چرا بهبود تشخیص گلوکوم زاویه بسته اولیه مهم است؟
گلوکوم، گروهی از بیماری‌های چشمی است که باعث آسیب به عصب بینایی در بخش خلفی چشم می‌شود. در صورت عدم درمان، گلوکوم می‌تواند منجر به نابینایی شود. گلوکوم زاویه بسته اولیه، نوعی از گلوکوم است، که در آن مسیر تخلیه یا درناژ مایع داخل چشمی (معروف به زاویه (angle))، باریک یا مسدود شده، و منجر به افزایش فشار داخل چشمی و از بین رفتن میدان بینایی می‌شود. گلوکوم زاویه بسته اولیه، یک‌چهارم همه علل گلوکوم را در سطح جهان تشکیل می‌دهد و احتمالا بیشتر از شکل شایع‌تر آن، یعنی گلوکوم زاویه باز اولیه، منجر به از بین رفتن بینایی می‌شود.
انواع مختلفی از آزمون‌های غیرتهاجمی برای شناسایی افراد در معرض خطر ابتلا به گلوکوم زاویه بسته اولیه، در سطح جامعه یا در یک سیستم بالینی غیر‌تخصصی وجود دارد. افرادی که تست مثبت دارند، برای بررسی تخصصی بیشتر و درمان احتمالی، ارجاع داده می‌شوند. عدم تشخیص این وضعیت (یک نتیجه منفی کاذب)، ممکن است منجر به افزایش خطر آسیب پیشرونده عصب بینایی و نابینایی شود. یک تشخیص نادرست (یک نتیجه مثبت کاذب)، می‌تواند منجر به بررسی‌های غیرضروری و هزینه‌بر شود.
هدف از این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور، یافتن آن بود که آزمون‌های غربالگری غیرتهاجمی، تا چه اندازه در شناسایی افراد در معرض خطر ابتلا به گلوکوم زاویه بسته اولیه، دقیق هستند.
چه چیزی در این مرور مورد بررسی قرار گرفت؟
5 آزمون غیرتهاجمی مورد بررسی قرار گرفتند. این آزمون‌ها شامل طیفی از آزمایش‌های ساده‌ای هستند که نیاز به یک قلم تورچ (torch pen) یا یک قطعه ابزار بالینی بسیار در دسترس که به عنوان میکروسکوپ لامپ اسلیت (slit -lamp) شناخته می‌شود (آزمون فلاش نوری مورب (oblique flashlight)؛ عمق اتاق قدامی لیمبال (LACD)) تا تجهیزات پیشرفته‌تر تصویربرداری (توموگرافی همدوسی اپتیکی بخش قدامی (AS-OCT)، فوتوگرافی شایم‌فلوک (Scheimpflug photography) و اسکن کردن محیطی آنالایزر عمق اتاق قدامی (SPAC)) که می‌تواند ابعاد زاویه درناژ را اسکن و اندازه‌گیری کند، دارند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه بودند؟
این مرور شامل 47 مطالعه مرتبط، با مجموع 26,151 شرکت‌کننده بود. 27 مطالعه، AS-OCT؛ 17 مطالعه، LACD؛ 9 مطالعه، فوتوگرافی شایم‌فلوک؛ 6 مطالعه، SPAC و 5 مطالعه، آزمون فلاش نوری را ارزیابی کردند.
عملکرد کلی تشخیصی LACD، مشابه فن‌آوری‌های پیشرفته‌تر تصویربرداری، AS-OCT، فوتوگرافی شایم‌فلوک و SPAC بود، با این حال، آزمایش فلاش نوری، عملکرد پایین‌تری را نشان داد. با استفاده از LACD به عنوان نمونه، در صورت انجام این آزمون روی 1000 نفر، که از این تعداد 100 نفر در معرض خطر گلوکوم زاویه بسته اولیه باشند، به‌طور تخمینی 83 مورد به درستی شناسایی شده و 17 مورد تشخیص داده نمی‌شوند (منفی کاذب). این آزمون 792 مورد را از 900 مورد، به درستی با عدم خطر گلوکوم زاویه بسته شناسایی می‌کند و 108 مورد (12%) را، که به صورت غیرضروری ارجاع داده می‌شوند، به طور نادرست طبقه‌بندی می‌کند (مثبت کاذب).
نتایج به‌دست آمده از مطالعات در این مرور تا چه اندازه قابل‌‌اطمینان هستند؟
بیشتر مطالعات به دلیل شیوه جذب شرکتکنندگان یا نحوه انجام آزمون‌ها، از کیفیت پائینی برخوردار بودند. این شرایط می‌توانند باعث شوند که آزمون‌ها دقیق‌تر از آنچه که واقعا هستند، به نظر برسند. بنابراین نمی‌توانیم اطمینان داشته باشیم که آزمون‌ها همیشه نتایج گزارش شده را ایجاد خواهند کرد.
کاربردهای این مطالعه مروری چه هستند؟
مطالعات موجود در این مرور اغلب در آسیا انجام شدند، که بیشترین بار (burden) گلوکوم زاویه بسته اولیه را بر دوش می‌کشند. نتایج این مرور نشان داده که LACD، که یک آزمون سریع و ساده بوده و می‌تواند با حداقل میزان آموزش انجام شود، می‌تواند افراد در معرض خطر گلوکوم زاویه بسته اولیه را شناسایی کرده و به انجام درمان زودرس و مناسب منتهی شود. اگرچه این آزمون می‌تواند به‌طور بالقوه حدود یک نفر را از هر شش نفر که در معرض خطر ابتلا به این وضعیت هستند، از دست بدهد و منجر به ارجاع بیش از 12% شود، می‌تواند برای غربالگری هدفمند در مناطقی که شیوع این وضعیت بالاست، مفید باشد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور تا 3 اکتبر 2019 به‌روز هستند.
یافته‌ای که نشان داد LACD مشابه آزمون‌های شاخصی عمل می‌کند که از فناوری‌های تصویربرداری پیشرفته استفاده می‌کنند، پتانسیل این تست را برای تشخیص موارد زاویه‌های قابل انسداد در جمعیت‌های پر‌خطر تأیید می‌کند. با این حال، مسایل روش‌شناسی در طول مطالعات ممکن است باعث شده باشد که تخمین‌های ما از دقت آزمون بالاتر از حد انتظار در عملکرد بالینی استاندارد باشد. هنوز برای ارزیابی عملکرد آزمون‌های غیرتهاجمی مورد استفاده برای بررسی وضعیت زاویه در هر دو سیستم جامعه-محور و مبتنی بر مراقبت‌های ثانویه، نیاز به مطالعاتی با کیفیت بالا وجود دارد.
گلوکوم زاویه بسته اولیه (PACG)، مسوول 50 درصد موارد نابینایی‌های ناشی از گلوکوم در سرتاسر جهان است. بیش از سه‌چهارم افراد مبتلا به PACG در آسیا زندگی می‌کنند. در این جوامع، PACG اغلب موذیانه ایجاد شده و منجر به افزایش مزمن فشار داخل چشمی و آسیب عصب بینایی می‌شود، که معمولا بدون علامت است. آزمون‌های غیر‌تماسی برای شناسایی افراد در معرض خطر بسته شدن زاویه، نسبتا سریع بوده و می‌توانند توسط متخصصان مراقبت سلامت یا تکنسین‌های آموزش دیده، به عنوان یک آزمون تریاژ انجام شوند. در صورت مثبت بودن نتیجه آزمون، فرد جهت ارزیابی بیشتر به متخصص ارجاع داده می‌شود.
تعیین دقت تشخیصی آزمون‌های غیر‌تماسی (عمق اتاق قدامی لیمبال (LACD) (آزمون van Herick)؛ آزمون فلاش نوری مورب (oblique flashlight)؛ اسکن کردن محیطی آنالایزر عمق اتاق قدامی (SPAC)؛ فوتوگرافی شایم‌فلوک (Scheimpflug photography)؛ توموگرافی همدوسی اپتیکی بخش قدامی (AS-OCT)، برای تشخیص افرادی با زاویه قابل انسداد.
ما بانک‌های اطلاعاتی کتاب‌شناختی زیر را تا 3 اکتبر 2019 جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ BIOSIS؛ OpenGrey؛ ARIF و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی. جست‌وجوها به حذف گزارش مورد ( case report)، محدود شدند. هیچ‌گونه محدودیتی از لحاظ زبان یا تاریخ در این جست‌وجوها وجود نداشت.
ما مطالعات مقطعی آینده‌نگر و گذشته‌نگر، مطالعات کوهورت (همگروهی) و مطالعات مورد-شاهدی را وارد کردیم که در هر سیستمی به ارزیابی دقت یک یا چند آزمون شاخص برای شناسایی افراد در معرض خطر انسداد زاویه در مقایسه با یک استاندارد مرجع گونیوسکوپیک (gonioscopic) پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، به استخراج اطلاعات و ارزیابی کیفیت با استفاده از QUADAS2 برای هر مطالعه پرداختند. برای هر آزمون، جداول 2x2 ایجاد شده و حساسیت و ویژگی محاسبه شدند. هنگامی که 4 مطالعه یا تعداد بیشتری، داده‌هایی را در آستانه‌های ثابت برای هر آزمون ارائه دادند، ما یک مدل دو متغیره (bivariate model) را با استفاده از عملکرد METANDI در STATA برای محاسبه تخمین‌های تجمعی نقطه‌ای برای حساسیت و ویژگی، متناسب کردیم. برای مقایسه بین آزمون‌های شاخص و زیر‌گروه‌ها، ما یک آزمون نسبت احتمال (likelihood ratio) را برای مقایسه مدل، با و بدون همبستگی انجام دادیم.
ما 47 مطالعه را شامل 26,151 شرکت‌کننده وارد کرده و داده‌های به دست آمده را از 23,440 فرد آنالیز کردیم. بیشتر مطالعات در آسیا انجام شدند (36 مورد، 76.6%). 27 مطالعه، به ارزیابی AS-OCT (تجزیهوتحلیل 15,580 شرکت‌کننده)؛ 17 مطالعه به ارزیابی LACD (7385 شرکت‌کننده)؛ 9 مطالعه به ارزیابی فوتوگرافی شایم‌فلوک (1616 شرکت‌کننده)؛ 6 مطالعه به ارزیابی SPAC (5239 شرکت‌کننده) و 5 مطالعه به ارزیابی آزمون فلاش نوری مورب (998 شرکت‌کننده) پرداختند. در مورد کیفیت مطالعه، 36 مورد از مطالعات وارد شده (76.6%) با خطر سوگیری (bias) بالا در حداقل یک حوزه قضاوت شدند. استفاده از طراحی مورد-شاهدی (13مطالعه) یا خروج‌های نامناسب از مطالعات (6 مطالعه)، نگرانی‌هایی را در مورد انتخاب بیمار در 40.4% از مطالعات افزایش داد و نگرانی‌ها در حوزه آزمون شاخص در 59.6% از مطالعات، به دلیل فقدان ماسکه کردن (masking) یا تعیین post-hoc آستانه‌های مطلوب، دیده شد. در میان مطالعاتی که از طراحی مورد-شاهدی استفاده نکردند، 16 مطالعه (20,599 شرکت‌کننده) در سیستم مراقبت‌های اولیه/جامعه ترتیب داده شدند و 18 مطالعه (2590 شرکت‌کننده) در سیستم‌های مراقبت‌های ثانویه که از میان آنها 15 مورد LACD را بررسی کردند.
خلاصه برآوردها برای پارامترها و آستانه‌های هر تست که به‌طور معمول گزارش شدند، محاسبه شدند؛ LACD کمتر یا برابر 25% (16 مطالعه، 7540 چشم): حساسیت 0.83 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 0.90)؛ ویژگی 0.88 (95% CI؛ 0.84؛ 0.92) (قطعیت متوسط)؛ فلاش نوری (درجه 1) (5 مطالعه، 1188 چشم): حساسیت 0.51 (95% CI؛ 0.25 تا 0.76)؛ ویژگی 0.92 (95% CI؛ 0.70 تا 0.98) (قطعیت پایین)؛ SPAC (مساوی و کمتر از 5 و/یا S یا P) (4 مطالعه، 4677 چشم): حساسیت 0.83 (95% CI؛ 0.70 تا 0.91)؛ ویژگی 0.78 (95% CI؛ 0.70 تا 0.83) (قطعیت متوسط)؛ فوتوگرافی شایم‌فلوک (central ACD) (9 مطالعه، 1698 چشم): حساسیت 0.92 (95% CI؛ 0.84 تا 0.96)؛ ویژگی 0.86 (95% CI؛ 0.76 تا 0.93) (قطعیت متوسط)؛ AS-OCT (13 مطالعه، 9242 چشم): حساسیت 0.85 (95% CI؛ 0.76 تا 0.91)؛ ویژگی 0.71 (95% CI؛ 0.62 تا 0.78) (قطعیت متوسط).
برای مقايسه حساسیت و ویژگی بین آزمون‌های شاخص، ما از LACD (مساوی یا کمتر از 25%) به عنوان گروه مرجع استفاده کردیم. آزمون فلاش نوری (آستانه درجه 1)، حساسیت کمتری نسبت به LACD (مساوی یا کمتر از 25%) نشان داد، که از نظر آماری معنی‌دار بود، در حالی که AS-OCT (قضاوت فاعل‌محور (subjective judgement))، از ویژگی کمتری برخوردار بود که از لحاظ آماری معنی‌دار گزارش شد. برای دیگر مقایسه‌های آزمون شاخص، تفاوت‌های آماری معنی‌داری به دست نیامد. یک تجزیهوتحلیل زیرگروه برای LACD (مساوی یا کمتر از 25%) انجام شد، که به مقایسه سیستم مبتنی بر جامعه (7 مطالعه، 14.4% شیوع) در برابر سیستم مبتنی بر مراقبت‌های ثانویه (7 مطالعه، 42% شیوع) پرداخت. ما هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت آماری معنی‌دار در عملکرد آزمون بر حسب شرایط پیدا نکردیم.
در انجام LACD روی 1000 نفر که در معرض خطر بسته شدن زاویه با شیوعی معادل 10% برای زاویه‌های قابل انسداد قرار دارند، LACD حدود 17 مورد را از هر 100 نفر که در معرض خطر انسداد زاویه قرار دارند، از دست می‌دهد و 108 مورد را از هر 900 نفر به اشتباه بدون خطر بستن شدن زاویه طبقه‌بندی می‌کند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.