سوال مطالعه مروری
این مرور پژوهش‌های مربوط به مقایسه برنامه‌های سازمان الکلی‌های گمنام (Alcoholics Anonymous; AA) و تسهیل دوازده-قدمی (Twelve-Step Facilitation; TSF) (AA/TSF) مشابه را با درمان‌های دیگر خلاصه کرد تا بتواند نتیجه‌گیری کند که این برنامه‌ها به افراد دارای مشکلات مربوط به نوشیدن الکل می‌توانند کمک می‌کنند تا هوشیار بمانند یا خیر، یا مصرف الکل و عواقب مرتبط با نوشیدن آن را کاهش دهند یا خیر. ما هم‌چنین بررسی کردیم که برنامه‌های AA/TSF هزینه‌های مراقبت سلامت را نسبت به درمان‌های دیگر کاهش می‌دهند یا خیر.
پیشینه
اختلال مصرف الکل (یعنی الکلیسم (alcoholism)) یک مشکل سلامت فردی و عمومی در سراسر جهان به شمار می‌آید. درمان این وضعیت آن گران و پرهزینه است. برنامه AA یک عضویت و کمک هزینه متقابل گسترده و رایگان است که به افراد کمک می‌کند تا از اعتیاد به الکل رهایی یافته و کیفیت زندگیشان بهبود یابد.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 2 آگوست 2019 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما 27 مطالعه مرتبط را شناسایی کردیم که شامل 10,565 شرکت‌کننده بود. طراحی این مطالعات؛ و اینکه نحوه ارائه درمان مطابق با پروسیجرهای استاندارد (یعنی نظام‌یافته) انجام شده بود یا خیر؛ و اینکه AA/TSF با درمانی که مبنای تئوریک متفاوتی داشت (برای مثال درمان شناختی‌رفتاری (CBT))، یا با نوع دیگری از TSF (یعنی روشی که از نظر سبک و شیوه یا شدت متفاوت با AA/TSF بود) مقایسه شد، با هم تفاوت داشتند.
منابع تامین مالی مطالعه
مطالعات وارد شده از طریق یک یا چند گرنت (grant) از مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده (18 مطالعه)، سازمان امور نظامیان سابق آمریکا (8 مطالعه)، و سازمان‌های دیگر (به‌عنوان مثال بنیادهای خصوصی یا موسسات دانشگاهی؛ 8 مطالعه)، حمایت مالی دریافت کردند. دو مطالعه منبع بودجه مالی خود را گزارش نکردند.
نتایج کلیدی
مداخلات AA/TSF نظام‌یافته معمولا نسبت به درمان‌های تثبیت شده دیگری که بررسی شدند، منجر به میزان بالاتری از پرهیز مداوم می‌شوند. از سوی دیگر، مداخلات AA/TSF غیر-نظام‌یافته به خوبی درمان‌های تثبیت شده دیگر عمل کردند.
AA/TSF ممکن است برای افزایش درصد روزهای پرهیز (از مصرف)، به‌ویژه در طولانی‌مدت، نسبت به درمان‌های دیگر برتر باشند. AA/TSF احتمالا در کاهش شدت و کثرت نوشیدن (الکل) نیز به‌خوبی درمان‌های دیگر عمل می‌کنند. AA/TSF شاید برای عواقب مرتبط با الکل و شدت اعتیاد، به خوبی درمان‌های دیگر باشد. چهار مورد از پنج مطالعه اقتصادی مزایای قابل توجهی را از نظر صرفه‌جویی در هزینه برای AA/TSF پیدا کردند، که نشان می‌دهد مداخلات AA/TSF احتمالا هزینه‌های مراقبت از سلامت را به میزان قابل توجهی کاهش می‌دهند.
در نتیجه، مداخلات TSF ارائه شده به‌صورت بالینی که برای افزایش مشارکت در AA طراحی شده بودند، منجر به پیامدهای بهتری در میزان بالاتر پرهیز مداوم از مصرف الکل، طی ماه‌ها و سال‌های بعد می‌شوند. این تاثیر تا حد زیادی با افزایش مشارکت در AA در پایان مداخله TSF حاصل می‌شود. AA/TSF احتمالا باعث صرفه‌جویی قابل توجهی در هزینه‌های مراقبت از سلامت می‌شوند در حالیکه به‌طور همزمان پرهیز از مصرف الکل را نیز بهبود می‌بخشند.
قطعیت شواهد
قطعیت ما درباره شواهد از بسیار پائین تا بالا برای پیامدهای متفاوت متغیر بود. بیشتر شواهد با قطعیت بالا مبتنی بر نتایج به‌دست آمده از مطالعاتی با طراحی‌های قابل اعتماد (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) و روش‌های اندازه‌گیری خوب بودند. ما قطعیت برخی از شواهد را پائین در نظر گرفتیم، این امر تا حدی به دلیل روش‌های ناکافی برای تصمیم‌گیری در مورد این موضوع بود که هر فرد شرکت‌کننده در مطالعه کدام درمان را دریافت می‌کند، یا چه عواملی غیر از درمان می‌توانست نتایج را تحت تاثیر قرار داده باشد. در میان شواهد به‌دست آمده از مطالعات، ناسازگاری‌هایی وجود داشت که می‌توانست ناشی از تفاوت در ویژگی‌های بالینی شرکت‌کنندگان، زمان پیگیری، خطاها در بازیابی پیامدهای خاص شرکت‌کنندگان و تفاوت‌های موجود در مدت زمان مداخله، یا اثرات درمان باشد. برخی از مطالعات حجم نمونه کوچکی داشتند، که این امر منجر به تخمین‌های نه چندان دقیق درباره طولانی‌ترین دوره‌های پرهیز، و تفاوت زیاد در تخمین میزان نوشیدن به ازای هر روزی بود که به نوشیدن الکل می‌گذشت.
شواهدی با كیفیت بالا وجود دارد كه نشان می‌دهند مداخلات AA/TSF نظام‌یافته در افزایش پرهیز از نوشیدن الکل، بسیار موثرتر از درمان‌های پذیرفته شده دیگر مانند CBT هستند. AA/TSF نظام‌یافته، ممکن است به خوبی درمان‌های پذیرفته شده دیگر عمل کنند. مداخلات AA/TSF، چه نظام‌یافته و چه غیر-نظام‌یافته، ممکن است برای سایر پیامدهای مرتبط با الکل حداقل به اندازه درمان‌های دیگر موثر باشند. AA/TSF احتمالا موجب صرفه‌جویی قابل توجهی در هزینه مراقبت سلامت میان افراد مبتلا به اختلال مصرف الکل می‌شود.
اختلال مصرف الکل (alcohol use disorder; AUD) بار (burden) سنگین بیماری، ناتوانی، مرگ‌ومیر پره‌ماچور (premature) و هزینه‌های بالای اقتصادی را به دلیل از دست رفتن بهره‌وری، تصادفات، خشونت، زندانی شدن و افزایش استفاده از خدمات مراقبت سلامت به همراه دارد. بیش از 80 سال است که سازمان الکلی‌های گمنام (Alcoholics Anonymous; AA)، یک سازمان وسیع برای بازیابی و بهبودی اختلال در مصرف الکل، با میلیون‌ها عضو و دسترسی رایگان به درمان، تشکیل شده، اما فقط در سال‌های اخیر پژوهش‌های دقیقی در مورد اثربخشی آن انجام گرفته است.
ارزیابی اینکه peer-led AA و ارائه حرفه‌ای و تخصصی درمان‌هایی که مشارکت را در AA تسهیل می‌کنند (مداخلات تسهیل دوازده-قدمی (Twelve-Step Facilitatio; TSF)) به پیامدهای مهمی، به‌ویژه پرهیز از نوشیدن الکل، کاهش شدت و کثرت نوشیدن، کاهش عواقب مرتبط با الکل، شدت اعتیاد به الکل، و جبران هزینه مراقبت سلامت دست می‌یابند یا خیر.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ PubMed؛ Embase؛ CINAHL و PsycINFO را از زمان آغاز به کار تا 2 آگوست 2019 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین برای یافتن مطالعات در حال انجام و منتشرنشده را از طریق ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (International Clinical Trials Registry Platform; ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) در 15 نوامبر 2018 جست‌وجو کردیم. همه جست‌وجوها شامل منابع علمی غیر-انگلیسی زبان بودند. ما منابع مرورهای سیستماتیک مرتبط با موضوع و کتاب‌شناختی‌های مطالعات واردشده را به‌صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها و مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که AA یا TSF؛ (AA/TSF) را با سایر مداخلات، از جمله درمان تقویت انگیزه (motivational enhancement therapy; MET) یا درمان شناختی‌رفتاری (CBT)، انواع مختلف درمان، TSF یا عدم درمان مقایسه کردند. ما مطالعات مربوط به جبران هزینه مراقبت سلامت را نیز وارد کردیم. شرکت‌کنندگان بزرگسالانی بودند که بدون اجبار مبتلا به AUD بودند.
ما مطالعات را بر اساس موارد زیر طبقه‌بندی کردیم: طراحی مطالعه (RCT/شبه-RCT؛ غیر تصادفی‌سازی شده؛ اقتصادی)؛ درجه نظام‌یافتگی استانداردشده (ارائه همه مداخلات به‌صورت نظام‌یافته در برابر ارائه برخی از خدمات/هیچکدام از آن‌ها به‌صورت نظام‌یافته)؛ و نوع مداخله مقایسه (یعنی اینکه AA/TSF با یک مداخله با گرایش نظری متفاوت یا با یک مداخله AA/TSF که از نظر سبک و شدت متفاوت بود، مقایسه شدند یا خیر). هنگام تجزیه‌وتحلیل، ما برای محاسبه تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) برای متغیرهای پیوسته (به‌عنوان مثال درصد روزهای پرهیز از نوشیدن الکل (PDA)) یا نسبت خطر (relative risk) (خطرات نسبی (RRs)) برای متغیرهای دو حالتی، از متدولوژی کاکرین استفاده کردیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، متاآنالیزهای اثرات تصادفی را برای تجمیع و ترکیب تاثیرات انجام دادیم.
ما 27 مطالعه را وارد کردیم که شامل 10,565 شرکت‌کننده بودند (21 RCT/شبه-RCT؛ 5 مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده، و 1 مطالعه صرفا اقتصادی). میانگین سنی شرکت‌کنندگان، زمانی که گزارش شدند، بین 34.2 سال تا 51.0 سال متفاوت بود. برنامه‌های AA/TSF با مداخلات بالینی روانشناختی، مانند MET و CBT و انواع دیگر برنامه تسهیل دوازده-قدمی مقایسه شدند.
ما خطر سوگیری (bias) انتخاب را در 11 مورد از 27 مطالعه واردشده در سطح بالا، در سه مطالعه در سطح نامشخص، و در 13 مطالعه در سطح پائین رتبه‌بندی کردیم. از آنجا که به‌طور کلی نرخ ریزش (attrition) نمونه در مطالعه (8 مطالعه)، یا در گروه درمان مطالعه (1 مطالعه) در حد متوسط بود (بیش از 20%)، خطر را در 9 مطالعه در سطح بالا، در 14 مطالعه در حد نامشخص و در چهار مطالعه در سطح پائین رتبه‌بندی کردیم. خطر سوگیری به دلیل کورسازی ناکافی پژوهشگران در یک مطالعه در حد بالا، در 22 مطالعه در سطح نامشخص و در چهار مطالعه در حد پائین بود. خطرات سوگیری در حوزه‌های باقیمانده عمدتا پائین یا نامشخص بودند.
AA/TSF (که به‌صورت نظام‌یافته ارائه شد) در مقایسه با درمان‌هایی با جهت‌گیری نظری متفاوت (به‌عنوان مثال CBT) (شواهد تصادفی‌سازی شده/شبه-تصادفی‌سازی شده)
RCTهایی که ارائه AA/TSF نظام‌یافته را با سایر مداخلات بالینی (به‌عنوان مثال CBT) مقایسه کردند، نشان دادند که AA/TSF میزان پرهیز مداوم را در 12 ماه بهبود بخشیدند (خطر نسبی (RR): 1.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.03 تا 1.42؛ 2 مطالعه، 1936 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). این میزان تاثیر هم در مدت 24 ماه و هم در مدت 36 ماه باقی ماند.
برای درصد روزهای پرهیز (از مصرف الکل) (percentage days abstinent; PDA)، به‌نظر می‌رسد AA/TSF در 12 ماه به خوبی سایر مداخلات بالینی عمل می‌کنند (تفاوت میانگین (MD): 3.03؛ 95% CI؛ 4.36- تا 10.43؛ 4 مطالعه، 1999 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و در 24 ماه (MD: 12.91؛ 95% CI؛ 7.55 تا 18.29؛ 2 مطالعه، 302 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و 36 ماه (MD: 6.64؛ 95% CI؛ 1.54 تا 11.75؛ 1 مطالعه، 806 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) عملکردی بهتر از آن دارند.
برای طولانی‌ترین دوره پرهیز (longest period of abstinence; LPA)، روش AA/TSF ممکن است به خوبی مداخلات مقایسه‌ای در شش ماه عمل کنند (MD: 0.60؛ 95% CI؛ 0.30- تا 1.50؛ 2 مطالعه، 136 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
برای شدت و کثرت نوشیدن الکل، که بر اساس میزان نوشیدنی‌ها به ازای هر روز نوشیدن الکل (rinks per drinking day; DDD) (MD: -0.17؛ 95% CI؛ 1.11- تا 0.77؛ 1 مطالعه، 1516 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و درصد روزهای نوشیدن بیش از حد (percentage days heavy drinking; PDHD) (MD: -5.51؛ 95% CI؛ 14.15- تا 3.13؛ 1 مطالعه، 91 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) اندازه‌گیری شد، ممکن است AA/TSF در 12 ماه به خوبی مداخلات بالینی دیگر عمل کنند.
برای عواقب مرتبط با الکل، AA/TSF احتمالا در 12 ماه عملکردی به خوبی سایر مداخلات بالینی دارند (MD: -2.88؛ 95% CI؛ 6.81- تا 1.04؛ 3 مطالعه، 1762 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
برای شدت اعتیاد به الکل، یک مطالعه شواهدی را از وجود تفاوت به نفع AA/TSF در 12 ماه نشان داد (0.05 > P؛ شواهد با قطعیت پائین).
AA/TSF (غیر-نظام‌یافته) در مقایسه با درمان‌هایی با جهت‌گیری نظری متفاوت (به‌عنوان مثال CBT) (شواهد تصادفی‌سازی شده/شبه-تصادفی‌سازی شده)
برای نسبتی از شرکت‌کنندگان که به پرهیز کامل دست یافتند، مداخلات AA/TSF که به‌صورت نظام‌یافته ارائه نمی‌شوند ممکن است در سه تا 9 ماه پیگیری به خوبی سایر مداخلات بالینی باشند (RR: 1.71؛ 95% CI؛ 0.70 تا 4.18؛ 1 مطالعه، 93 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
هم‌چنین AA/TSF غیر-نظام‌یافته ممکن است برای PDA اندکی بهتر از سایر مداخلات بالینی باشد (MD: 3.00؛ 95% CI؛ 0.31 تا 5.69؛ 1 مطالعه، 93 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
برای شدت و کثرت نوشیدن، که بر اساس DDD (MD: -1.76؛ 95% CI؛ 2.23- تا 1.29-؛ 1 مطالعه، 93 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و PDHD (MD: 2.09؛ 95% CI؛ 1.24- تا 5.42؛ 1 مطالعه، 286 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) اندازه‌گیری شد، ممکن است عملکرد AA/TSF در 9 ماه به خوبی مداخلات بالینی دیگر باشد.
هیچکدام از RCTهایی که AA/TSF غیر-نظام‌یافته را با سایر مداخلات بالینی مقایسه کردند، LPA، عواقب مرتبط با الکل، یا شدت اعتیاد به الکل را ارزیابی نکردند.
مطالعات مربوط به هزینه-اثربخشی
در سه مطالعه، AA/TSF باعث صرفه‌جویی بیشتری در هزینه مراقبت سلامت نسبت به درمان سرپایی، CBT، و عدم درمان با AA/TSF شد. مطالعه چهارم نشان داد که کل هزینه‌های مراقبت پزشکی برای شرکت‌کنندگان در گروه درمان با CBT؛ MET، و AA/TSF کاهش یافت، اما میان شرکت‌کنندگان با ویژگی‌های پیش‌آگهی بدتر، AA/TSF به‌طور بالقوه صرفه‌جویی بیشتری در هزینه نسبت به MET داشتند (شواهد با قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.