در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
این مرور به تاثیر ونتیلاسیون غیر-تهاجمی (non-invasive ventilation; NIV) در مقایسه با دیگر درمان‌ها یا انواع مختلف NIV در افراد مبتلا به آپنه مرکزی خواب (central sleep apnoea; CSA) پرداخت، اختلالی که در آن تنفس فرد به‌طور منظم در طول خواب متوقف می‌شود، زیرا مغز نمی‌تواند به عضلات بگوید که هوا را جذب کنند. CSA بیشتر، مردان و افراد مبتلا به بیماری مزمن قلبی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. افراد مبتلا به CSA ممکن است اغلب در طول شب از خواب بیدار شوند، در طول روز احساس خواب‌آلودگی زیادی داشته باشند و نتوانند به اندازه معمول ورزش کنند. آپنه خواب هم‌چنین ممکن است خطر ابتلا به دیگر بیماری‌ها را مانند حمله قلبی و سکته مغزی و مرگ‌ومیر در فرد افزایش دهد.
در NIV از دستگاهی برای کمک به تنفس فرد استفاده می‌شود. در طول درمان NIV، فرد از یک ماسک صورت یا ماسک بینی استفاده می‌کند که از طریق آن هوا به داخل ریه‌های او وارد می‌شود تا نیاز به تلاش برای تنفس کاهش یابد. انواع مختلفی از درمان‌های NIV با استفاده از روش‌های مختلف پشتیبانی تنفسی در دسترس هستند؛ چند نمونه در زیر آمده است.
• فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP): هوا به طور مداوم (در طول دم و بازدم) وارد ریه‌ها می‌شود.
• فشار مثبت دو-سطحی راه هوایی (bilevel positive airway pressure; BiPAP): هوا در طول دم بیشتر از بازدم وارد ریه‌ها می‌شود.
• ونتیلاسیون سروو تطبیقی (adaptive servo ventilation; ASV): هوا عمدتا زمانی که تنفس فرد متوقف می‌شود وارد ریه‌ها می‌شود.
ونتیلاسیون غیر-تهاجمی ممکن است به ورود هوا به ریه‌ها کمک کند. با این حال، نمی‌دانیم NIV به فرد کمک می‌کند طولانی‌تر و بهتر زندگی کند، یا می‌تواند باعث آسیب شود یا خیر.
هدف از انجام این مرور چه بود؟
هدف این مرور آن بود که بفهمیم هر نوعی از NIV نسبت به دیگر درمان‌ها یا نوع دیگری از NIV می‌تواند برای افراد مبتلا به CSA مفیدتر از آسیب آنها باشد یا خیر. برای پاسخ دادن به این سوال، همه مطالعات مرتبط را که در حال حاضر وجود دارند، گردآوری و آنالیز کردیم.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
تعداد 15 مطالعه مربوط به سال‌های 1995 تا 2019 را انتخاب کردیم که در مجموع شامل 1936 شرکت‌کننده بزرگسال بودند. اکثر مطالعات شامل مردانی بودند که هم‌زمان به بیماری قلبی مزمن و CSA مبتلا بودند. مطالعات وارد شده به مقایسه‌های مختلفی مانند CPAP در برابر بهترین مراقبت حمایتی، ASV در برابر بهترین مراقبت حمایتی، ASV در برابر CPAP و ASV در برابر BiPAP پرداختند. در این مطالعات، شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی انواع NIV یا دیگر درمان‌ها را دریافت کردند (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده).
از آنجا که مطالعاتی را یافتیم که به مقایسه چندین حالت NIV با تعداد بسیار کمی از شرکت‌کنندگان در هر مقایسه پرداختند، تاثیرات این مطالعات، حتی زمانی که نتایج مطالعه با هم ترکیب شدند، دقیق نبودند. هم‌چنین، روش‌های مورد استفاده برای انتساب شرکت‌کنندگان به یکی از دو یا چند درمان مطالعه به‌طور ناقص شرح داده شد، بنابراین مشخص نیست که این روش‌ها کافی بودند یا خیر. علاوه بر این، در چندین مطالعه، شرکت‌کنندگان توسط پژوهشگرانی ارزیابی شدند که می‌دانستند شرکت‌کنندگان کدام درمان‌ها را دریافت کرده‌اند، این امر ممکن است بر ارزیابی‌های آنها تاثیر بگذارد و به نتایج سوگیرانه منجر شود. بنابراین به نتایج مطالعات موجود اطمینان نداریم و نمی‌توانیم به نتیجه‌گیری‌های قوی دست یابیم.
در افراد مبتلا به CSA مرتبط با نارسایی قلبی مزمن، به نظر می‌رسد استفاده از NIV (CPAP یا ASV) در کوتاه-مدت (تا سه ماه) به اپیزودهای کمتری از آپنه (زمانی که تنفس فرد متوقف می‌شود) منجر می‌شود. با این حال، مشخص نیست که مزایایی در طولانی-مدت (بیش از یک سال) وجود دارد یا خیر. در مقابل، در طولانی-مدت، ASV احتمالا منجر به افزایش مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های قلبی در افراد مبتلا به CSA و نارسایی قلبی مزمن می‌شود. داده‌های بسیار کمی در مورد افراد مبتلا به CSA که نارسایی قلبی مزمن ندارند در دسترس بود.
پیام‌های کلیدی
در مجموع، نتایج مطالعات ارزیابی شده در این مرور به ما اجازه نمی‌دهد مطمئن باشیم که یک نوع از NIV به عوارض جانبی بیشتری نسبت به نوع دیگر منجر می‌شود یا خیر، یا اینکه آسیب یک نوع NIV در افراد مبتلا به CSA در مقایسه با بهترین مراقبت‌های حمایتی بیشتر از مزیت آن است یا خیر.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور تا 6 سپتامبر 2021 به‌روز است.
استفاده از CPAP به علاوه بهترین مراقبت‌های حمایتی ممکن است AHI مرکزی را در افراد مبتلا به CSA مرتبط با نارسایی قلبی مزمن در مقایسه با فقط دریافت بهترین مراقبت‌های حمایتی کاهش دهد. اگرچه ASV به همراه بهترین مراقبت‌های حمایتی ممکن است AHI را در افراد مبتلا به CSA مرتبط با نارسایی قلبی مزمن کاهش دهد، احتمالا مورتالیتی قلبی‌عروقی را در این افراد افزایش می‌دهد. در افراد مبتلا به CSA ناشی از CPAP، استفاده از ASV ممکن است AHI مرکزی را در مقایسه با ونتیلاسیون دو-سطحی و در مقایسه با CPAP اندکی کاهش دهد.
با توجه به فقدان داده‌هایی که تاثیر مطلوبی را بر پیامدهای معنی‌دار بیمار-محور نشان می‌دهند و تفاوت‌های مهم بالینی را در پیامدها در CSA را مشخص می‌کنند، این یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند. با توجه به سطح قطعیت شواهد موجود و ناهمگونی شرکت‌کنندگان مبتلا به CSA، نمی‌توانیم نتیجه‌گیری‌های قطعی داشته باشیم و انجام کارآزمایی‌های بیشتر با کیفیت بالا و با تمرکز بر پیامدهای بیمار-محور، مانند کیفیت زندگی، کیفیت خواب، و بقای طولانی-مدت‌تر، برای تعیین اینکه یک حالت NIPV بهتر از دیگری است یا برای تعیین بهترین مراقبت حمایتی برای هر گروه خاص از بیماران CSA مورد نیاز است.
آپنه مرکزی خواب (central sleep apnoea; CSA) با الگوهای غیر-طبیعی ونتیلاسیون در طول خواب به دلیل اختلال در وضعیت تنفس مشخص می‌شود. در نتیجه، افراد مبتلا به CSA ممکن است کیفیت خواب ضعیف، تکه‌تکه شدن خواب، کاهش تمرکز، خستگی، خواب‌آلودگی در طول روز و کاهش کیفیت زندگی داشته باشند.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده از ونتیلاسیون فشار مثبت غیر-تهاجمی (non-invasive positive pressure ventilation; NIPV) در درمان بزرگسالان مبتلا به CSA.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و Scopus را در 6 سپتامبر 2021 جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را در مورد زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات وارد شده را برای به دست آوردن مطالعات بیشتر از نظر گذراندیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) که به‌صورت متن کامل گزارش شدند، مواردی را که فقط به صورت چکیده منتشر شدند، و داده‌های منتشر نشده را وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین - نسخه 1.0 ارزیابی و قطعیت شواهد، را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردند. در مواردی که اختلاف‌نظر وجود داشت، با نویسنده سوم مرور مشورت شد.
تعداد 15 RCT را با مجموع 1936 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم، تعداد شرکت‌کنندگان از 10 تا 1325 نفر متغیر بود. تمام مطالعات، محدودیت‌های روش‌شناسی (methodology) مهمی داشتند. اکثر مطالعات (11 مطالعه) را در معرض خطر بالای سوگیری برای حداقل یک دامنه، و همه مطالعات را در معرض خطر نامشخص سوگیری برای حداقل دو حوزه ارزیابی کردیم. کارآزمایی‌ها شامل شرکت‌کنندگان > 18 سال بودند که 70% تا 100% آنها مرد بوده و از یک هفته تا 60 ماه پیگیری شدند. مطالعات وارد شده تاثیرات حالت‌های مختلف NIPV و CSA را ارزیابی کردند. اکثر شرکت‌کنندگان مبتلا به CSA مرتبط با نارسایی قلبی مزمن بودند. از آنجا که CSA شامل انواع مختلفی از علل و شرایط بالینی زمینه‌ای اساسی است، داده‌ها به دقت آنالیز شده و شرایط و جمعیت‌های مختلف تجمیع نشدند. یافته‌های پیامدهای اولیه برای هفت مقایسه ارزیابی شده در زیر ارائه می‌شوند.
فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) به همراه بهترین مراقبت حمایتی در برابر فقط دریافت بهترین مراقبت حمایتی در CSA مرتبط با نارسایی قلبی مزمن
در کوتاه-مدت، CPAP به همراه بهترین مراقبت حمایتی ممکن است شاخص هیپوپنه آپنه (apnoea hypopnoea index; AHI) مرکزی را کاهش دهد (تفاوت میانگین (MD): 14.60-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 20.11- تا 9.09-؛ 1 مطالعه؛ 205 شرکت‌کننده). با این حال، CPAP به همراه بهترین مراقبت حمایتی ممکن است در مقایسه با فقط دریافت بهترین مراقبت حمایتی، منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی قلبی‌عروقی شود. شواهد برای نشان دادن تاثیر CPAP به علاوه بهترین مراقبت حمایتی بر مورتالیتی به هر علتی بسیار نامطمئن است. موردی از عوارض جانبی با CPAP مشاهده نشد، و نتایج برای عوارض جانبی در گروه بهترین مراقبت حمایتی گزارش نشدند.
ونتیلاسیون سروو تطبیقی (adaptive servo ventilation; ASV) در برابر CPAP در CSA مرتبط با نارسایی قلبی مزمن
شواهد در مورد تاثیر ASV در برابر CPAP بر کیفیت زندگی در کوتاه-مدت و میان-مدت بسیار نامطمئن است. داده‌های مربوط به عوارض جانبی گزارش نشدند، و مشخص نیست که داده‌ها جست‌وجو شدند یا خیر.
ASV در برابر ونتیلاسیون دو- سطحی (bilevel) در CSA مرتبط با نارسایی قلبی مزمن
در کوتاه-مدت، ASV ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در AHI مرکزی شود. موردی از عارضه جانبی با ASV شناسایی نشد، و نتایج برای عوارض جانبی در گروه ونتیلاسیون دو-سطحی گزارش نشد.
ASV به همراه بهترین مراقبت حمایتی در برابر فقط دریافت بهترین مراقبت حمایتی در CSA مرتبط با نارسایی قلبی مزمن
در میان-مدت، ASV به علاوه بهترین مراقبت حمایتی ممکن است AHI را در مقایسه با بهترین مراقبت حمایتی به‌تنهایی کاهش دهد (MD: -20.30؛ 95% CI؛ 28.75- تا 11.85-؛ 1 مطالعه؛ 30 شرکت‌کننده). در طولانی-مدت، ASV به همراه بهترین مراقبت حمایتی احتمالا مورتالیتی قلبی‌عروقی را در مقایسه با فقط دریافت بهترین مراقبت حمایتی افزایش می‌دهد (خطر نسبی (RR): 1.25؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.49؛ 1 مطالعه، 1325 شرکت‌کننده). شواهد نشان می‌دهد که ASV به همراه بهترین مراقبت‌های حمایتی ممکن است در کوتاه-مدت، میان-مدت و طولانی-مدت، و در مورتالیتی به هر علتی در میان-مدت و طولانی-مدت تفاوتی اندک تا عدم تفاوت ایجاد کند. داده‌های مربوط به عوارض جانبی مورد ارزیابی قرار گرفتند اما گزارش نشدند.
ASV به همراه بهترین مراقبت حمایتی در برابر فقط دریافت بهترین مراقبت حمایتی در CSA مرتبط با نارسایی قلبی حاد با کسر جهشی حفظ شده
فقط عوارض جانبی برای این مقایسه گزارش شده و موردی از وقوع عارضه جانبی در هیچ یک از گروه‌ها ثبت نشد.
ASV در برابر CPAP نگهدارنده در CSA ناشی از CPAP
در کوتاه-مدت، ASV ممکن است AHI مرکزی را تا حدودی کاهش دهد (MD: -4.10؛ 95% CI؛ 6.67- تا 1.53-؛ 1 مطالعه؛ 60 شرکت‌کننده)، اما ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کیفیت زندگی شود. داده‌های مربوط به عوارض جانبی گزارش نشدند، و مشخص نیست که داده‌ها جست‌وجو شدند یا خیر.
ASV در برابر ونتیلاسیون دو-سطحی در CSA ناشی از CPAP
در کوتاه-مدت، ASV در مقایسه با ونتیلاسیون دو-سطحی ممکن است AHI مرکزی را تا حدودی کاهش دهد (MD: -8.70؛ 95% CI؛ 11.42- تا 5.98-؛ 1 مطالعه؛ 30 شرکت‌کننده). داده‌های مربوط به عوارض جانبی گزارش نشدند، و مشخص نیست که داده‌ها جست‌وجو شدند یا خیر.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.