پیام‌های کلیدی
مطالعات در این زمینه حجم نمونه کوچکی داشته و نتوانستیم نتیجه بگیریم که هر یک از داروهای مورد مطالعه در مقایسه با درمان ساختگی به افراد مبتلا به آپنه مرکزی خواب (central sleep apnoea; CSA) کمک می‌کنند یا خیر.
آپنه مرکزی خواب چیست و چگونه درمان می‌شود؟
CSA اختلالی است که در آن تنفس به‌طور مکرر در طول خواب متوقف و دوباره شروع می‌شود، زیرا مغز سیگنال‌های مناسبی را به عضلات کنترل کننده تنفس ارسال نمی‌کند. این عارضه بیشتر، مردان و افراد مبتلا به بیماری‌های قلبی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. این وضعیت با آپنه انسدادی خواب (obstructive sleep apnoea) که در آن تنفس به دلیل راه‌های هوایی مسدود شده یا باریک شده قطع می‌شود، متفاوت بوده و کمتر از آن شایع است. درمان CSA می‌تواند شامل استفاده از دستگاه‌هایی برای کمک به تنفس باشد، اما افراد مبتلا به CSA همیشه استفاده از آنها را دوست ندارند. درمان با داروهایی، مانند خواب‌آورها (برای کاهش تنش و ایجاد آرامش) و تعدیل کننده‌های تنفسی (برای تحریک تنفس)، ممکن است جایگزینی برای بزرگسالان مبتلا به CSA باشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف از این مرور آن بود که بدانیم داروها موجب بهبود پیامدهای زیر در افراد مبتلا به CSA می‌شوند یا خیر.
• شاخص مرکزی آپنه-هیپوپنه (شاخص کلیدی CSA که تعداد دفعات مکث تنفس فرد را در هر ساعت از خواب اندازه‌گیری می‌کند)
• مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های قلبی
• کیفیت خواب
• کیفیت زندگی
• خواب‌آلودگی در طول روز
• شاخص آپنه-هیپوپنه (امتیاز دیگری از وقایع آپنه)
• مرگ‌ومیر به هر دلیلی
• زمان سپری شده تا انجام یک مداخله قلبی نجات‌بخش (مانند پیوند)
هدف دیگر ما آن بود که بدانیم این داروها تاثیرات ناخواسته‌ای ایجاد می‌کنند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که استفاده از داروها را برای CSA در مقایسه با یک درمان متفاوت (مانند دستگاه‌های تنفسی که معمولا برای درمان CSA استفاده می‌شوند)، درمان ساختگی (دارونما (placebo))، عدم درمان یا مراقبت‌های معمول بررسی کردند. شرکت‌کنندگان می‌بایست حداقل 18 سال سن داشته باشند. فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم، که افراد را به صورت تصادفی به گروه‌های درمانی اختصاص می‌دهند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
پنج مطالعه را یافتیم که در مجموع شامل 66 بزرگسال مبتلا به CSA با میانگین سنی 66 تا 71 سال بودند. مطالعات وارد شده از چهار داروی مختلف استفاده کردند و بیشتر، مردانی را مورد بررسی قرار دادند که مبتلا به CSA همراه با بیماری قلبی بودند. در یک مطالعه، پنج مرد تریازولام (triazolam) (دارویی برای کمک به خواب رفتن) را دریافت کردند یا دارونما (placebo). در مطالعه دیگری، 16 مرد یا بوسپیرون (buspirone) (دارویی برای کمک به کاهش اضطراب) دریافت کردند یا دارونما. در مطالعه سوم، 15 مرد یا تئوفیلین (theophylline) (دارویی برای کمک به برطرف کردن خس خس سینه، تنگی نفس و گرفتگی قفسه سینه) دریافت کردند یا دارونما. سی بزرگسال در دو مطالعه باقیمانده یا استازولامید (acetazolamide) (دارویی برای کمک به تحریک تنفس) دریافت کردند یا دارونما/عدم دریافت استازولامید.
مطالعاتی که اطلاعاتی را در مورد طول درمان ارائه دادند، داروها را بین سه روز و یک هفته تست کردند.
در مورد تاثیر داروها بر شاخص آپنه-هیپوپنه مرکزی، مرگ‌ومیر ناشی از بیماری قلبی، شاخص آپنه-هیپوپنه و خواب‌آلودگی در طول روز نامطمئن هستیم. مطالعات هم‌چنین نمی‌توانند به ما بگویند که حوادث ناخواسته با داروها شایع‌تر از دارونما رخ دادند یا خیر. هیچ مطالعه‌ای دیگر پیامدهای مورد نظر را گزارش نکردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد بسیار پائین است، عمدتا به این دلیل که از مطالعات کوچک با شرکت‌کنندگان بسیار کم به دست آمدند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 30 آگوست 2022 به‌روز است.
شواهد کافی به منظور حمایت از درمان دارویی برای CSA وجود ندارد. اگرچه مطالعات کوچک تاثیرات مثبت برخی از عوامل را برای CSA مرتبط با نارسایی قلبی در کاهش تعداد وقایع تنفسی در طول خواب گزارش کرده‌اند، به دلیل گزارش‌های کمیاب از پیامدهای بالینی مهم مانند کیفیت خواب یا تصور ذهنی از خواب‌آلودگی در طول روز قادر به ارزیابی این مسئله نبودیم که این کاهش می‌تواند بر کیفیت زندگی افراد مبتلا به CSA تاثیر بگذارد یا خیر. علاوه بر این، دوره پیگیری در کارآزمایی‌ها عمدتا کوتاهمدت بود. نیاز به انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا وجود دارد که تاثیرات طولانی‌مدت‌تر مداخلات دارویی را ارزیابی کنند.
اصطلاح آپنه مرکزی خواب (central sleep apnoea; CSA) شرایط بالینی مختلفی را در بر می‌گیرد که در آن یک تحریک ناکارآمد برای تنفس منجر به وقوع حوادث تنفسی مکرر، یعنی آپنه (فقدان کامل ونتیلاسیون) و خواب هیپوپنه (hypopnoea sleep) (ونتیلاسیون ناکافی) در طول خواب می‌شود. مطالعات نشان داده‌اند که CSA تا حدودی به عوامل دارویی با مکانیسم‌های مشخص، مانند تثبیت خواب و تحریک تنفسی، پاسخ می‌دهد. برخی از درمان‌های CSA با بهبود کیفیت زندگی مرتبط هستند، اگرچه شواهد مربوط به این ارتباط نامطمئن است. علاوه بر این، درمان CSA با ونتیلاسیون غیر تهاجمی فشار مثبت همیشه موثر یا بی‌خطر نیست و ممکن است منجر به شاخص آپنه-هیپوپنه (apnoea-hypopnoea index) باقیمانده شود.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های درمان دارویی در مقایسه با گروه کنترل فعال یا غیر فعال در مدیریت بالینی آپنه مرکزی خواب در بزرگسالان.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 30 آگوست 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) موازی (parallel) و متقاطع (cross-over) را وارد کردیم که هر نوع عامل دارویی را در مقایسه با کنترل‌های فعال (مانند دیگر داروها) یا کنترل‌های غیر فعال (مانند دارونما (placebo)، عدم درمان یا مراقبت معمول) در بزرگسالان مبتلا به CSA ارزیابی کردند که بر اساس ویرایش 3ام طبقه‌بندی بین‌المللی اختلالات خواب (International Classification of Sleep Disorders 3rd Edition) تعریف شد. مطالعات را بر اساس طول مدت مداخله یا دوره پیگیری حذف نکردیم. مطالعات متمرکز بر CSA ناشی از تنفس دوره‌ای (periodic breathing) را در ارتفاعات بالا حذف کردیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از شاخص آپنه-هیپوپنه مرکزی (central apnoea-hypopnoea index; cAHI)، مورتالیتی قلبی‌عروقی و عوارض جانبی جدی. پیامدهای ثانویه نیز عبارت بودند از کیفیت خواب، کیفیت زندگی، خواب‌آلودگی در طول روز، AHI، مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، زمان سپری شده تا انجام مداخله قلبی‌عروقی نجات‌بخش و عوارض جانبی غیر جدی. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای بررسی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردیم.
چهار RCT متقاطع و یک RCT موازی را که در مجموع شامل 68 شرکت‌کننده بودند، وارد کردیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 66 سال تا 71.3 سال متغیر بود، و مردان سهم بیشتری را به خود اختصاص دادند. چهار کارآزمایی افراد مبتلا به CSA مرتبط با نارسایی قلبی را انتخاب کردند و یک مطالعه شامل افراد مبتلا به CSA اولیه بود. انواع عوامل دارویی عبارت بودند از: استازولامید (acetazolamide) (مهارکننده کربنیک انهیدراز (carbonic anhydrase inhibitor))، بوسپیرون (buspirone) (داروی ضد اضطراب)، تئوفیلین (theophylline) (مشتق شده از متیل‌گزانتین (methylxanthine)) و تریازولام (triazolam) (داروی خواب‌آور) که بین سه روز و یک هفته تجویز شدند.
فقط مطالعه انجام شده در مورد بوسپیرون یک ارزیابی رسمی را از عوارض جانبی گزارش کرد. این حوادث نادر و خفیف بودند. هیچ مطالعه‌ای عوارض جانبی جدی، کیفیت خواب، کیفیت زندگی، مورتالیتی به هر علتی، یا زمان سپری شده تا انجام مداخلات قلبی‌عروقی نجات‌بخش را گزارش نکرد.
مهارکننده‌های کربنیک انهیدراز در برابر کنترل غیر فعال
نتایج از دو مطالعه به دست آمدند که به مقایسه استازولامید در برابر دارونما (n = 12) و استازولامید در برابر عدم استفاده از استازولامید (n = 18) برای CSA مرتبط با نارسایی قلبی پرداختند. یک مطالعه پیامدهای کوتاهمدت و دیگری پیامدهای میان‌مدت را گزارش کردند. ما مطمئن نیستیم که مهارکننده‌های کربنیک انهیدراز در مقایسه با کنترل غیر فعال موجب کاهش cAHI در کوتاهمدت می‌شود (تفاوت میانگین (MD): 26.00- رویداد در هر ساعت؛ 95% CI؛ 43.84- تا 8.16-؛ 1 مطالعه، 12 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین). به‌طور مشابه، مطمئن نیستیم که مهارکننده‌های کربنیک انهیدراز در مقایسه با کنترل غیر فعال، موجب کاهش AHI در کوتاهمدت (MD؛ 23.00- رویداد در هر ساعت؛ 95% CI؛ 37.70- تا 8.30؛ 1 مطالعه، 12 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین) یا در میان‌مدت (MD؛ 6.98- رویداد در هر ساعت؛ 95% CI؛ 10.66- تا 3.30-؛ 1 مطالعه، 18 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین) بشوند. تاثیر مهارکننده‌های کربنیک انهیدراز بر مورتالیتی قلبی‌عروقی در میان‌مدت نیز نامشخص بود (نسبت شانس (OR): 0.21؛ 95% CI؛ 0.02 تا 2.48؛ 1 مطالعه، 18 شرکت‌کننده، قطعیت بسیار پائین).
مصرف داروهای ضد اضطراب در برابر کنترل غیر فعال
نتایج بر اساس مطالعه‌ای بودند که بوسپیرون را در برابر دارونما برای درمان CSA مرتبط با نارسایی قلبی مقایسه کرد (n = 16). میانه (median) تفاوت بین گروه‌ها برای cAHI معادل 5.00- رویداد در هر ساعت (IQR؛ 8.00- تا 0.50-)، برای AHI معادل 6.00- رویداد در هر ساعت (IQR؛ 8.80- تا 1.80-) و برای مقیاس خواب‌آلودگی اپورث (Epworth Sleepiness Scale) برای خواب‌آلودگی در طول روز 0 امتیاز (IQR؛ 1.0- تا 0.00) گزارش شد.
مشتقات متیل‌گزانتین در برابر کنترل غیر فعال
نتایج بر اساس مطالعه‌ای بودند که تئوفیلین را در برابر دارونما برای درمان CSA مرتبط با نارسایی قلبی مقایسه کرد (n = 15). ما مطمئن نیستیم که مشتقات متیل‌گزانتین در مقایسه با کنترل غیر فعال باعث کاهش cAHI (MD؛ 20.00- رویداد در هر ساعت؛ 95% CI؛ 32.15- تا 7.85-؛ 15 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین) یا AHI (MD؛ 19.00- رویداد در هر ساعت؛ 95% CI؛ 30.27- تا 7.73-؛ 15 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین) بشوند.
مصرف داروهای خواب‌آور در برابر کنترل غیر فعال
نتایج بر اساس یک کارآزمایی بود که تریازولام را در برابر دارونما برای درمان CSA اولیه مقایسه کرد (5 = n). به دلیل وجود محدودیت‌های روش‌شناسی (methodology) بسیار جدی و گزارش‌دهی ناکافی از معیارهای پیامد، نتوانستیم در مورد تاثیرات این مداخله نتیجه‌گیری کنیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.