هدف از انجام این مرور چیست؟
ما می‌خواستیم دریابیم کدام تست‌های تصویربرداری برای شناسایی گسترش بیماری بین افرادی که اولین تشخیص ملانوم را داشته (مرحله‌بندی اولیه) و بین افرادی که احتمال عود ملانوم را دارند (مرحله‌بندی مجدد) بهتر است. شواهد مربوط به اولتراسوند؛ CT؛ MRI؛ و PET-CT را بررسی کرده و 39 مطالعه را برای پاسخ به این سوالات وارد کردیم.
چرا انجام تست‌های تصویربرداری برای ملانوم مهم هستند؟
ملانوم یکی از تهاجمی‌ترین انواع سرطان پوست است که پتانسیل متاستاز (سلول‌های سرطانی) را به غدد لنفاوی و دیگر اندام‌های بدن دارد. برای اطمینان از اینکه افراد مبتلا به ملانوم مناسب‌ترین و موثرترین درمان را دریافت می‌کنند، مهم است که تشخیص دهیم بیماری گسترش یافته یا خیر و به کدام قسمت‌های بدن گسترش یافته است. به این کار «مرحله‌بندی بیماری» می‌گویند. مرحله‌بندی انجام می‌شود تا مشخص شود ملانوم به غدد لنفاوی منطقه‌ای یا به غدد لنفاوی نزدیک به ملانوم اصلی گسترش یافته یا خیر، و برای تعیین اینکه ملانوم به غدد لنفاوی در دیگر قسمت‌های بدن یا به اندام‌های بدن مانند کبد یا مغز (متاستازهای دوردست) گسترش یافته یا خیر. تست‌های تصویربرداری ابزاری هستند که می‌توانند برای کمک به ارزیابی میزان گسترش بیماری استفاده شوند. در حال حاضر چندین روش درمانی جدید برای کاهش خطر گسترش ملانوم و برای درمان ملانوم در صورت متاستاز، در دسترس است.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
این مرور شامل چهار تست تصویربرداری است که تصاویری را از بدن به روش‌های مختلف ایجاد می‌کنند. اولتراسوند از امواج صوتی با فرکانس بالا، سی‌تی اسکن از تشعشعات یونیزان به شکل اشعه ایکس (دوز بسیار کم اشعه)، و MRI از آهنرباهای بزرگ و تشعشعات غیر یونیزان به شکل امواج رادیویی (که مضر نیستند) برای ایجاد تصاویری از بدن استفاده می‌کنند. PET-CT نیاز به تزریق یک ماده رادیواکتیو ضعیف (FDG) دارد. بخش PET اسکن مناطقی را از بدن شناسایی می‌کند که مقدار زیادی FDG را جذب می‌کنند (که نشان دهنده احتمال وجود سلول‌های سرطانی است)، و بخش CT اسکن به بهبود کیفیت تصویر و تعیین دقیق‌تر مناطق با استفاده از FDG بیشتر کمک می‌کند. اولتراسوند همچنین می‌تواند همراه با یک روش نسبتا ساده به نام «سیتولوژی آسپیراسیون با سوزن ظریف» (FNAC) انجام شود، که در آن از یک سوزن بسیار ظریف برای برداشتن نمونه کوچکی از سلول‌ها از یک غده لنفاوی استفاده می‌شود که در سونوگرافی مشکوک به نظر می‌رسد. سپس از میکروسکوپ برای تشخیص بدخیم بودن یا نبودن سلول‌ها استفاده می‌شود.
پس از تشخیص ملانوم می‌توان از تست‌های تصویربرداری در مقاطع زمانی مختلف استفاده کرد. ارائه‌دهندگان خدمات مراقبت سلامت می‌توانند پیش از انجام نوعی جراحی به نام بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان، از تست‌های تصویربرداری برای مشاهده غدد لنفاوی منطقه‌ای نزدیک به ملانوم استفاده کنند. روش بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان، غدد لنفاوی را که به احتمال زیاد متاستاز در داخل آنها وجود دارند، خارج می‌کند تا بتوان آنها را در آزمایشگاه بررسی کرد. تصویربرداری همچنین می‌تواند پس از انجام بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان یا در افراد مبتلا به ملانوم پرخطرتر برای بررسی هر گونه گسترش بیماری استفاده شود. تصویربرداری را می‌توان در افرادی به کار برد که قبلا برای ملانوم تحت درمان قرار گرفته و ممکن است دچار عود بیماری شوند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
اولتراسوند غدد لنفاوی منطقه‌ای پیش از انجام بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان
تعداد 11 مطالعه مرتبط را با 2614 شرکت‌کننده پیدا کردیم. سه مورد از این مطالعات فقط اولتراسوند را با ترکیبی از اولتراسوند و FNAC مقایسه کردند. نتایج نشان می‌دهند که روش ترکیبی حدود یک پنجم افراد مبتلا به متاستازها را در غدد لنفاوی با نتایج مثبت کاذب بسیار اندک (افرادی با تشخیص نادرست متاستاز) به درستی شناسایی می‌کند. این نتایج را می‌توان با تصور گروهی متشکل از 1000 نفر مبتلا به ملانوم نشان داد که قرار است بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان انجام دهند، و 237 نفر (24%) دچار متاستاز در غدد لنفاوی هستند. ترکیب اولتراسوند با FNAC به‌طور بالقوه به 43 فرد دچار متاستاز به غدد لنفاوی اجازه می‌دهد تا شناسایی شوند و از انجام بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان اجتناب کنند، هر چند دو نفر با نتایج مثبت کاذب روبه‌رو می‌شوند که ممکن است درمان نادرست دریافت کنند. بیمارانی با متاستاز در غدد لنفاوی که در اولتراسوند تشخیص داده نمی‌شوند (منفی کاذب) در SLNB بعدی مشخص خواهند شد.
تصویربرداری از کل بدن (تشخیص هرگونه متاستاز)
تعداد 24 مطالعه را پیدا کردیم، اما فقط نه مطالعه در مورد نقطه‌ای در دوره زمانی بیماری که تصویربرداری انجام شده بود، گزارش شفافی را ارائه دادند. شش مطالعه شامل 492 نفر به تصویربرداری برای مرحله‌بندی اولیه پس از تشخیص قطعی ملانوم پرداخته، و سه مطالعه با حضور 589 نفر مرحله‌بندی مجدد بیماری را در افرادی با احتمال عود بیماری ارزیابی کردند.
اکثر مطالعات (6/9) روش PET-CT را در نظر گرفتند، دو مورد در مقایسه با CT به‌تنهایی، و سه مطالعه استفاده از اولتراسوند را بررسی کردند. هیچ مطالعه مناسبی را برای MRI در این گروه‌ها نیافتیم.
نتایج کلی نشان می‌دهند که PET-CT برای شناسایی صحیح افراد مبتلا به گسترش متاستاتیک بیماری که ممکن است عود بیماری داشته باشند (مرحله‌بندی مجدد) بهتر از تشخیص افرادی است که تشخیص جدیدی از ملانوم دارند (مرحله‌بندی اولیه). همچنین به نظر می‌رسد PET-CT برای شناسایی گسترش بیماری در هر دو گروه از افراد بهتر از CT باشد، اما مطالعات بسیار کوچک بوده و نتایج ممکن است قابل اعتماد نباشند.
نتایج مطالعات این مرور تا چه اندازه قابل اعتماد هستند؟
در اکثر مطالعات، با انجام بیوپسی و پیگیری افراد در طول زمان با استفاده از ارزیابی بالینی و تصویربرداری، تشخیص قابل اعتمادی از گسترش بیماری (یا استاندارد مرجع) انجام شد. اغلب جزئیاتی در مورد نحوه پیگیری بیماران و تست‌های مورد استفاده وجود نداشت. بسیاری از مطالعات افراد را در مقاطع زمانی مشخص در فرآیند بیماری از دست دادند، که ارزیابی مرتبط بودن نتایج آنها را دشوار می‌کرد. ارائه گزارش از کاربرد تست‌ها و تفسیر آزمون‌ها ضعیف بود.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
سی سه مطالعه در اروپا (85%)، و مابقی در آمریکای شمالی (n = 4)، آسیا (n = 1)، یا اقیانوسیه (n = 1) انجام شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در این مطالعات بین 50 و 67 سال بود، و حدود نیمی از آنها مرد بودند. مطالعات بیشتر شامل افراد مبتلا به ملانوم در هر قسمت از بدن می‌شد، اما دو مورد فقط شامل افراد مبتلا به ملانوم در سر یا گردن شدند. مطالعات اغلب افراد را در مراحل مختلف بیماری وارد کردند، و نتوانستیم صحت تست‌ها را برای افراد در هر مرحله خاص از بیماری بررسی کنیم. مطالعات کوچک بودند، و نتایج آنها ممکن است با آنچه در زندگی واقعی اتفاق می‌افتد مطابقت نداشته باشند.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
محققان، شواهدی را برای حمایت از استفاده از تصویربرداری با اولتراسوند همراه با FNAC پیش از انجام بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان پیدا کردند، اما برای تعیین مقرون‌به‌صرفه بودن آن، کار بیشتری لازم است. شواهد محدودی برای تصویربرداری از کل بدن برای مرحله اولیه یا مرحله‌بندی مجدد بیماری در دسترس است. شواهد موجود بر PET-CT متمرکز است؛ مقایسه کمی با CT انجام شده و هیچ مقایسه‌ای با MRI وجود ندارد. تحقیقات آینده نیاز به بررسی بیشتر نسبت به تعیین صحت تست داشته و باید اثرات تست‌های مختلف تصویربرداری را بر تصمیمات درمانی بیماران در نظر بگیرند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان به دنبال مطالعات جست‌وجو کرده و مطالعاتی را وارد کردند که تا آگوست 2016 منتشر شدند.*
*در این مطالعات بیوپسی و پیگیری بالینی یا تصویربرداری، استانداردهای مرجع (روش‌های تعیین تشخیص نهایی) بودند.
نویسندگان مرور متوجه کمبود ناامید کننده‌ای در مورد صحت تصویربرداری در افراد مبتلا به ملانوم در نقاط مختلف مسیر بالینی شدند. مطالعات کوچک بوده و داده‌ها را اغلب بر اساس تعداد ضایعات گزارش کردند تا تعداد شرکت‌کنندگان در مطالعه. تصویربرداری با اولتراسوند همراه با FNAC پیش از انجام SLNB ممکن است حدود یک پنجم افراد مبتلا به بیماری گره را شناسایی کند، اما فواصل اطمینان گسترده بوده و برای تعیین مقرون به صرفه بودن آن به کار بیشتری نیاز است. بسیاری از شواهد مربوط به تصویربرداری از کل بدن برای مرحله‌بندی اولیه یا مرحله‌بندی مجدد بیماری بر PET-CT متمرکز بوده و داده‌های مقایسه‌ای با CT یا MRI وجود ندارد. مطالعات آینده باید از صحت تشخیصی تست فراتر رفته و تاثیرات تست‌های مختلف تصویربرداری را بر مدیریت بیماری در نظر بگیرند. افزایش در دسترس بودن درمان‌های کمکی برای افراد مبتلا به ملانوم در معرض خطر بالای گسترش بیماری در زمان ارائه، تاثیر قابل‌توجهی بر خدمات تصویربرداری خواهد داشت، اما شواهد برای صحت تشخیصی نسبی تست‌های موجود محدود است.
ملانوم (melanoma) یکی از تهاجمی‌ترین انواع سرطان پوست است، که از طریق سیستم لنفاوی و جریان خون می‌تواند به دیگر قسمت‌های بدن متاستاز دهد. این نوع سرطان درصد اندکی را از سرطان‌های پوستی تشکیل می‌دهد اما عامل اصلی اکثر مرگ‌ومیرهای ناشی از سرطان پوست است. تست‌های تصویربرداری مختلفی را می‌توان با هدف تشخیص گسترش متاستاتیک بیماری به دنبال تشخیص اولیه ملانوم (مرحله‌بندی اولیه) یا در موارد ظن بالینی به عود بیماری (مرحله‌بندی مجدد) استفاده کرد. برای اطمینان از اینکه بیماران به مناسب‌ترین و موثرترین درمان در نقاط مختلف مسیر بالینی هدایت می‌شوند، مرحله‌بندی دقیق بیماری بسیار مهم است. تعیین صحت (accuracy) مقایسه‌ای روش‌های تصویربرداری اولتراسوند، توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT)، تصویربرداری تشدید مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI)، و توموگرافی با گسیل پوزیترون (positron emission tomography; PET)-CT برای تشخیص متاستازهای گره‌ای (nodal) یا دوردست، یا هر دو، برای درک اینکه، چگونه، و کجا می‌توان از این تست‌ها استفاده کرد، اهمیتی حیاتی دارد.
اهداف اولیه
صحت هر یک را به‌طور جداگانه با توجه به نقطه‌ای از مسیر بالینی که در آن تست‌های تصویربرداری استفاده شدند، تخمین زدیم. اهداف ما عبارت بودند از:
• تعیین صحت تشخیصی اولتراسوند یا PET-CT در تشخیص متاستازهای گره‌ای پیش از انجام بیوپسی از غدد لنفاوی نگهبان (sentinel lymph node) در بزرگسالان مبتلا به ملانوم تهاجمی پوستی تائید شده؛ و
• تعیین صحت تشخیصی اولتراسوند؛ CT؛ MRI؛ یا PET-CT برای تصویربرداری از کل بدن در بزرگسالان مبتلا به ملانوم تهاجمی پوستی:
○ برای تشخیص هرگونه متاستاز در بزرگسالان با تشخیص اولیه ملانوم (یعنی مرحله‌بندی اولیه هنگام مراجعه)؛ و
○ برای تشخیص هرگونه متاستاز در بزرگسالانی که تحت مرحله‌بندی عود ملانوم قرار می‌گیرند (یعنی مرحله‌بندی مجدد بر اساس یافته‌های مربوط به پیگیری معمول).
بر اساس اینکه داده‌های صحت تست به ازای هر بیمار گزارش شدند یا به ازای هر ضایعه، آنالیزهای جداگانه‌ای را انجام دادیم.
اهداف ثانویه
به دنبال تعیین صحت تشخیصی اولتراسوند؛ CT؛ MRI؛ یا PET-CT برای تصویربرداری از کل بدن (تشخیص هرگونه متاستاز) در جمعیت‌های مختلط یا کاملا توصیف نشده از بزرگسالان مبتلا به ملانوم تهاجمی پوستی بودیم.
برای شرکت‌کنندگان مطالعه که تحت مرحله‌بندی اولیه یا مرحله‌بندی مجدد (برای عود احتمالی) قرار گرفته، و برای جمعیت‌های مختلط یا نامشخص، اهداف عبارت بودند از:
• تعیین صحت تشخیصی اولتراسوند؛ CT؛ MRI؛ یا PET-CT برای تشخیص متاستازهای گره‌ای؛
• تعیین صحت تشخیصی اولتراسوند؛ CT؛ MRI؛ یا PET-CT برای تشخیص متاستازهای دور؛ و
• تعیین صحت تشخیصی اولتراسوند؛ CT؛ MRI؛ یا PET-CT برای تشخیص متاستازهای دوردست بر اساس محل متاستاز.
جست‌وجوی جامعی را در بانک‌های اطلاعاتی زیر از آغاز تا آگوست 2016 انجام دادیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ CPCI؛ Zetoc؛ Science Citation Index؛ پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام موسسات ملی سلامت ایالات متحده؛ NIHR Clinical Research Network Portfolio Database؛ و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت. فهرست منابع همچنین مقالات مرور سیستماتیک منتشر شده را بررسی کردیم.
مطالعاتی را با هر نوع طراحی وارد کردیم که اولتراسوند (با یا بدون استفاده از سیتولوژی آسپیراسیون با سوزن ظریف (fine needle aspiration cytology; FNAC))؛ CT؛ MRI؛ یا PET-CT را برای مرحله‌بندی ملانوم پوستی در بزرگسالان، در مقایسه با استاندارد مرجع تائید بافت‌شناسی یا تصویربرداری با پیگیری بالینی، حداقل به مدت سه ماه، بررسی کردند. مطالعاتی را حذف کردیم که چندین کاربرد را از یک تست در بیش از 10% از شرکت‌کنندگان در مطالعه گزارش کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تمام داده‌ها را با استفاده از فرم استاندارد شده استخراج اطلاعات و ارزیابی کیفیت (بر اساس ارزیابی کیفیت مطالعات دقت تشخیصی 2 (QUADAS-2)) به دست آوردند. صحت تست را با استفاده از روش سلسله مراتبی دو متغیره (bivariate hierarchical) برای به دست آوردن خلاصه‌ای از حساسیت‌ها (sensitivity) و ویژگی‌ها (specificity) با 95% فاصله اطمینان و مناطق پیش‌بینی، برآورد کردیم. تجزیهوتحلیل را در مطالعاتی انجام دادیم که امکان مقایسه مستقیم را بین تست‌ها فراهم کردند. ناهمگونی بین مطالعات را با ارزیابی بصری نمودار انباشت (forest plot) از حساسیت و ویژگی و نمودارهای خلاصه ویژگی عملکرد گیرنده (summary receiver operating characteristic; SROC) بررسی کردیم. تعداد مطالعات شناسایی شده برای بررسی رسمی منابع بالقوه ناهمگونی کافی نبود.
در مجموع 39 مقاله را وارد کردیم که در مورد 5204 شرکت‌کننده گزارش دادند؛ 34 مطالعه که داده‌ها را به ازای هر بیمار گزارش کردند، 4980 شرکت‌کننده را با 1265 مورد بیماری متاستاتیک، و هفت مطالعه که داده‌ها را به ازای هر ضایعه گزارش کردند، 417 شرکت‌کننده را با 1846 ضایعه بالقوه متاستاتیک گزارش کردند، که 1061 مورد از آنها متاستاز تائید شده بودند. خطر سوگیری (bias) برای همه حوزه‌ها به غیر از جریان شرکت‌کننده، پائین یا نامشخص بود. نگرانی‌های مربوط به قابلیت کاربرد شواهد برای همه حوزه‌ها، در سطح بالا یا نامشخص ارزیابی شدند. انتخاب شرکت‌کنندگان از جمعیت‌های مختلط یا به خوبی تعریف نشده و کاربرد و تفسیر ضعیف آزمون‌های شاخص، به ویژه مشکل‌ساز بودند.
صحت تصویربرداری برای تشخیص متاستازهای گره‌ای ناحیه‌ای پیش از انجام بیوپسی از غدد لنفاوی نگهبان (sentinel lymph node biopsy; SLNB) در 18 مطالعه ارزیابی شد. در 11 مطالعه (2614 شرکت‌کننده؛ 542 مورد)، خلاصه حساسیت سونوگرافی به‌تنهایی برابر با 35.4% (95% فاصله اطمینان (CI)؛ 17.0% تا 59.4%) و ویژگی 93.9% (95% CI؛ 86.1% تا 97.5%) بود. ترکیب انجام اولتراسوند پیش از انجام SLNB با FNAC خلاصه حساسیت معادل 18.0% (95% CI؛ 3.58% تا 56.5%) و ویژگی 99.8% (95% CI؛ 99.1% تا 99.9%) را نشان داد (1164 شرکت‌کننده؛ 259 مورد). چهار مطالعه حساسیت (10.2%؛ 95% CI؛ 4.31% تا 22.3%) و ویژگی (96.5%؛ 95% CI؛ 87.1% تا 99.1%) کمتری را برای انجام PET-CT پیش از انجام SLNB نشان دادند (170 شرکت‌کننده، 49 مورد). هنگامی که این داده‌ها به یک گروه فرضی از 1000 نفر واجد شرایط برای SLNB تعمیم داده می‌شوند، که 237 نفر از آنها متاستاز گره‌ای دارند (میانه (median) شیوع)، ترکیب اولتراسوند با FNAC به‌طور بالقوه به 43 فرد مبتلا به متاستاز گره‌ای اجازه می‌دهد تا مستقیما تحت درمان کمکی قرار گیرند، به جای آنکه ابتدا SLNB انجام شود، البته دو نفر با نتایج مثبت کاذب روبه‌رو می‌شوند (که به اشتباه مدیریت می‌شوند). افرادی با نتیجه منفی کاذب در اولتراسوند، در SLNB بعدی شناسایی خواهند شد.
داده‌های محدود صحت تست برای تصویربرداری از کل بدن از طریق PET-CT برای مرحله‌بندی اولیه یا مرحله‌بندی مجدد برای عود بیماری در دسترس بوده، و هیچ یک MRI را ارزیابی نکردند. بیست و چهار مطالعه تصویربرداری از کل بدن را ارزیابی کردند. شش مورد از این مطالعات مرحله‌بندی اولیه را پس از تشخیص قطعی ملانوم (492 شرکت‌کننده)، سه مورد مرحله‌بندی مجدد بیماری را به دنبال بروز برخی نشانه‌های بالینی عود (589 شرکت‌کننده)، و 15 مورد گروه‌های جمعیتی مختلط یا نامشخص را متشکل از شرکت‌کنندگان در تعدادی از نقاط مختلف مسیر بالینی و در مراحل مختلف بیماری (1265 شرکت‌کننده)، ارزیابی کردند. به دلیل کمبود داده‌ها، نتایج مربوط به تصویربرداری از کل بدن نمی‌توانند به یک کوهورت فرضی از افراد تعمیم داده شوند.
اکثر مطالعات (6/9) برای بیماری اولیه یا مرحله‌بندی مجدد بیماری PET-CT را در نظر گرفتند، دو مورد در مقایسه با CT به‌تنهایی، و سه مطالعه استفاده از اولتراسوند را بررسی کردند. هیچ ارزیابی واجد شرایطی از MRI در این گروه‌ها شناسایی نشد. همه مطالعات از استانداردهای مرجع بافت شناسی همراه با پیگیری استفاده کرده، و دو مورد شامل FNAC برای برخی از شرکت‌کنندگان بودند. صحت مشاهده شده برای تشخیص متاستاز برای PET-CT برای مرحله‌بندی مجدد بیماری بالاتر بود (خلاصه حساسیت از دو مطالعه: 92.6%؛ 95% CI؛ 85.3% تا 96.4%؛ ویژگی: 89.7%، 95% CI؛ 78.8% تا 95.3%؛ 153 شرکت‌کننده؛ 95 مورد) در مقایسه با مرحله‌بندی اولیه (حساسیت‌ها از مطالعات فردی بین 30% و 47% و ویژگی‌ها از 73% تا 88%)، و در هر دو گروه جمعیتی نسبت به CT به‌تنهایی حساس‌تر بود، اما تعداد شرکت‌کنندگان بسیار اندک بودند.
هیچ نتیجه‌ای در مورد تصویربرداری معمول از مغز از طریق MRI یا CT نمی‌توان گرفت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.