هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور شناسایی عوامل موثر بر پذیرش و استفاده از خدمات مراقبت سلامت از راه دور (به نام پزشکی از راه دور یا telemedicine) برای بیماران بستری در بخش‌های مراقبتهای ویژه (که به آنها critical care نیز گفته می‌شود) بود. برای پاسخ به این سوال، به جست‌وجو و تجزیهوتحلیل مطالعات کیفی در مورد درک و تجربیات کارکنان بخش بالینی، مدیران و مجریان، هم‌چنین بیماران و اعضای خانواده پرداختیم. این مرور مرتبط با مرور دیگر کاکرین است که به بررسی تاثیرات پزشکی از راه دور پرداختند.
پیام‌های کلیدی
مرور ما چندین فاکتور را شناسایی کرد که می‌توانند بر پذیرش و استفاده از پزشکی از راه دور در مراقبتهای ویژه تاثیر بگذارند. این موارد شامل میزان دسترسی کارکنان بیمارستان و اعضای خانواده به متخصصان مراقبتهای ویژه، دسترسی کارکنان به آموزش کافی، و تعداد ارائه دهندگان مراقبت سلامت در کنار بالین بیمار (bedside) و متخصصان مراقبتهای ویژه که از راه دور از آنها حمایت می‌کنند، تخصص یکدیگر را تائید کرده و به تخصص هم احترام می‌گذارند.
چه موضوعی در این سنتز بررسی شد؟
در پزشکی از راه دور در مراقبتهای ویژه (critical care telemedicine; CCT)، بیماران در بخش‌های مراقبتهای ویژه (ICUها) توسط متخصصان مراقبتهای ویژه مستقر در یک «مرکز (hub)» خارج از بیمارستان تحت نظر قرار می‌گیرند. کارکنان این مرکز می‌توانند از طریق پایش بیماران به کارکنان کنار بالین بیمار درباره مشکلات احتمالی هشدار داده و در تصمیمات درمانی به آنها کمک کنند. استفاده از CCT به این معنی است که بیماران و کارکنان بیمارستان‌های روستایی یا کوچک به متخصصان مراقبتهای ویژه دسترسی دارند. اما هنوز هم ممکن است پیاده‌سازی CCT چالش‌برانگیز باشد. در این مرور، مطالعاتی را ارزیابی کردیم که درک و تجربیات کارکنان بخش مراقبتهای سلامت، اعضای خانواده و دیگران را برای یافتن عواملی که می‌توانند در پذیرش و استفاده از CCT اثربخش باشند، بررسی کردند.
یافته‌های اصلی این سنتز چه هستند؟
ما 13 مطالعه مرتبط را وارد کردیم. دوازده مطالعه از ایالات متحده آمریکا و یک مطالعه از کانادا بودند. در جایی که تمرکز مطالعات انجام شده را در آمریکای شمالی یک نگرانی برای ارتباط یافته‌ها تشخیص دادیم، آن را در ارزیابی اطمینان به یافته‌ها منعکس کردیم. این مطالعات دیدگاه‌ها و تجربیات پرسنل مراقبتهای ویژه کنار بالین و متخصصان بخش مرکزی؛ کارکنان بخش‌های اداری، فنی، فناوری اطلاعات و مدیریتی و اعضای خانواده را بررسی کردند. ICUها از بیمارستان‌های مناطق شهری و مناطق روستایی انتخاب شدند.
ما چندین فاکتور را شناسایی کردیم که می‌توانند پذیرش و استفاده از CCT را تحت تاثیر قرار دهند. اطمینان بالایی به یافته‌های زیر داریم:
کارکنان بیمارستان و اعضای خانواده مزیت‌های متعددی را از CCT توصیف کردند. کارکنان کنار بالین و بخش مرکزی به شدت اعتقاد داشتند که مزیت اصلی CCT دسترسی به متخصصان در زمانی است که پزشکان کنار بالین در دسترس نبودند. خانواده‌ها هم‌چنین دسترسی را به متخصصان مراقبتهای ویژه بسیار ارزشمند می‌دانستند. کارکنان بیمارستان نیز توضیح دادند که چگونه CCT از تصمیم‌گیری بالینی حمایت کرده و کارکنان تازه‌کار را هدایت می‌کند.
آنها ماهیت و کیفیت شبکه‌های اجتماعی را بین تیم‌های کنار بالین و متخصصان بخش مرکزی CCT بسیار ارزشمند تلقی کردند. مسائل کلیدی برای آنها عبارت بودند از اعتماد، پذیرش، عضویت در یک تیم، آشنایی و ارتباط موثر بین دو تیم.
تعاملات بین برخی از کارکنان کنار بالین و متخصصان بخش مرکزی CCT با تنش، ناامیدی و تضاد همراه بود. کارکنان هر دو طرف عموما بی‌احترامی به تخصص، مقاومت و خصومت را توصیف کردند.
كاركنان بيمارستان، ترويج و ارائه آموزش را در مورد نحوه استفاده از CCT پيش از پیاده‌سازی آن مهم دانستند. این شامل تمرین هر مرحله از فرآیند، فراهم کردن فرصت‌هایی برای کارکنان برای سوال پرسیدن و انتشار منابع آموزش است. برخی نیز شکایت داشتند که کارکنان مجرب و باتجربه از مراقبت کنار بالین کنار گذاشته شده و مجددا به تیم مرکزی CCT اختصاص داده شدند.
نگرش کارکنان بیمارستان نسبت به CCT، آگاهی در مورد آن و ارزش آن بر پذیرش CCT تاثیرگذار بود. به دلیل وجود مزیت‌های متعدد برای CCT، نگرش کارکنان نسبت به آن مثبت گزارش شد. اما برخی نگران بودند که کارکنان بخش مرکزی قادر به درک وضعیت بیمار از طریق دوربین نباشند. برخی نیز نگران محرمانه بودن داده‌های بیمار بودند.
ما هم‌چنین عوامل دیگری را شناسایی کردیم که می‌توانستند در پذیرش و استفاده از CCT تاثیرگذار باشند، اگرچه اعتماد ما به این یافته‌ها در سطح متوسط یا پائین است. این عوامل عبارتند از میزان سازگاری نرم‌افزار پزشکی از راه دور با نیازهای محلی، و آگاهی کارکنان بخش مرکزی از هنجارهای محلی؛ نگرانی در مورد کارهای اداری و هزینه‌های اضافی؛ تمایل بیماران و خانواده‌ها برای ماندن در نزدیكی جامعه محلی خود؛ نوع محیط بیمارستان؛ میزان دریافت حمایت از متخصصان ارشد؛ دسترسی کارکنان به اطلاعات مربوط به سیاست‌ها و پروسیجرها؛ آمادگی افراد برای تغییر؛ انگیزه، شایستگی و ارزش‌های کارکنان؛ استراتژی‌های آشکار برای جذب کارکنان؛ بازخورد در مورد پیشرفت؛ و تاثیر CCT بر سطح کارکنان.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
برای یافتن مطالعاتی که تا اکتبر 2019 منتشر شدند، به جست‌وجو پرداختیم.
مرور ما چندین فاکتور را شناسایی کرد که می‌توانند بر پذیرش و استفاده از پزشکی از راه دور در مراقبتهای ویژه تاثیر بگذارند. این موارد شامل مقدار دسترسی کارکنان بیمارستان و اعضای خانواده به متخصصان مراقبتهای ویژه، دسترسی کارکنان به آموزش کافی، و تعداد ارائه دهندگان مراقبت سلامت در کنار بالین (bedside) و متخصصان مراقبتهای ویژه که از راه دور از آنها حمایت می‌کنند، تخصص هم را تائید می‌کنند و به تخصص یکدیگر احترام می‌گذارند. انجام پژوهش بیشتر، به‌ویژه در مناطقی غیر از آمریکای شمالی، با فرهنگ ها، هنجارها و عملکردهای مختلف، پایه شواهد را برای پیاده‌سازی CCT در سطح بین‌المللی و میزان اعتماد ما را به این یافته‌ها تقویت می‌کند. به نظر می‌رسد که پیاده‌سازی CCT در زمینه مدیریت پاندمی کلی، به‌ویژه در کشورهایی با پراکندگی جغرافیایی گسترده و دسترسی محدود به تجربه و تخصص مراقبتهای ویژه، از اهمیت بیشتری برخوردار است. برای داشتن یک پیاده‌سازی موفق، سیاست‌گذاران و سایر دی‌نفعان باید بررسی عواملی را که ممکن است بر اجرا تاثیر بگذارند، در نظر بگیرند از جمله تقویت کار تیمی بین تیم‌های کنار بالین و بخش مرکزی، تعامل و پشتیبانی کارکنان خط مقدم؛ آموزش متخصصان بالینی ICU برای استفاده از CCT پیش از اجرای آن؛ و اطمینان از دسترسی کارکنان به اطلاعات و دانش در مورد زمان، چرایی و نحوه استفاده از CCT برای دستیابی به حداکثر مزیت.
مدت زمانی است که پزشکی از راه دور در بخش مراقبتهای ویژه (critical care telemedicine; CCT) در جهت فراهم کردن امکان دسترسی به تخصص‌های کمیاب در بخش مراقبتهای ویژه در مناطق جغرافیایی دوردست مورد حمایت قرار گرفته است. مزایای دیگر CCT شامل پتانسیل کاهش تنوع در درمان و مراقبت از طریق حمایت از تصمیم بالینی است که با تجزیهوتحلیل مجموعه داده‌های بزرگ و استفاده از ابزارهای قابل پیش‌بینی امکان‌پذیر است. شواهد حاکی از آن است که سرمایه‌گذاری سیستم‌های سلامت در بخش پزشکی از راه دور به نظر می‌رسد برای پاسخ‌گویی به افزایش ناگهانی تقاضا، مانند تقاضا در طول پاندمی‌ها آمادگی بیشتر و بهتری دارند. با این حال، چگونگی اجرای فناوری‌های جدیدی مانند CCT هنوز هم چالش‌برانگیز است و باید به دقت مورد بررسی قرار گیرند.
این سنتز با بررسی پیاده‌سازی پزشکی از راه دور به ویژه در بخش مراقبتهای ویژه، با مرور دیگر کاکرین که تاثیرات ارتباط پزشکی از راه دور را در مراقبت سلامت ارزیابی می‌کند، مرتبط است و آن را کامل می‌کند. هدف ما شناسایی، ارزیابی و سنتز شواهد کیفی پژوهش در مورد درک و تجربیات ارائه دهندگان مراقبت سلامت در رابطه با عوامل موثر بر پیاده‌سازی CCT و شناسایی عواملی بود که به احتمال زیاد اجرای موفقیت‌آمیز CCT را برای بررسی و ارزیابی بعدی در مرورهای اثربخشی پزشکی از راه دور تضمین می‌کنند.
ما MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و Web of Science را برای شناسایی مطالعات واجد شرایط از زمان آغاز به کار تا 14 اکتبر 2019؛ در کنار جست‌وجوهای منابع علمی «خاکستری» و دیگر منابع علمی بررسی کردیم. هیچ‌گونه محدودیتی از نظر زبان، تاریخ و محل انتشار اعمال نشد.
مطالعاتی را وارد کردیم که از روش‌های کیفی برای گردآوری و تجزیهوتحلیل داده‌ها استفاده کردند. این مطالعات دیدگاه‌های ذی‌نفعان مراقبت سلامت را از جمله پرسنل مراقبتهای ویژه کنار بالین و بخش مرکزی (hub) CCT؛ هم‌چنین کارکنان بخش‌های اداری، فنی، فناوری اطلاعات و مدیریتی و اعضای خانواده را وارد کردند.
داده‌ها را با استفاده از یک برگه از پیش تعیین شده استخراج اطلاعات، به دست آوردیم. برای ارزیابی دقت روش‌شناسی در مطالعات مجزا از چک‌لیست Critical Appraisal Skills Programme (CASP) استفاده شد. رویکرد بهترین چارچوب مناسب (Best-fit framework) را با استفاده از Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) دنبال کردیم تا سنتز داده‌های خود را انجام دهیم. مضامین اضافی را که توسط CFIR به دست نیامدند، تحت یک موضوع جداگانه طبقه‌بندی کردیم. برای ارزیابی اطمینان به یافته‌ها از GRADE-CERQual استفاده کردیم.
ما 13 مطالعه مرتبط را پیدا کردیم. دوازده مطالعه از ایالات متحده آمریکا و یک مطالعه از کانادا بودند. در جایی که تمرکز مطالعات انجام شده را در آمریکای شمالی یک نگرانی برای ارتباط یافته‌ها تشخیص دادیم، آن را در ارزیابی اطمینان به یافته‌ها منعکس کردیم. این مطالعات دیدگاه‌ها و تجربیات پرسنل مراقبتهای ویژه کنار بالین و بخش مرکزی؛ کارکنان بخش‌های اداری، فنی، فناوری اطلاعات و مدیریتی و اعضای خانواده را بررسی کردند. بخش‌های مراقبتهای ویژه (ICUها) از بیمارستان‌های سطح سوم در مناطق شهری و روستایی انتخاب شدند.
چندین فاکتور را شناسایی کردیم که می‌توانستند اجرا و پیاده‌سازی CCT را تحت تاثیر قرار دهند. اطمینان بالایی به یافته‌های زیر داریم:
کارکنان بیمارستان و اعضای خانواده مزایای متعددی را از CCT توصیف کردند. کارکنان کنار بالین و بخش مرکزی به شدت اعتقاد داشتند که مزیت اصلی CCT دسترسی به متخصصان در زمانی بود که امکان دسترسی به پزشکان کنار بالین وجود نداشت. خانواده‌ها هم‌چنین دسترسی را به متخصصان مراقبتهای ویژه بسیار ارزشمند می‌دانستند. علاوه بر این، کارکنان بیمارستان توضیح دادند که چگونه CCT می‌تواند از تصمیم‌گیری بالینی حمایت کرده و کارکنان تازه‌کار را هدایت کند.
کارکنان بیمارستان، ماهیت و کیفیت شبکه‌های اجتماعی را بین تیم‌های کنار بالین و بخش مرکزی CCT بسیار ارزشمند دانستند. مسائل کلیدی برای آنها عبارت بودند از اعتماد، پذیرش، عضویت در یک تیم، آشنایی و ارتباط موثر بین دو تیم.
تعاملات میان برخی از کارکنان کنار بالین و بخش مرکزی CCT با تنش، ناامیدی و تضاد همراه بود. کارکنان هر دو طرف معمولا بی‌احترامی به تخصص، مقاومت و خصومت را توصیف کردند.
از نظر كاركنان بيمارستان، ترويج و ارائه آموزش درباره استفاده از CCT پيش از پیاده‌سازی آن اهمیت زیادی داشت. این شامل تمرین هر مرحله از فرآیند، فراهم کردن فرصت‌هایی برای کارکنان برای سوال پرسیدن و انتشار منابع یادگیری بود. برخی نیز شکایت داشتند که کارکنان مجرب و باتجربه از مراقبت کنار بالین کنار گذاشته شده و مجددا به تیم مرکزی CCT اختصاص داده شدند.
نگرش کارکنان بیمارستان نسبت به CCT، آگاهی در مورد آن و ارزش آن در پذیرش CCT تاثیرگذار است. نگرش کارکنان نسبت به CCT به دلیل وجود مزایای متعدد آن مثبت بود. اما برخی نگران بودند که کارکنان بخش مرکزی CCT قادر به درک وضعیت بیمار از طریق دوربین نباشند. برخی نیز نگران محرمانه بودن داده‌های بیمار بودند.
هم‌چنین عوامل دیگری را شناسایی کردیم که می‌توانستند پیاده‌سازی CCT را تحت تاثیر قرار دهند، اگرچه اعتماد ما به این یافته‌ها در سطح متوسط یا پائین است. این عوامل عبارتند از میزان سازگاری نرم‌افزار پزشکی از راه دور با نیازهای محلی، و آگاهی کارکنان مرکزی از هنجارهای محلی؛ نگرانی در مورد کارهای اداری و هزینه‌های اضافی؛ تمایل بیماران و خانواده‌ها برای ماندن در نزدیكی جامعه محلی خود؛ نوع محیط بیمارستان؛ میزان دریافت حمایت از متخصصان ارشد؛ دسترسی کارکنان به اطلاعات مربوط به سیاست‌ها و پروسیجرها؛ آمادگی افراد برای تغییر؛ انگیزه، شایستگی و ارزش‌های کارکنان؛ استراتژی‌های آشکار برای جذب کارکنان؛ بازخورد در مورد پیشرفت؛ و تاثیر CCT بر سطح کارکنان.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.