پیام‌های کلیدی
برای افراد مبتلا به اختلالات مفصل گیجگاهی-فکی (temporomandibular disorders; TMD)، استفاده از نوعی محافظ دهان که تحت عنوان اسپلیت اکلوزال (occlusal splint) شناخته می‌شود، در مقایسه با عدم درمان، ممکن است درد عضلات را هنگام جویدن کاهش دهد، اما نتایج در این خصوص بسیار نامطمئن هستند. همچنین در رابطه با اینکه اسپلینت‌های اکلوزال می‌توانند مزایای دیگری داشته باشند، شواهد کمی وجود دارد یا هیچ شواهدی وجود ندارد اما این نتایج نیز مطمئن نیستند.
برای یافتن شواهد بارز مبنی بر مفید یا مضر بودن اسپلینت‌های اکلوزال یا تنظیم اکلوزال (یعنی ساییدن دندان‌ها روی هم) و همچنین برای ارزیابی تاثیرات آنها در مقایسه با دیگر درمان‌ها، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است.
اختلالات مفصل گیجگاهی-فکی چه هستند؟
اختلالات مفصل گیجگاهی-فکی (TMD) بر مفاصل فک یا عضلاتی که آنها را حرکت می‌دهند، تاثیر می‌گذارند و ممکن است منجر به مشکلاتی مانند درد، ایجاد محدودیت در باز شدن دهان، و شنیده شدن صدای کلیک در مفاصل فک شوند. این اختلالات ممکن است عضلات یا مفاصل، یا هر دو، را در یک یا هر دو طرف صورت، درگیر کنند.
درمان اکلوزال چیست؟
درمان اکلوزال (occlusal treatment)، نحوه تماس سطوح جویدنی دندان‌های فک بالا و پائین را هنگام حرکت (برای مثال هنگام جویدن) یا در حالت استراحت تغییر می‌دهد. این کار را می‌توان با استفاده از یک اسپلینت دهانی (اکلوزال) یا با تنظیم دندان‌ها، یعنی ساییدن دندان‌ها روی هم، انجام داد. اسپلینت‌های دهان را می‌توان بسته به نحوه عملکردشان، به عنوان اسپلینت‌های تثبیت‌کننده (stabilisation)، رفلکس (reflex) یا تغییر موقعیت (repositioning) طبقه‌بندی کرد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که درمان اکلوزال برای افرادی که TMD دارند، در مقایسه با عدم درمان یا درمان‌های دیگر تا چه حد موثر است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی مربوط به مطالعات پژوهشی را جست‌وجو کردیم. فقط مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را انتخاب کردیم زیرا این نوع مطالعه برای اطمینان از مشابه بودن گروه‌های شرکت‌کننده و همچنین برای ارزیابی اینکه یک درمان واقعا موثر است یا خیر، بهترین نوع محسوب می‌شود. در یک مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل‌شده، افراد به‌طور تصادفی به یک درمان یا درمان دیگر، یا به گروه عدم درمان اختصاص می‌یابند. در حالت ایده‌آل، این مطالعات به روش «کورسازی (blind)» انجام می‌شوند، یعنی متخصصان مراقبت سلامت حاضر در کارآزمایی و افرادی که شرکت می‌کنند نمی‌دانند چه کسی در کدام گروه است.
هدف ما یافتن مطالعاتی بود که درمان اکلوزال را برای مدیریت TMD در مقایسه با عدم درمان یا درمان دیگری ارزیابی کردند. به بررسی تاثیر درمان بر درد مفاصل فک، درد عضلات در حالت استراحت و حین حرکت، ناراحتی، فراوانی و شدت کلیک مفاصل فک، عود TMD پس از درمان، کیفیت زندگی و رضایت افراد علاقه‌مند بودیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین برای جست‌وجو و انتخاب مطالعات استفاده کردیم، و تصمیم گرفتیم چه اطلاعاتی را از هر مطالعه جمع‌آوری کنیم، خطر سوگیری (bias) را در مطالعات قضاوت کرده و قابلیت اطمینان نتایج را ارزیابی کنیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 57 مطالعه مرتبط را پیدا کردیم که در آنها 2846 نفر (هم مرد و هم زن) شرکت کردند. طول دوره انجام این مطالعات از 5 هفته تا 84 ماه متغیر بودند. نتایج کلیدی ارایه‌شده در زیر بر اساس اندازه‌گیری‌های انجام‌شده در یک دوره میان 4.4 هفته و 4 ماه است. این مطالعات، اسپلینت‌های تثبیت‌کننده سخت را در مقایسه با عدم درمان، دارونما (placebo) (اسپلینت ساختگی)، درمان فیزیکی، رفتار درمانی، طب سوزنی، دارو، یا نوع دیگری از اسپلینت اکلوزال ارزیابی کردند.
نتایج اصلی
این مطالعات شامل افراد مبتلا به انواع مختلف TMD بودند که انواع مختلفی از درمان‌ها را دریافت کرده، و پیامدها را به روش‌های متفاوتی اندازه‌گیری کردند. این بدان معناست که فقط تعداد کمی از شرکت‌کنندگان در هر نتیجه مشارکت داشتند، و بنابراین اطمینان بسیار پائینی به شواهد موجود داریم.
مشخص نیست که استفاده از اسپلینت اکلوزال در مقایسه با اسپلینت ساختگی یا دارو در افراد مبتلا به TMD چه تاثیری بر درد مفصل فک هنگام جویدن دارد، زیرا نوع TMD میان مطالعات متفاوت بود.
اسپلینت‌های اکلوزال در مقایسه با عدم درمان ممکن است درد عضلات فک را هنگام جویدن کاهش دهند، اما شواهد در این خصوص بسیار نامطمئن است. مشخص نیست که اسپلینت اکلوزال در مقایسه با لیزر درمانی، چه تاثیری بر درد عضلات فک هنگام جویدن دارد. همچنین مشخص نیست که اسپلینت اکلوزال در مقایسه با عدم درمان یا درمان فیزیکی، چه تاثیری بر درد عضلات فک در حالت استراحت داشت.
مشخص نیست اسپلینت اکلوزال در مقایسه با عدم درمان چه تاثیری بر شدت کلیک مفصل فک داشت. درمان فیزیکی برای کاهش شدت صدای مفصل ممکن است بهتر از اسپلینت اکلوزال باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است. مشخص نیست اسپلینت اکلوزال در مقایسه با دارونما یا ورزش فک تاثیری بر فراوانی کلیک مفصل فک داشته باشد.
همچنین مشخص نیست که یک نوع اسپلینت اکلوزال بهتر از نوع دیگری از اسپلینت اکلوزال با مکانیسم اثر متفاوت باشد.
هیچ‌یک از مطالعات، این موضوع را گزارش نکردند که اسپلینت‌های اکلوزال منجر به کاهش ناراحتی یا کاهش احتمال عود TMD شدند یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به دلیل وجود مشکلات در نحوه طراحی اکثر مطالعات، اطمینان بسیار کمی به شواهد موجود داریم. برای مثال، برخی از شرکت‌کنندگان از درمان‌هایی که دریافت کردند، آگاه بودند، و این امر ممکن است بر احساس آنها نسبت به نشانه‌ها یا نحوه ارزیابی آنها تاثیر گذاشته باشد. همه مطالعات، نتایجی را در مورد پیامدهایی که به آنها علاقه‌مند بودیم، ارایه نکردند. این بدان معنی است که باید در تفسیر نتایج محتاط باشیم زیرا ممکن است قابل اعتماد نباشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور مبتنی بر جست‌وجوی انجام‌شده در 9 آگوست 2022 است.
در این مرور، 57 مورد RCT با 2846 شرکت‌کننده وارد شدند، اما نتایج نهایی قطعی نیستند، بنابراین سوالات پژوهش بی‌پاسخ باقی می‌مانند.
اسپلینت‌های اکلوزال از نوع FHSS در مقایسه با عدم درمان ممکن است درد عضلات را هنگام جویدن کاهش دهند، اما شواهد در این خصوص بسیار نامطمئن است. درمان میوفانکشنال اوروفاشیال در مقایسه با اسپلینت اکلوزال (FHSS) ممکن است شدت صدای مفصل را کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است. برای همه مقایسه‌ها و پیامدهای دیگر، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گروه‌ها نیز وجود داشته باشد، اگرچه شواهد برای این یافته‌ها نیز بسیار نامطمئن است.
به‌طور کلی، علیرغم مطالعات موجود شامل تقریبا 3000 شرکت‌کننده، شواهد کافی را برای رسیدن به نتیجه‌گیری در مورد اثربخشی مداخلات اکلوزال در مدیریت نشانه‌های TMD به دست نیاوردیم. برای ارایه یک مشارکت مفید در بحث پیرامون بهترین روش درمان TMD، پژوهش‌های آتی باید به خوبی طراحی شوند، و شرکت‌کنندگان کافی را برای رسیدن به اندازه اطلاعات مطلوب برای تولید نتایج معنی‌دار داشته باشند؛ این امر نیازمند وارد کردن شرکت‌کنندگان از بخش مراقبت‌های اولیه، اجماع در مورد پیامدها و معیارهای کلیدی، و در حالت ایده‌آل، پیگیری طولانی‌مدت سه تا پنج سال، به علاوه گنجاندن یک مولفه مقرون‌به‌صرفه بودن (cost-effectiveness) است.
اختلالات مفصل گیجگاهی-فکی (temporomandibular disorders; TMD)، اختلالاتی مرتبط با ساختار عضلانی‌اسکلتی مفصل گیجگاهی-فکی هستند که ممکن است منجر به ایجاد درد عضلات یا مفاصل و دیگر مشکلات سلامت شوند. TMD ممکن است فقط در عضلات (میوژن (myogenous))، مفاصل (آرتروژن (arthrogenous)) یا هر دو (مختلط) وجود داشته باشد و می‌تواند یک طرف یا هر دو طرف صورت را درگیر کند. TMD میوژن ممکن است با یا بدون محدودیت در باز شدن دهان همراه باشد. TMD آرتروژن ممکن است به صورت جابه‌جایی دیسک با یا بدون ریداکشن (reduction) ظاهر شود («ریداکشن» به معنای بازگشت دیسک مفصلی به موقعیت طبیعی خود هنگام حرکت فک است).
مداخلات اکلوزال (occlusal، سطح جونده دندان) با هدف تسکین درد و بهبود عملکرد روانی‌اجتماعی و کیفیت زندگی، ارتباط اکلوزال دندان‌های فک بالا و فک پائین را برای بهبود تراز تماس دندانی تغییر می‌دهد. مداخلات اکلوزال شامل استفاده از اسپلینت‌ها (splint) و تنظیم دندان‌ها می‌شوند. اسپلینت‌های اکلوزال محافظ مخصوص دهان هستند؛ آنها معمولا به صورت اسپلینت‌های تثبیت‌کننده (stabilisation)، رفلکس (reflex) یا تغییر موقعیت (repositioning) طبقه‌بندی می‌شوند. تنظیم اکلوزال به معنای ساییدن دندان‌ها روی هم برای بهبود اکلوژن است.
ارزیابی تاثیرات مداخلات اکلوزال در افراد مبتلا به اختلالات گیجگاهی-فکی (TMD)، در مقایسه با دیگر مداخلات یا عدم درمان بر درد مفاصل، درد عضلات در حالت استراحت و هنگام جویدن، کیفیت زندگی، ناراحتی و عود آن.
متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین، منابع زیر را تا 9 آگوست 2022 جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE از طریق Ovid؛ Embase از طریق Ovid، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را با محوریت بررسی تاثیر مداخلات اکلوزال (استفاده از اسپلینت یا تنظیم دندان‌ها) برای مدیریت TMD در مقایسه با عدم درمان، دارونما (placebo)، اسپلینت اکلوزال با مکانیسم اثر متفاوت یا دیگر درمان‌های فعال، وارد این مرور کردیم.
روش‌های استاندارد کاکرین را برای انتخاب مطالعات، استخراج و آنالیز داده‌ها، ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات و رتبه‌بندی قطعیت شواهد به کار بردیم. پیامدها را به صورت کوتاه‌‌مدت (سه ماه یا کمتر) یا طولانی‌مدت (بیش از سه ماه) گزارش کردیم.
تعداد 57 مطالعه (2846 شرکت‌کننده) را وارد این مرور کردیم که اسپلینت‌های اکلوزال را با عدم درمان، دارونما یا درمان دیگری مقایسه کردند. اکثر مطالعات به ارزیابی اسپلینت تثبیت‌کننده کامل و سخت (full hard stabilisation splint; FHSS) به عنوان اسپلینت اکلوزال پرداختند. فقط یک مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم. پیامدهای کلیدی مورد نظر عبارت بودند از درد مفاصل گزارش‌شده توسط خود افراد هنگام جویدن، درد عضلات در حالت استراحت و هنگام جویدن، ناراحتی، شدت و فراوانی صدای مفصل و نرخ عود. طول دوره انجام این مطالعات بین 5 هفته و 84 ماه متغیر بود. نتایج کلیدی ارایه‌شده در زیر در یک دوره 4.4 هفته تا 4 ماه اندازه‌گیری شدند.
توجه به این نکته مهم است که اعتماد ما نسبت به شواهد مربوط به همه مقایسه‌ها و پیامدهای ارزیابی‌شده، در سطح بسیار پائین قرار دارد.
ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان اسپلینت اکلوزال (FHSS) و دارونما (اسپلینت غیر-اکلوزال) در درد مفاصل بر اساس گزارش خود افراد هنگام جویدن (RR: 1.88؛ 95% CI؛ 0.94 تا 3.75؛ 1 مطالعه، 60 شرکت‌کننده با TMD مختلط)، یا درمان دارویی (دیکلوفناک (diclofenac)) (RR: 2.10؛ 95% CI؛ 0.83 تا 5.30؛ 1 مطالعه، 29 شرکت‌کننده مبتلا به استئوآرتریت (osteoarthritis)) وجود داشته باشد، اما شواهد در این خصوص بسیار نامطمئن است.
اسپلینت اکلوزال (FHSS) در مقایسه با عدم درمان در افراد مبتلا به درد TMD میوفاشیال (myofascial) ممکن است درد عضلات را هنگام جویدن کاهش دهد (MD: -1.97؛ 95% CI؛ 2.37- تا 1.57-؛ 1 مطالعه، 84 شرکت‌کننده با جابه‌جایی دیسک بدون ریداکشن)، اما در مقایسه با درمان فیزیکی (لیزر با سطح پائین) (RR: 0.17؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.26؛ 1 مطالعه، 40 شرکت‌کننده) یا طب سوزنی (با سوزن) (MD: 0.10؛ 95% CI؛ 0.80- تا 1.00؛ 1 مطالعه، 40 شرکت‌کننده) تاثیری اندک تا عدم تاثیر داشته باشد، هرچند شواهد در این مورد بسیار نامطمئن است.
زمانی که اسپلینت اکلوزال (FHSS) با عدم درمان (MD: -11.63؛ 95% CI؛ 29.37- تا 6.11؛ 1 مطالعه، 37 شرکت‌کننده) یا درمان فیزیکی (فیزیوتراپی) (MD: -0.19؛ 95% CI؛ 1.25- تا 0.87؛ 1 مطالعه، 72 شرکت‌کننده) مقایسه می‌شود، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در درد عضلات ناشی از درد TMD میوفاشیال وجود داشته باشد، اما شواهد در این مورد هم بسیار نامطمئن است.
هنگامی که اسپلینت اکلوزال (FHSS) با عدم درمان مقایسه می‌شود، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در شدت صدای مفصل وجود داشته باشد، اما شواهد در این خصوص بسیار نامطمئن است (MD: -0.58؛ 95% CI؛ 7.09- تا 5.93؛ 1 مطالعه، 20 شرکت‌کننده). هنگامی که FHSS با درمان فیزیکی مقایسه می‌شود (به‌طور خاص، درمان میوفانکشنال اوروفاشیال (orofacial myofunctional therapy))، درمان فیزیکی ممکن است شدت صدای مفصل را کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (MD: 5.92؛ 95% CI؛ 0.18 تا 11.66؛ 1 مطالعه، 20 شرکت‌کننده مبتلا به TMD مختلط).
هنگامی که اسپلینت اکلوزال (FHSS) با دارونما (اسپلینت غیر-اکلوزال) (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.63 تا 2.20؛ 1 مطالعه، 60 شرکت‌کننده با درد TMD میوفاشیال)، اسپلینت اکلوزال با مکانیسم اثر متفاوت (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.07 تا 9.18؛ 1 مطالعه، 9 شرکت‌کننده با جابه‌جایی دیسک همراه با ریداکشن)، یا درمان فیزیکی (ورزش فک) (RR: 1.50؛ 95% CI؛ 0.32 تا 6.94؛ 1 مطالعه، 18 شرکت‌کننده با درد TMD میوفاشیال) مقایسه می‌شود، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در فراوانی صدای مفصل دیده شود، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
ناراحتی و نرخ عود در هیچ مطالعه‌ای گزارش نشدند.
به دلیل وجود محدودیت در طراحی مطالعه و عدم دقت (imprecision)، قطعیت شواهد را برای همه پیامدها و در همه مقایسه‌ها در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.