سوال مطالعه مروری
رابطه میان میزان چربی که یک کودک می‌خورد با چربی بدن و وزن بدن آن‌ها چیست؟
پیشینه
به منظور تلاش برای پیشگیری بهتر از اضافه‌وزن و چاقی در افراد، نیاز داریم به این‌که بفهمیم مقدار ایده‌آل چربی کل در رژیم غذایی ما باید چقدر باشد، و به‌خصوص این‌که این میزان چطور با وزن و چربی بدن ارتباط دارد. این رابطه در کودکان نسبت به بزرگسالان متفاوت است، زیرا کودکان هنوز در حال رشدونمو هستند.
ویژگی‌های مطالعه
این مطالعه مروری اثرات مصرف کمتر چربی را بر وزن و چربی بدن در کودکان سالم دو تا 18 سال بررسی کرد، که قصد کاهش وزن نداشتند. یک جست‌وجوی جامع را برای مطالعات تا ماه می 2017 انجام دادیم.
نتایج اصلی
ما سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (کارآزمایی‌های بالینی که افراد به‌صورت تصادفی در یکی از دو گروه درمانی یا بیشتر قرار می‌گیرند) را یافتیم که در 1054 کودک در کشورهای با درآمد بالا (ثروتمند) انجام شد. دو مطالعه کودکان 4 تا 11 سال و یک مطالعه کودکان 12 تا 13 سال را وارد کردند. این مطالعات انواع مختلف مداخلات را، شامل جلسات آموزشی یا مشاوره فردی و گروهی بررسی کردند. این جلسات در کلینیک‌ها، مدارس و منازل به وسیله مشاوران رژیم غذایی، متخصصان تغذیه یا معلمان ارائه شد. مداخلات مورد استفاده در این مطالعات برای کمک به کودکان برای مصرف کمتر چربی کل در رژیم غذایی آن‌ها (30% یا کمتر از انرژی کل روزانه آن‌ها) در نظر گرفته شد. این مداخلات با یک مصرف چربی متوسط یا معمول (بیشتر از 30% از انرژی کل روزانه آن‌ها) به مدت یک تا هفت سال مقایسه شد. برخی از این نتایج نشان داد که مصرف چربی پائین‌تر ممکن است شاخص توده بدنی (BMI؛ اندازه‌گیری چربی بدن بر‌اساس قد و وزن) و سطح انواع مختلف کلسترول خون (چربی در خون) را در مقایسه با مصرف چربی بالاتر، کاهش دهد. با این حال، این اثرات متنوع در طول زمان با برخی از نتایج نشان داد که مصرف چربی پائین‌تر ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را ایجاد کند. شواهد یک کارآزمایی نشان داد که مصرف چربی پائین‌تر احتمالا هیچ تاثیری بر سطح یک نوع از کلسترول خون (به نام کلسترول-HDL) نداشته و ممکن است در مقایسه با مصرف چربی بالاتر بر طول قد هیچ تأثیری نداشته باشد. این شواهد لزوما برای تمام کودکان سالم کاربرد ندارد، زیرا دو مطالعه در کودکان مبتلا به سطوح بالای کلسترول خون انجام شد.
ما هم‌چنین در 21 مطالعه تقریبا 25,059 کودک را بررسی کردیم که میزان مصرف چربی کودکان و وزن آن‌ها، BMI و دیگر معیارهای بدن در طول زمان مشاهده و اندازه‌گیری شده بود اما مستقیما تغییرات مصرف آن‌ها را بررسی نکردیم (این‌ها مطالعات هم‌گروهی نامیده می‌شوند). بیش از نیمی از این مطالعات هم‌گروهی که در مورد چربی بدن گزارش شده، نشان دادند که با افزایش چربی کل مصرفی، چربی بدن ممکن است در همان مسیر حرکت کند. با این حال، نتایج در تمام این مطالعات متنوع بود و ما نتوانستیم نتیجه‌گیری‌های ثابتی داشته باشیم.
کیفیت شواهد
ما هیچ‌گونه شواهدی را با کیفیت بالا برای پاسخ به این سوال پیدا نکردیم. شواهد حاصل از مطالعات هم‌گروهی معمولا با کیفیت بسیار پائین بودند، بنابراین در مورد این نتایج مطمئن نیستیم و نمی‌توانیم نتیجه‌گیری کنیم. برای سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده، نتایجی که بیشتر مورد علاقه ما بود، عموما از شواهدی با کیفیت متوسط و پائین به دست آمدند. ما نتوانستیم هیچ نتیجه‌گیری در مورد کودکان در کشورهای با درآمد پائین و متوسط داشته باشیم، زیرا 23 مطالعه از 24 مطالعه در کشورهای با درآمد بالا انجام شده بودند. انجام مطالعات درازمدت و با کیفیت بالاتر و هم‌چنین شامل کودکانی از محیط‌های با درآمد متوسط و پائین مورد نیاز است.
ما نتوانستیم به نتیجه‌گیری‌های ثابتی دست یابیم. شواهد محدود حاصل از سه کارآزمایی با کودکان تصادفی‌سازی شده برای مشاوره رژیم غذایی یا آموزش برای کاهش چربی کل مصرفی (30% یا کمتر از TE) نسبت به رژیم چربی متوسط یا معمول اما بدون قصد کاهش وزن، کاهشی اندک را در شاخص توده بدنی (body mass index)، کلسترول کل و LDL در برخی موارد با مصرف چربی کمتر نسبت به گروه کنترل نشان داد. اثرات ثابت روی وزن، کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا (high-density lipoprotein; HDL) یا اندازه قد وجود نداشت. ارتباطات در مطالعات هم‌گروهی که مربوط به چربی کل مصرفی برای اندازه‌گیری‌های بعدی چربی بدن در کودکان بود، متناقض و کیفیت این شواهد غالبا بسیار پائین بود. اکثر مطالعات در کشورهای با درآمد بالا انجام شده و ممکن است در محیط‌های با درآمد متوسط و پائین کاربرد نداشته باشد. انجام مطالعات بلندمدت و با کیفیت بالا لازم است، که شامل جمعیت‌هایی با درآمد متوسط و پائین برای مشاهده هر دو مورد منافع و معایب احتمالی باشد.
به‌عنوان بخشی از تلاش‌ها برای پیشگیری از اضافه‌وزن و چاقی در دوران کودکی، نیاز به درک رابطه بین کل چربی مصرفی و چربی بدن در کودکان عموما سالم داریم.
ارزیابی اثرات و ارتباطات چربی کل مصرفی بر میزان وزن و چربی بدن در کودکان و نوجوانانی که قصد از‌دست دادن وزن را ندارند.
برای این به‌روز‌رسانی، در استراتژی جست‌وجوی قبلی تجدید‌نظر کرده و آن را در طول تمام سال‌ها در کتابخانه کاکرین؛ (Ovid) MEDLINE؛ MEDLINE (PubMed)، و (Ovid) Embase (تا 23 می 2017) اجرا کردیم. هیچ محدودیتی برای وضعیت انتشار و زبان مطالعه اعمال نشد. ما پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov را برای مطالعات در حال انجام و منتشر نشده (5 جون 2017) جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با محوریت کودکان 24 ماهه تا 18 ساله، با یا بدون داشتن عوامل خطر برای بیماری‌های قلبی‌عروقی (cardiovascular disease) وارد کردیم، که شرکت‌کنندگان را به‌طور تصادفی به گروه چربی کمتر (30% یا کمتر از انرژی کل (total energy; TE)) نسبت به رژیم چربی متوسط یا معمول (بیشتر از 30% از TE)، بدون قصد کاهش وزن، اختصاص داده و بعد از حداقل شش ماه میزان وزن یا چربی بدن را ارزیابی کردند. مطالعات هم‌گروهی آینده‌نگر (prospective cohort studies) را در صورتی وارد کردیم که چربی کل مصرفی پایه را به وزن یا چربی بدن بعد از حداقل 12 ماه مرتبط کردند.
داده‌های مربوط به شرکت‌کنندگان، مداخلات و مواجهه‌ها، کنترل‌ها و پیامدها، و ویژگی‌های کیفیت مطالعات هم‌گروهی یا کارآزمایی، هم‌چنین داده‌های مربوط به تعدیل کننده‌های اثرات بالقوه را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را برای تمام مطالعات وارد شده ارزیابی کردیم. وزن بدن و پیامد‌های سطح چربی خون را در شش ماه، شش تا 12 ماه، یک تا دو سال، دو تا پنج سال و بیشتر از پنج سال برای RCTها؛ و برای مطالعات هم‌گروهی، بر مبنا‌ی یک سال، یک تا دو سال، دو تا پنج سال، پنج تا 10 سال و بیشتر از 10 سال استخراج کردیم. برای انجام متاآنالیزهای اثرات تصادفی با زیرگروه مربوطه و تجزیه‌و‌تحلیل‌های حساسیت و نمودار قیفی (funnel plot) تا جایی که داده‌ها اجازه می‌دادند، برنامه‌ریزی کردیم.
ما 24 مطالعه را متشکل از سه RCT گروه موازی (n = 1054 تصادفی‌سازی‌شده) و 21 مطالعه هم‌گروهی تحلیلی آینده‌نگر (حدود 25,059 کودک تکمیل شده) وارد کردیم. بیست‌و‌سه مطالعه در کشورهای با درآمد بالا انجام شدند. انجام هیچ متاآنالیزی امکان‌پذیر نبود، زیرا فقط یک RCT پیامد یکسان را در هر محدوده زمانی برای تمام پیامدها گزارش کرد، و مطالعات هم‌گروهی برای ترکیب بسیار ناهمگن بودند.
اثرات مشاوره رژیم غذایی بر کاهش چربی کل مصرفی از RCTها
دو مطالعه کودکان 4 تا 11 سال و مطالعه سوم کودکان 12 تا 13 سال را وارد کردند. مداخلات ترکیبی بود از مشاوره‌های فردی و گروهی، و جلسات آموزشی در کلینیک‌ها، مدارس و خانه‌ها، که توسط مشاوران رژیم غذایی و متخصصان تغذیه، رفتارگرایان (behaviourists) یا افراد آموزش دیده، تحت نظارت معلمان ارائه شد. نگرانی‌ها در مورد ناهمگونی و گزارش‌های ضعیف اعتماد ما را به یافته‌هایمان محدود کرد. به علاوه، گنجانده‌شدن کودکان هیپوکلسترومی (hypercholesteraemic) در دو کارآزمایی، نگرانی‌ها را در مورد قابلیت کاربرد نتایج آن افزایش داد.
یک مطالعه از مشاوره رژیم غذایی برای کاهش چربی کل مصرفی نشان داد که مداخله ممکن است در مقایسه با رژیم معمولی در 12 ماه (تفاوت میانگین (MD): 0.50- کیلوگرم؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.78- تا 0.78؛ n = 620؛ شواهد با کیفیت پائین) و در سه سال (MD؛ 0.60- کیلوگرم؛ 95% CI؛ 2.39- تا 1.19؛ n = 612؛ شواهد با کیفیت پائین) تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در وزن ایجاد کند. آموزش ارائه شده به عنوان یک برنامه تحصیلی کلاسی احتمالا BMI بچه‌ها را در 17 ماه کاهش داد (MD؛ 1.5- کیلوگرم/متر2؛ 95% CI؛ 2.45- تا 0.55-؛ 1 RCT؛ n = 191؛ شواهد با کیفیت متوسط). در پیگیری‌های طولانی‌تر، اثرات کوچک‌تر بودند (پنج سال: MD؛ 0 کیلوگرم/متر2؛ 95% CI؛ 0.63- تا 0.63؛ n = 541؛ هفت سال؛ MD؛ 0.10- کیلوگرم/متر2؛ 95% CI؛ 0.75- تا 0.55؛ n = 576؛ شواهد با کیفیت پائین).
مشاوره رژیم غذایی احتمالا کلسترول کل (total cholesterol) را در 12 ماه در مقایسه با گروه کنترل اندکی کاهش داده (MD؛ 0.15- میلی‌مول بر لیتر؛ 95% CI؛ 0.24- تا 0.06-؛ 1 RCT؛ n = 618؛ شواهد با کیفیت متوسط) اما ممکن است در دوره‌های طولانی‌تر هیچ تفاوتی یا تفاوت ناچیزی را ایجاد کند. مشاوره رژیم غذایی احتمالا اندکی کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم (low‐density lipoprotein; LDL) را در 12 ماه (MD؛ 0.12- میلی‌مول/لیتر؛ 95% CI؛ 0.20- تا 0.04-؛ 1 RCT؛ n = 618؛ شواهد با کیفیت متوسط) و در پنج سال (MD؛ 0.09-؛ 95% CI؛ 0.17- تا 0.01-؛ 1 RCT؛ n = 623؛ شواهد با کیفیت متوسط)، در مقایسه با گروه کنترل کاهش داد. مشاوره رژیم غذایی احتمالا باعث تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در HDL-C در 12 ماه (MD؛ 0.03- میلی‌مول/لیتر؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.02؛ 1 RCT؛ n = 618؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و در پنج سال (MD؛ 0.01- میلی‌مول/لیتر؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.04؛ 1 RCT؛ n = 522؛ شواهد با کیفیت متوسط) خواهد شد. به‌همین ترتیب، مشاوره احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تری‌گلیسیرید‌ها در کودکان در طول 12 ماه ایجاد کرد (MD؛ 0.01- میلی‌مول/لیتر؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.06؛ 1 RCT؛ n = 618؛ شواهد با کیفیت متوسط). مصرف متوسط یا کمتر از معمول چربی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در اندازه قد در هفت سال ایجاد کند (MD؛ 0.60- سانتیمتر (cm)؛ 95% CI؛ 2.06- تا 0.86؛ 1 RCT؛ n = 577؛ شواهد با کیفیت پائین).
ارتباط بین چربی کل مصرفی، وزن و چربی بدن حاصل از مطالعات هم‌گروهی
بیش از نیمی از تجزیه‌و‌تحلیل‌های هم‌گروهی که پیامد‌های اولیه را گزارش دادند، نشان دادند که با افزایش چربی کل مصرفی، میزان چربی بدن ممکن است در همان مسیر حرکت کند. با این حال، روش‌های ناهمگون و گزارش‌دهی در سراسر مطالعات هم‌گروهی و شواهد عمدتا با کیفیت خیلی پائین، نتیجه‌گیری‌های ثابت را دشوار می‌سازد و روابط واقعی ممکن است به‌طور قابل توجهی متفاوت باشند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.