هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف، تعیین این موضوع بود که شروع درمان آنتی‌رترو‌ویروسی (antiretroviral therapy; ART) طی یک هفته از تشخیص HIV (ART سریع) منجر به خطر کم‌تر مرگ یا سرکوب بهتر ویروس در خون اشخاص، نسبت به مراقبت استاندارد، می‌شود یا خیر؛ هم‌چنین مطالعه تاثیر این مداخله بر شروع دریافت ART توسط افراد و ادامه مشارکت در مراقبت پس از 12 ماه بود.
پیام‌های کلیدی
ارائه ART به افرادی که با HIV زندگی می‌کنند (people living with HIV; PLWH) ظرف یک هفته از تشخیص احتمالا تعداد افراد آغاز کننده درمان را در 12 ماه و تعداد PLWH را که ویروس در خون آنان در 12 ماه سرکوب شده، افزایش می‌دهد. هم‌چنین ممکن است تعداد کسانی را که ظرف 12 ماه هنوز در ارتباط با خدمات مراقبت سلامت باقی بمانند، افزایش دهد. ما تاثیر آن را بر مرگ افراد نمی‌دانیم. ما دریافتیم که نیاز به اجرای تغییرات متعدد دیگری در کنار ART سریع برای مراکز خدمات سلامت وجود دارد تا به این پیامد‌ها دست یابیم.
در این مطالعه مروری چه چیزی مورد بررسی قرار گرفت؟
HIV یکی از علل اصلی مرگومیر در سراسر جهان است. گرچه افراد بیش‌تری نسبت به قبل ART را دریافت می‌کنند، درصد زیادی از PLWH وجود دارند که درمان نشده‌اند. یکی از دلایل شناسایی شده، دوران طولانی بین تشخیص HIV و شروع ART بود. ART سریع به عنوان راهی برای افزایش تعداد PLWH که ART را آغاز کرده و بهبود پیامد‌های مرتبط با HIV پیشنهاد شده است.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما هفت مطالعه را یافتیم که واجد شرایط ورود به این مرور بوده و تاثیر ART سریع را بر PLWH ارزیابی کردند. ART سریع احتمالا تعداد افراد شروع کننده ART را طی 12 ماه و تعداد PLWH را بدون ویروس قابل تشخیص در خون خود طی 12 ماه افزایش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط). بر مبنای شواهدی با قطعیت پائین، ART سریع ممکن است تعداد PLWH را که در وضعیت مراقبت نگه داشته می‌شوند، افزایش دهد. ما نمی‌دانیم که ART سریع اثری بر تعداد مرگ‌ومیر‌ها دارد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
ما دریافتیم که اگر مراکز خدمات مراقبت سلامت قصد دارند ظرف یک هفته از تشخیص، ART را ارائه دهند، نیاز به انجام تغییراتی در نحوه عمل این نظام‌ها وجود دارد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
ما برای یافتن کارآزمایی‌های مرتبط، تا 14 آگوست 2018 جست‌وجو کردیم.
به نظر می‌رسد RCTهایی که مشتمل بر شروع ART ظرف یک هفته از تشخیص هستند، پیامد‌ها را در سراسر مجموعه درمان HIV در کشورهای با درآمد پائین و متوسط بهبود می‌بخشند. مطالعات نشان‌دهنده این اثرات، ART سریع را در ترکیب با مداخلات متعدد همراه ارائه کردند که مختص شرایط بودند. این موضوع نیاز به انجام تحقیقات عمل‌گرا را برای شناسایی بسته‌های عملی برجسته می‌سازد که اثرات مشاهده شده را در این کارآزمایی‌ها، در صورت عرضه از طریق نظام‌های پیچیده سلامت، تضمین می‌کنند.
با وجود اینکه درمان آنتی‌رترو‌ویروسی (antiretroviral therapy; ART) به‌طور گسترده‌ای در دسترس است، HIV هم‌چنان مسبب بیماری سخت و مرگومیر زودهنگام در کشورهای با درآمد پائین و متوسط به حساب می‌آید. نرخ‌های بالای قطع پیگیری بعد از تشخیص HIV می‌تواند شروع ART را در افراد به تاخیر بی‌اندازد. آغاز ART ظرف هفت روز از تشخیص HIV (آغاز سریع ART) می‌تواند موارد قطع پیگیری را کاهش، نرخ‌های سرکوب ویرولوژیکی (virological suppression) را بهبود، و مرگومیر را کاهش دهد.
ارزیابی اثرات مداخلات برای شروع سریع ART (که به صورت ارائه ART ظرف هفت روز از تشخیص HIV تعریف شد) بر پیامد‌های درمان و مرگومیر در افراد مبتلا به HIV. هم‌چنین هدف ما تشریح ویژگی‌های مداخلات ART سریع مورد استفاده در مطالعات وارد شده بود.
ما در CENTRAL؛ بانک اطلاعاتی مرور‌های نظام‌مند کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase و چهار بانک اطلاعاتی دیگر تا 14 آگوست 2018 جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی در زمان، زبان، یا وضعیت انتشار وجود نداشت. هم‌چنین در ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) و وب‌سایت‌ها برای یافتن علمی منتشر نشده از جمله چکیده‌های کنفرانس جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را مربوط به مقایسه ART سریع در مقابل مراقبت استاندارد در افراد مبتلا به HIV انتخاب کردیم. کودکان، بزرگسالان و نوجوانان در هر شرایطی برای ورود به مرور واجد شرایط بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعات شناسایی شده را در این جست‌وجو بررسی، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. پیامد‌های اولیه، عبارت بودند از مرگومیر و سرکوب ویرولوژیکی در 12 ماه. ما همه پیامد‌ها را با بهره‌گیری از خطرهای نسبی (RR)، با 95% فاصله‌های اطمینان (CIs) ارائه دادیم. در جایی که مناسب بود، نتایج را در متاآنالیز ادغام کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
هفت مطالعه را با 18,011 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. همه مطالعات در بزرگسالان 18 سال یا بالاتر در کشورهای با درآمد پائین و متوسط انجام شدند. فقط یک مطالعه زنان باردار را وارد کرد.
در تمام مطالعات، مداخله ART سریع به عنوان بخشی از بسته‌ای عرضه شد که شامل مداخلات متعدد همزمان با هدف قرار دادن افراد، کارکنان سلامت و فرآیند‌های نظام سلامت بود که در کنار ART سریع، به منظور تسهیل پذیرش و تبعیت از ART، ارائه شدند.
احتمالا مقایسه ART سریع با شروع استاندارد منجر به سرکوب ویروسی بیش‌تر طی 12 ماه (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 1.10 تا 1.27؛ 2719 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) و پذیرش بهتر ART طی 12 ماه (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.12؛ 3713 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) می‌شود و ممکن است حفظ بیمار را در وضعیت مراقبت ظرف 12 ماه بهبود بخشد (RR: 1.22؛ 95% CI؛ 1.11 تا 1.35؛ 5001 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). آغاز سریع ART با برآورد کم‌تر مرگومیر همراه بود، اگرچه CIها شامل هیچ تاثیری در قیاس با استاندارد مراقبت نمی‌شدند (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.01؛ 5451 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). به دلیل فقدان داده‌ها، مشخص نیست که ART سریع تاثیری بر اصلاح رژیم‌های درمانی ART داشته باشد یا خیر (RR: 7.89؛ 95% CI؛ 0.76 تا 81.74؛ 977 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد کافی برای انجام نتیجه‌گیری در مورد وقوع عوارض جانبی وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.