هدف از این مرور چیست؟
هدف از این مرور کاکرین، یافتن چگونگی عملکرد لنزهای داخل چشمی (intraocular lenses; IOLs) توریک (toric) در مقایسه با برش‌های شل کننده لیمبال (limbal relaxing incisions; LRIs) برای اصلاح آستیگماتیسم طی جراحی کاتاراکت بود. پژوهشگران کاکرین تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ دادن به این پرسش، گردآوری و تجزیهوتحلیل کردند و 10 مطالعه را یافتند.
پیام‌های کلیدی
این مرور نشان می‌دهد که IOLهای توریک احتمالا شانس بالاتری را برای دستیابی به یک پیامد خوب در آستیگماتیسم پس از عمل جراحی کاتاراکت در مقایسه با LRIها ایجاد می‌کند. تفاوت در میانگین آستیگماتیسم ممکن است کوچک باشد و ممکن است تفاوت اندکی در بینایی یا کیفیت زندگی وجود داشته یا بدون تفاوت باشد. فقدان شواهدی که نشان دهد کدام یک از این تکنیک‌ها بیشترین ارزش را برای هزینه پرداخت شده دارد، مطرح است.
چه چیزی در این مرور مورد بررسی قرار گرفت؟
با مسن‌تر شدن افراد، لنزهای درون چشمی می توانند کدر شوند: به این وضعیت کاتاراکت (cataract) یا آب مروارید می‌گوییم. چشم‌پزشکان می توانند جراحی‌ای را برای درآوردن کاتاراکت و جایگزین کردن آن با یک شفاف صناعی انجام دهند. پنجره روشن در جلوی چشم (قرنیه (the cornea)) نور را روی «فیلم» در پشت چشم (شبکیه (the retina)) متمرکز می‌کند. قرنیه طبیعی، کاملا گنبدی‌شکل نیست؛ معمولا به شکل یک توپ راگبی تشریح می‌شود. به دلیل این شکل، چشم نور را به‌طور ناقص روی شبکیه متمرکز می‌کند و این وضعیت به‌عنوان آستیگماتیسم شناخته می‌شود. آستیگماتیسم با واحدی به نام دیوپتر (dioptres) اندازه‌گیری می‌شود. در اکثر چشم‌ها، آستیگماتیسم خفیف است و هیچ علایمی را ایجاد نمی‌کند. در برخی از افراد، آستیگماتیسم به اندازه‌ای بزرگ است که تاری‌دید قابل‌توجهی را ایجاد می‌کند. معمولا این آستیگماتیسم توسط عینک اصلاح می‌شود. با این حال، طی جراحی کاتاراکت 2 شیوه ممکن برای اصلاح آستیگماتیسم وجود دارد، یا با قرار دادن یک لنز مخصوص «توریک» یا با انجام برش‌های خاصی روی قرنیه که برش‌های شل کننده لیمبال نامیده می‌شوند. جراحی کاتاراکت، یک جراحی رایج است و آستیگماتیسم نیز یک وضعیت شایع. به منظور دستیابی به بهترین دید ممکن پس از جراحی در افراد مبتلا به آستیگماتیسم، مهم است که بهترین راه را برای اصلاح آن را بشناسیم.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
پژوهشگران کاکرین، 10 مطالعه مرتبط را پیدا کردند. این مطالعات در چین (3 مطالعه)، انگلستان (3)، برزیل (1)، هندوستان (1)، ایتالیا (1) و اسپانیا (1) صورت گرفتند. مطالعات IOLهای توریک را با LRIها در افراد مبتلا به آستیگماتیسم که جراحی کاتاراکت داشتند، مقایسه کردند.
پژوهشگران کاکرین ارزیابی کردند که شواهد برای هر یافته مرور تا چه اندازه مطمئن است و قطعیت دارد. آنها به دنبال عواملی بودند که می‌توانند از قطعیت شواهد بکاهند، نظیر مشکلات با روش انجام مطالعات، مطالعات بسیار کوچک و یافته‌های متناقض موجود در مطالعات. آنان هر یافته‌ای را با قطعیت بسیار پائین، پائین، متوسط و بالا درجه‌بندی کردند.
مرور نشان می‌دهد که:
=> به نظر می‌رسد افراد دریافت کننده IOLهای توریک در مقایسه با افراد دریافت‌کننده LRIها، 6 ماه یا بیشتر پس از عمل جراحی، احتمال بیشتری برای رسیدن به یک پیامد خوب با توجه به آستیگماتیسم (که به معنی آستیگماتیسم کمتر از 0.5 دیوپتر است) دارند (شواهد با قطعیت متوسط). => به‌طور میانگین، ممکن است تفاوت کوچکی در آستیگماتیسم بین دو گروه پس از عمل جراحی، به‌نفع IOLهای توریک (شواهد با قطعیت پائین) وجود داشته باشد.
=> افراد دریافت‌کننده IOLهای توریک، در مقایسه با افراد دریافت‌کننده LRIها، احتمالا بهبود مختصری در حدت بینایی در 6 ماه یا بیشتر پس از عمل جراحی دارند، اما تفاوت کوچک است و ممکن است از نظر بالینی بی‌اهمیت باشد (شواهد با قطعیت متوسط).
=> ممکن است تفاوت مختصری در کیفیت زندگی مرتبط با بینایی وجود داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین).
=> به نظر می‌رسد افراد دریافت‌کننده IOLهای توریک، در مقایسه با افراد دریافت‌کننده LRIها، به احتمال زیاد برای رسیدن به بهترین دید دور خود نیازی به عینک ندارند (شواهد با قطعیت پائین).
=> فقط شواهدی با قطعیت بسیار پائین برای عوارض جانبی وجود داشت.
=> پژوهشگران کاکرین، هیچ مطالعه اقتصادی را نیافتند که به مقایسه IOLهای توریک با LRIها پرداخته باشد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز‌رسانی شده است؟
پژوهشگران کاکرین، برای یافتن مطالعاتی که تا سپتامبر 2019 منتشر شده بودند، به جست‌وجو پرداختند.
لنزهای داخل چشمی توریک در مقایسه با LRIها، احتمالا شانس بالاتری در دستیابی به آستیگماتیسم 0.5 دیوپتر پس از جراحی کاتاراکت به‌همراه دارند. ممکن است تفاوت میانگین مختصری در آستیگماتیسم پس از جراحی، به‌نفع لنزهای داخل چشمی توریک وجود داشته باشد، اما این تفاوت احتمالا از لحاظ بالینی بی‌اهمیت است. شواهدی مبنی بر وجود تفاوتی مهم در حدت بینایی یا کیفیت زندگی پس از جراحی، بین تکنیک‌های نامبرده وجود نداشت. شواهد در مورد عوارض جانبی نامطمئن بودند. کمبود آشکار ارزیابی‌های اقتصادی مرتبط، نشان می‌دهد که شواهد اقتصادی مربوط به هزینه‌ها و عواقب این دو پروسیجر در حال حاضر موجود نیست.
کاتاراکت، علت اصلی نابینایی در جهان است و آستیگماتیسمی که از نظر بالینی قابل توجه باشد ممکن است تا حدود 20% از افراد تحت عمل جراحی کاتاراکت را تحت تاثیر قرار دهد. آستیگماتیسم از قبل موجود در افرادی که تحت جراحی کاتاراکت قرار می‌گیرند، ممکن است در میان تکنیک‌های دیگر، با برش زدن قرنیه در نزدیکی لیمبوس (برش‌های شل کننده لیمبال یا LRIs) یا با لنزهای داخل چشمی (IOL) توریک (toric)، طراحی شده اختصاصی برای کاهش یا درمان تاثیر آستیگماتیسم قرنیه بر حدت بینایی بدون کمک، درمان شود.
ارزیابی تاثیرات IOLهای توریک در مقایسه با LRIها در مدیریت آستیگماتیسم طی جراحی فیکوامولسیفیکاسیون (phacoemulsification) کاتاراکت.
ما CENTRAL (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین؛ 2019؛ شماره9)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase و 4 بانک اطلاعاتی دیگر را جست‌وجو کردیم. تاریخ جست‌وجو، 27 سپتامبر 2019 بود.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه IOLهای توریک با LRIها طی جراحی فیکوامولسیفیکاسیون کاتاراکت پرداختند.
ما از روش‌های استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. ما قطعیت شواهد را با استفاده از درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) درجه‌بندی کردیم. پیامد اولیه ما، نسبتی از شرکت‌کنندگان با آستیگماتیسم انکساری باقی مانده پس از جراحی کمتر از 0.50 دیوپتر (D)، 6 ماه یا بیشتر پس از جراحی بود. ما همچنین داده‌های موجود را درباره میانگین آستیگماتیسم انکساری باقی مانده جمع‌آوری کردیم. پیامدهای ثانویه شامل: حدت بینایی دور تصحیح نشده، کیفیت زندگی مرتبط با بینایی، بی‌نیازی از عینک و عوارض جانبی از جمله چرخش لنز پس از جراحی که نیاز به تنظیم مجدد داشته باشد، بودند. برای تکمیل مرور سیستماتیک اصلی که به ارزیابی تاثیرات لنزهای داخل چشمی توریک در مقایسه با LRIها در مدیریت آستیگماتیسم طی جراحی فیکوامولسیفیکاسیون کاتاراکت پرداخت، ما به دنبال شناسایی ارزیابی‌های اقتصادی در مورد این موضوع بودیم.
ما 10 مطالعه مرتبط را شامل 517 نفر لحاظ کردیم (626 چشم). این مطالعات در چین (3 مطالعه)، انگلستان (3)، برزیل (1)، هندوستان (1)، ایتالیا (1) و اسپانیا (1) صورت گرفتند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 71 سال بود. سطح آستیگماتیسم قرنیه که در معیارهای ورود این مطالعات تعریف شد، از 0.75 D تا 3 D متغیر بود. انواع مختلف لنزهای داخل چشمی توریک که در این مطالعات مورد استفاده قرار گرفتند، در تمام آنها به جز یک مطالعه، مونوفوکال (monofocal) بودند. مطالعات از 3 نوموگرام مختلف برای تعیین اندازه و محل قرارگیری LRI استفاده کردند. دو مطالعه این موضوع را مشخص نکردند. هیچ یک از مطالعات در تمام حوزه‌ها خطر پائین سوگیری (bias) نداشتند؛ اما دو مطالعه در همه حوزه‌ها خطر پائین سوگیری داشتند بجز گزارش‌دهی پیامد، که در این حوزه نامشخص بود. مطالعات باقی مانده در مخلوطی از خطر سوگیری پایین، نامشخص یا خطر سوگیری بالا قرار داشتند.
افراد دریافت‌کننده لنزهای داخل چشمی توریک احتمال بیشتری برای رسیدن به آستیگماتیسم انکساری باقی مانده پس از جراحی کمتر از 0.5 دیوپتر در 6 ماه یا بیشتر پس از عمل جراحی داشتند (خطر نسبی (RR): 1.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.10 تا 1.78؛ 5 RCT؛ 262 چشم). ما این مورد را شاهد با قطعیت متوسط در نظر گرفتیم، که دلیل آن، خطر سوگیری بود. در مطالعات وارد شده، تقریبا 500 چشم در هر 1000 چشم از گروه LRI در مقایسه با 700 چشم در هر 1000 مورد از گروه لنزهای داخل چشمی توریک، به آستیگماتیسم کمتر از 0.5 دیوپتر پس از جراحی دست یافتند. تفاوت کوچکی در آستیگماتیسم باقی مانده بین 2 گروه، به‌نفع لنزهای داخل چشمی توریک وجود داشت (تفاوت میانگین (MD): 0.32- دیوپتر؛ 95% CI؛ 0.48- تا 0.15- دیوپتر؛ 10 RCT؛ 620 چشم). اگرچه همه مطالعات به‌نفع لنزهای داخل چشمی توریک بودند، نتایج مطالعات فردی ناهماهنگ بودند (دامنه تاثیرات: 0.02- دیوپتر تا 0.71- دیوپتر؛ I² = 89%). ما این مورد را با قطعیت پائین در‌نظر گرفتیم که دلیل آن، خطر سوگیری و ناهمگونی بود. افراد دریافت‌کننده لنزهای داخل چشمی توریک، احتمالا بهبود مختصری را در حدت بینایی در 6 ماه یا بیشتر پس از عمل جراحی در مقایسه با افراد دریافت‌کننده LRIها دارند، اما تفاوت کوچک است و ممکن است از نظر بالینی بی‌اهمیت باشد (MD؛ 0.04- logMAR؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.02-؛ 8 RCT؛ 474 چشم؛ شواهد با قطعیت متوسط). شواهدی با قطعیت پائین از یک مطالعه روی 40 نفر، تفاوت مختصری را در کیفیت زندگی مرتبط با چشم نشان داد که با استفاده از شاخص عملکرد دیداری (VF-14) اندازه‌گیری شد (MD: -3.01؛ 95% CI؛ 8.56- تا 2.54). 2 مطالعه، عدم نیاز را به عینک گزارش دادند و پیشنهاد کردند که افراد دریافت‌کننده لنزهای داخل چشمی توریک ممکن است به احتمال زیاد به عینک نیازی نداشته باشند (RR: 1.56؛ 95% CI؛ 1.14 تا 2.15؛ 100 نفر؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ موردی از چرخش لنز نیازمند به عمل جراحی مشاهده نشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). 5 مطالعه (320 چشم) طیفی را از دیگر عوارض جانبی از جمله ادم قرنیه، اندوفتالمیت (endophthalmitis) و اکتازی قرنیه (corneal ectasia) ذکر کردند. همه این مطالعات گزارش کردند که هیچ عارضه جانبی به استثنای یک مطالعه مشاهده نشد (40 چشم)، که در آن یک شرکت‌کننده در گروه LRI، دفع اپیتالیزاسیون مرکزی (central de-epithelisation) داشت که طی 10روز بهبود یافت.
ما هیچ مطالعه اقتصادی را نیافتیم که به مقایسه لنزهای داخل چشمی توریک با LRIها پرداختند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.