سرمازدگی چیست؟
سرمازدگی عبارت است از آسیب به پوست و بافت‌های زیرین که در اثر قرار گرفتن پوست در دمای انجماد ایجاد می‌شود. دمای انجماد باعث تشکیل بلورهای یخ در بافت می‌شود، این امر منجر به کاهش خونرسانی به بافت و آسیب رساندن به آن خواهد شد. قسمت‌هایی از بدن که بیشتر درگیر می‌شوند، انگشتان دست، انگشتان پا، بینی، گوش‌ها و گونه‌ها هستند. نشانه‌های این وضعیت عبارتند از، از دست دادن حس در نواحی آسیب‌دیده، همراه با تغییر رنگ مومی کم‌رنگ پوست، و به دنبال آن ایجاد تاول و تورم. اگر مناطق آسیب‌دیده گرم نشوند، و همچنان در معرض سرما باقی بمانند، لایه‌های عمیق‌تر بافت تحت تأثیر قرار می‌گیرند، که در نهایت ممکن است منجر به از دست دادن بافت، برداشتن انگشتان دست یا پا (قطع عضو) شود.
گرم کردن (گرم شدن مجدد) نواحی سرما‌زده می‌تواند باعث درد شدیدی شود. در حال حاضر، درمان شامل موارد زیر است:
- گرم کردن سریع ناحیه آسیب‌دیده در حمام آب چرخشی 37 درجه سانتی‌گراد تا 39 درجه سانتی‌گراد؛
- تجویز داروی ضد-درد برای بیمار به شکل آسپرین و ایبوپروفن؛ و
- اگر ناحیه آسیب‌دیده پس از گرم شدن مجدد به حالت عادی باز نگشت، بیمار برای ادامه درمان به بیمارستان منتقل شود.
چندین درمان تخصصی مختلف می‌توانند در بیمارستان‌ها انجام شوند، از جمله تجویز دارویی به نام «ایلوپروست (iloprost)» که ممکن است باعث افزایش جریان خون در نواحی سرما‌زده شود. امید می‌رود که ایلوپروست بتواند آسیب وارد شده را به بافت سرما‌زده معکوس کند.
شواهد تا چه تاریخی به‌روز هستند؟
شواهد موجود در این مرور شامل تحقیقاتی است که تا 25 فوریه 2020 منتشر شده‌اند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که به مقایسه داروهایی که کل بدن را تحت تأثیر قرار می‌دهند، یا درمان‌های اعمال شده روی پوست (درمان‌های موضعی)، یا روش‌های گرم کردن مجدد برای درمان آسیب‌های سرمازدگی، با روش درمانی دیگری برای سرمازدگی، یا درمان «ساختگی» (دارونما (placebo)) یا عدم درمان، پرداختند. ما به دنبال مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودیم، که در آنها افراد درمان خود را به صورت تصادفی دریافت کردند، زیرا این مطالعات اغلب قابل اعتمادترین شواهد را درباره تاثیرات درمان‌ها ارائه می‌دهند.
ما علاقه‌مند بودیم به:
- خطر قطع عضو؛
- اثرات ناخواسته جدی و غیر-جدی درمان (عوارض جانبی)؛
- درد شدید، به ویژه هنگام گرم کردن مجدد؛
- درد طولانی‌مدت؛
- افرادی که دچار سرمازدگی می‌شوند، چقدر می‌توانند فعالیت‌های زندگی روزمره خود را انجام دهند؛
- کیفیت زندگی افرادی که دچار سرمازدگی شده‌اند؛
- تعداد افرادی که به دلیل بروز مشکلات ناشی از درمان، از ادامه درمان خود منصرف شده‌اند؛
- مدت زمانی که افراد به دلیل سرمازدگی از کار خود غیبت داشتند؛
- مدت زمان سپری شده تا بازگشت کامل به کار؛ و
- تعداد مرگ‌ومیرها.
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trial; RCT) را شامل 47 نفر پیدا کردیم که توسط تیم‌های نجات کوهستانی در کوه‌های آلپ فرانسه نجات یافتند. همگی با یک دوز از دو دارو، آسپرین و بوفلومدیل (buflomedil) تحت درمان قرار گرفتند، سپس برای درمان بیشتر به یکی از سه گروه درمانی تقسیم شدند.
گروه 1، بوفلومدیل اضافی را دریافت کرد (از زمانی که این RCT صورت گرفت، به دلیل گزارش موارد شدید جانبی مرتبط با استفاده از بوفلومدیل، از طبابت بالینی کنار گذاشته شد)؛
گروه 2 داروی دیگری را به نام ایلوپروست (iloprost) دریافت کرد؛
گروه 3 با ایلوپروست و ماده‌ای كه به طور طبیعی در تجزیه لخته‌های خونی نقش دارد (فعال كننده پلاسمینوژن بافتی نوتركیب (recombinant tissue plasminogen activator; rtPA))، درمان شدند.
نتایج مرور ما چه هستند؟
افرادی که فقط ایلوپروست یا ایلوپروست را همراه با rtPA دریافت کردند، نسبت به افرادی که با بوفلومدیل درمان شدند، قطع عضو کمتری داشتند. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد موارد قطع عضو در افراد درمان شده با ایلوپروست، در مقایسه با کسانی که ایلوپروست را همراه با rtPA دریافت کردند، دیده شد.
کارآزمایی مذکور عوارض جانبی را گزارش کرد، اما قابل انتساب به درمان‌های مختلف نبودند. عوارض جانبی شامل گُرگرفتگی، احساس بیماری (حالت تهوع)، تپش قلب و استفراغ بودند. هیچگونه انصرافی از ادامه درمان دریافت نشد که ناشی از اثرات ناخواسته باشد، و هیچ گزارشی از موارد مرگ‌ومیر وجود نداشت.
این RCT گزارشی را در مورد درد شدید، درد طولانی‌مدت، فعالیت‌های زندگی روزمره، کیفیت زندگی، مرخصی از کار، یا زمان سپری شده تا بازگشت کامل به کار ارائه نکرد.
انجام RCTهایی با کیفیت بالا برای تایید نتیجه این مطالعه، و تعیین بهترین روش درمانی آسیب‌های ناشی از سرمازدگی مورد نیاز است.
این نتایج تا چه حد قابل اطمینان هستند؟
از آنجا که ما فقط یک RCT را با روش گزارش‌دهی ضعیف و با مشکلات احتمالی در طراحی آن و تعداد بسیار اندک شرکت‌کننده وارد کردیم، اعتماد ما به یافته‌های آن بسیار پائین است.
شواهد اندکی در مورد مداخلات برای مدیریت درمانی آسیب‌های سرمازدگی وجود دارد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین از یک کارآزمایی کوچک نشان می‌دهد که ایلوپروست، و ایلوپروست به‌علاوه rtPA، در ترکیب با بوفلومدیل ممکن است نیاز را به قطع عضو در افراد مبتلا به سرمازدگی شدید، در مقایسه با بوفلومدیل به تنهایی، کاهش دهد. با این حال، بوفلومدیل از چرخه درمانی خارج شده است. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای با کیفیت بالا برای تثبیت شواهد محکم در مورد نحوه درمان آسیب‌های سرمازدگی مورد نیاز است.
سرمازدگی یک آسیب حرارتی است که وقتی بافت به مدت طولانی در معرض دمای زیر صفر (در واحد سانتی‌گراد) قرار می‌گیرد، بلورهای یخ در بافت آسیب‌دیده تشکیل می‌شوند. بسته به درجه آسیب بافتی، ممکن است ترومبوز، ایسکمی، نکروز (مرگ بافتی)، گانگرن و در نهایت قطع عضو رخ دهد. مداخلات درمانی متعددی برای مدیریت صدمات ناشی از سرمازدگی اندام‌ها پیشنهاد شده، مانند درمان با اکسیژن هیپرباریک، سمپاتکتومی (بلوک عصبی)، درمان با عوامل ترومبولیک (رقیق کننده‌های خونی) و گشاد کننده عروق، مانند ایلوپروست (iloprost)، رزرپین (reserpine)، پنتوکسی‌فیلین (pentoxifylline) و بوفلومدیل (buflomedil)، اما مزایا و آسیب‌های این مداخلات مشخص نیستند.
ارزیابی مزایا و مضرات گزینه‌های مختلف درمانی در مدیریت صدمات ناشی از سرمازدگی.
در 25 فوریه 2020، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) را در کتابخانه کاکرین؛ Ovid MEDLINE(R)؛ Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations؛ Ovid MEDLINE(R) Daily و Ovid OLDMEDLINE(R)؛ Embase (OvidSP)؛ ISI Web of Science: Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED)؛ Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S)؛ همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها، را جست‌وجو کردیم. اندکی پیش از انتشار این مقاله مروری، مجددا به جست‌وجو در ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (International Clinical Trials Registry Platform; ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO)؛ OpenGrey و GreyLit (9 نوامبر 2020) پرداختیم. ما منابع مقاله‌های مرتبط را بررسی کردیم، و با یک نویسنده کارآزمایی مکاتبه کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که هرگونه مداخله پزشکی را، مانند درمان دارویی، درمان‌های موضعی یا روش‌های گرم کردن مجدد، با نوع دیگری از درمان، دارونما (placebo) یا عدم درمان، برای مدیریت آسیب‌های سرمازدگی مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. برای تجزیه‌وتحلیل آماری داده‌های دو حالتی با خطر نسبی (RR) با فاصله 95% فاصله اطمینان (CI) از Review Manager 5 استفاده کردیم. به منظور ارزیابی خطر سوگیری (bias) در کارآزمایی وارد شده، از ابزار خطر سوگیری کاکرین استفاده کردیم. ما بروز قطع عضو، میزان عوارض جانبی جدی و غیر-جدی، درد حاد، درد مزمن، توانایی انجام فعالیت‌های روزمره زندگی، کیفیت زندگی، میزان خروج از گروه‌های درمان دارویی به دلیل عوارض جانبی، تاثیرات شغلی و مورتالیتی را ارزیابی کردیم. برای ارزیابی کیفیت شواهد، از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم.
ما یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده و برچسب-باز را شامل 47 شرکت‌کننده مبتلا به آسیب‌های شدید سرمازدگی وارد کردیم. این کارآزمایی در معرض خطر بالایی از سوگیری برای سوگیری عملکرد، و خطر نامشخص سوگیری برای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) قرار داشت؛ کیفیت دیگر دامنه‌های خطر سوگیری در سطح پائینی قرار داشتند.
همه شرکت‌کنندگان تحت گرمایش مجدد سریع قرار گرفتند، 250 میلی‌گرم آسپیرین و 400 میلی‌گرم بوفلومدیل داخل وریدی (IV) دریافت کردند، و سپس به مدت 8 روز در یکی از سه گروه درمانی قرار گرفتند. گروه 1 با 400 میلی‌گرم بوفلومدیل IV اضافی به مدت یک ساعت در روز درمان شدند. گروه 2، پروستاسیکلین، ایلوپروست را، با دوز 0.5 نانوگرم/کیلوگرم/دقیقه تا 2 نانوگرم/کیلوگرم/دقیقه به مدت شش ساعت در روز دریافت کردند. گروه 3، ایلوپروست داخل وریدی را با دوز 2 نانوگرم/کیلوگرم/دقیقه به مدت شش ساعت در روز به همراه فیبرینولیز با 100 میلی‌گرم فعال کننده پلاسمینوژن بافتی نوترکیب (recombinant tissue plasminogen activator; rtPA) فقط برای روز اول، دریافت کردند.
نتایج نشان می‌دهد که ایلوپروست (RR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.78؛ 0.03 = P؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، و ایلوپروست به علاوه rtPA (RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.94؛ 0.04 = P؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، در مقایسه با بوفلومدیل تنها، ممکن است میزان قطع عضو را در افراد مبتلا به سرمازدگی شدید کاهش دهند. ایلوپروست می‌تواند به اندازه ایلوپروست به‌علاوه rtPA در کاهش میزان قطع عضو موثر باشد (RR: 0.14؛ 95% CI؛0.01 تا 2.56؛ P = 0.19؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ گزارشی پیرامون مرگ‌ومیر یا خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی در هیچ یک از گروه‌ها به دست نیامد؛ کیفیت شواهد را برای هر دو پیامد در سطح بسیار پائین قرار دادیم. عوارض جانبی (از جمله گُرگرفتگی، حالت تهوع، تپش قلب و استفراغ) شایع بودند، اما به طور جداگانه براساس بازوی مقایسه کننده گزارش نشدند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). مطالعه وارد شده به اندازه‌گیری پیامدهای درد حاد، درد مزمن، توانایی انجام فعالیت‌های زندگی روزمره، کیفیت زندگی یا تاثیرات شغلی نپرداخت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.