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.31؛ شواهد با قطعیت پائین). ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین گروه‌ها در موفقیت درمان گزارش شده توسط شرکت‌کننده در 24 هفته دیده شود (64% با NSAIDها، 68% با گلوکوکورتیکوئید) (تاثیر مطلق: 4% کمتر؛ 95% CI؛ 18% کمتر تا 15% بیشتر؛ 1 مطالعه، 121 شرکت‌کننده؛ RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.23؛ شواهد با قطعیت پائین).
ما مطمئن نیستیم که تزریق NSAID تاثیری بر حوادث جانبی در 12 تا 24 هفته داشته باشد (1% با NSAIDها، 1% با گلوکوکورتیکوئید) (تاثیر مطلق: 0% تفاوت؛ 95% CI؛ 2% کمتر تا 3% بیشتر؛ 2 مطالعه، 231 شرکت‌کننده؛ RR: 2.00؛ 95% CI؛ 0.19 تا 21.42؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.