سوال مطالعه مروری
ارزیابی اثربخشی و ایمنی آگونیست‌های گیرنده GLP-1 در مدیریت بیماری پارکینسون.
پیشینه
افراد مبتلا به بیماری پارکینسون (Parkinson's disease; PD) دچار مشکلات حرکتی مانند حرکت آرام و لرزش هنگام استراحت هستند. آن‌ها هم‌چنین ممکن است مشکلات دیگری مانند افسردگی، مشکل در بلع، و اختلال عملکرد دستگاه گوارش داشته باشند. آگونیست‌های گیرنده شبه-گلوکاگون پپتید-1 (GLP-1) برای درمان دیابت‌های نوع 2 استفاده می‌شوند. آن‌ها از طریق تحریک گیرنده‌های GLP-1 در پانکراس عمل کرده و باعث ترشح انسولین می‌شوند. گیرنده‌های GLP-1 در مغز نیز یافت شده‌اند. نورون‌های مغز سیگنال‌هایی را به مغز و سایر اعضای بدن ارسال و دریافت می‌کنند. سیگنال‌دهی انسولین در مغز برای سالم نگه داشتن نورون‌ها مهم است، اما نشان داده شده که سیگنال‌دهی انسولین در مغز افراد مبتلا به PD به‌خوبی کار نمی‌کند. پژوهشگران علاقه‌مند هستند تا از تاثیرات محافظتی آگونیست‌های گیرنده GLP-1 بر نورون‌ها و اینکه چگونه این آگونیست‌ها ممکن است به افراد مبتلا به بیماری تاثیرگذار بر مغز مانند PD کمک کنند، مطلع شوند.
ویژگی‌های مطالعه
ما دو مطالعه را یافتیم که در کل داده‌های مربوط به 104 بیمار (پس خروج سه بیمار از مطالعه) را ارائه دادند. یک مطالعه اگزناتید (exenatide) (یک آگونیست گیرنده GLP-1) را در برابر دارونما (placebo) (یک داروی ساختگی)، و مطالعه دیگر اگزناتید را در برابر عدم درمان (به غیر از درمان معمول که افراد دریافت می‌کردند) مقایسه کردند. شواهد تا جون 2020 به‌روز است.
نتایج کلیدی
ما شواهدی را با قطعیت پائین پیدا کردیم که نشان می‌دهند افراد تحت درمان با داروی اگزناتید در مقایسه با افراد مصرف کننده دارونما، بهبودی بیشتری را در نشانه‌های حرکتی خود داشتند. 12 هفته پس از اینکه بیماران مصرف اگزناتید را قطع کردند، حرکت آن‌ها اندازه‌گیری شد. ما شواهدی را با قطعیت پائین پیدا کردیم که اگزناتید برای افرادی که آن را مصرف می‌کنند، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (health-related quality of life; HRQoL) آن‌ها ایجاد کند. شش حادثه جانبی جدی (serious adverse events; SAE) در افراد مصرف کننده اگزناتید و دو حادثه جانبی جدی در افراد مصرف کننده دارونما مشاهده شد، اما همه این حوادث از نظر نویسندگان این مطالعه مربوط به دارو نبودند.
ما شواهدی را با قطعیت بسیار پائین پیدا کردیم که نشان می‌دهند افرادی که داروی اگزناتید مصرف می‌کردند نسبت به افرادی که به غیر از مراقبت معمول خود هیچ درمانی را دریافت نکردند، بهبودی بیشتری را در نشانه‌های حرکتی خود به دست آوردند. دو ماه پس از اینکه بیماران مصرف اگزناتید را قطع کردند، حرکت آن‌ها اندازه‌گیری شد. ما شواهدی را با قطعیت بسیار پائین پیدا کردیم که نشان می‌دهند اگزناتید در مقایسه با عدم درمان تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر HRQoL داشت، و شواهدی را با قطعیت بسیار پائین پیدا کردیم که نشان دهنده تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد SAEها در بین افراد مصرف کننده اگزناتید بودند.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین بود. در یک مطالعه، افرادی که اگزناتید مصرف نکردند، فقط درمان معمول خود را دریافت کردند؛ بنابراین، افراد شرکت‌کننده در این مطالعه می‌دانستند که درمان اضافی به آن‌ها داده می‌شود و این موضوع می‌تواند نتایج مطالعه را تغییر داده باشد.
نتیجه‌گیری‌‌ها
ما مطمئن نیستیم که اگزناتید بتواند نشانه‌های حرکتی را در افراد مبتلا به PD بهبود ببخشد. بهبودی مشاهده شده در نشانه‌های افراد در دو مطالعه کوچک پس از اینکه مصرف این دارو را قطع کردند، به مدت چندین هفته ادامه داشت. این ممکن است بدان معنی باشد که این دارو روند بیماری را به نوعی اصلاح کرده است. برای اینکه بتوانیم اطمینان بیشتری به این موضوع داشته باشیم که آگونیست‌های گیرنده GLP-1 به افراد مبتلا به PD کمک می‌کنند یا خیر، انجام مطالعات بیشتر با تعداد افراد بیشتری مورد نیاز است.
شواهدی با قطعیت پائین یا بسیار پائین نشان می‌دهند که اگزناتید ممکن است اختلال حرکتی را در افراد مبتلا به PD بهبود ببخشد. تفاوت در اختلال حرکتی مشاهده شده بین گروه‌ها ممکن است پس از قطع مصرف اگزناتید برای مدتی ادامه یابد. این موضوع احتمال این را که اگزناتید ممکن است تاثیر اصلاح کننده بیماری داشته باشد، افزایش می‌دهد. بعید به نظر می‌رسد که SAEها مرتبط با درمان باشند. اثربخشی اگزناتید برای بهبود HRQoL، پیامدهای غیر-حرکتی، ADLها، و پیامدهای روانی نامشخص است. مطالعات در حال انجام به ارزیابی سایر آگونیست‌های گیرنده GLP-1 می‌پردازند.
بیماری پارکینسون (Parkinson's disease; PD) یک بیماری پیشرونده است که مشخصه آن هم مشکلات حرکتی و هم مشکلات غیر-حرکتی است. آگونیست‌های گیرنده شبه-گلوکاگون پپتید-1 (GLP-1) که برای درمان دیابت‌های نوع 2 دارای مجوز هستند، از طریق تحریک گیرنده‌های GLP-1 در پانکراس، که باعث ترشح انسولین می‌شوند، عمل می‌کنند. گیرنده‌های GLP-1 در مغز یافت شده‌اند. سیگنال‌دهی انسولین در مغز نقش مهمی در ترمیم و متابولیسم عصبی و در اثربخشی سیناپسی دارد، اما سیگنال‌دهی انسولین در مغز افراد مبتلا به PD حساسیت خود را از دست می‌دهد. پژوهشگران در حال بررسی تاثیرات نوروپروتکتیو (neuroprotective) آگونیست‌های گیرنده GLP-1 در اختلالات نورودژنراتيو (neurodegenerative) مانند PD هستند.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی آگونیست‌های گیرنده GLP-1 در مدیریت بیماری پارکینسون.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اختلالات حرکتی در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، در کتابخانه کاکرین؛ و Ovid MEDLINE و Embase را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کرده و چکیده مقالات کنفرانس را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجو در 25 جون 2020 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در رابطه با بزرگسالان مبتلا به PD که آگونیست‌های گیرنده GLP-1 را با درمان معمول PD، دارونما (placebo) یا عدم درمان مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را برای ورود ارزیابی، دادهها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را بررسی کردند. کیفیت شواهد را با استفاده از معیار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) رتبه‌بندی کردیم. اختلافات موجود را بین دو استخراج کننده داده با مشورت با نویسنده سوم مرور حل کردیم.
از طریق جست‌وجوهای خود، 99 رکورد منحصربه‌فرد را بازیابی کردیم که دو مورد از آن‌ها معیارهای ورود را به مرور داشتند. یک مطالعه دوسو-کور با محوریت اگزناتید (exenatide) در برابر دارونما، 62 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کرد، که به مدت 48 هفته از اگزناتید یا دارونما به صورت خود-تجویزی استفاده کردند و پس از یک دوره استراحت 12 هفته‌ای، به مدت 60 هفته پیگیری شدند. یک مطالعه یک‌سو-کور درباره اگزناتید در برابر عدم دریافت درمان اضافی، 45 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کرد؛ شركت‌كنندگان در گروه مداخله به مدت 12 ماه اگزناتید را به‌صورت خود-تجویزی دریافت كردند، و همه شرکتکنندگان در 14 ماه و 24 ماه پس از عدم مصرف اگزناتید، به ترتیب 2 ماه و 12 ماه پیگیری شدند. این کارآزمایی‌ها دارای خطر پائین سوگیری بودند، به جز خطر سوگیری عملکرد که برای Aviles-Olmos 2013 در سطح بالایی قرار داشت.
اگزناتید در برابر دارونما
پیامدهای اولیه
شواهدی را با قطعیت پائین پیدا کردیم که نشان می‌دهند اگزناتید باعث بهبود اختلال حرکتی شد که توسط قسمت سوم Movement Disorder Society-Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS) در وضعیت پس از قطع دارو ارزیابی شد (تفاوت میانگین (MD): 3.10-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.11- تا 0.09-). هنگامی که نمرات برای شدت خط پایه وضعیت تعدیل شدند (همانطور که توسط نویسندگان مطالعه گزارش شد)، تفاوت در نمرات اندکی بیشتر بود (MD: -3.5؛ 95% CI؛ 6.7- تا 0.3-)، بیشتر از حداقل تفاوت بالینی مهم (minimum clinically important difference; MCID).
شواهدی را با قطعیت پائین پیدا کردیم که نشان می‌دهند اگزناتید تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (health-related quality of life; HRQoL)، بر اساس ارزیابی انجام شده توسط Parkinson's Disease Questionnaire (PDQ)-39 Summary Index (SI) (MD: -1.80؛ 95% CI؛ 6.95- تا 3.35)، مقیاس EuroQol برای اندازه‌گیری وضعیت سلامت در پنج بعد (EQ5D) (MD: 0.07؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.16)، یا مقیاس آنالوگ بصری (visual analogue scale; VAS) EQ5D (MD: 5.00؛ 95% CI؛ 3.42- تا 13.42)، دارد. هشت حادثه جانبی جدی (serious adverse event; SAE) ثبت شد، اما هیچ یک از آن‌ها مرتبط با مداخله در نظر گرفته نشدند. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهند که اگزناتید تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کاهش وزن دارد (خطر نسبی (RR): 1.25؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.76).
اگزناتید در برابر عدم درمان
پیامدهای اولیه در 14 ماه
بر اساس ارزیابی انجام شده توسط MDS-UPDRS Part III پس از قطع دارو، شواهدی را با قطعیت بسیار پائین پیدا کردیم که نشان می‌دهند اگزناتید باعث بهبود اختلال حرکتی شد (MD: -4.50؛ 95% CI؛ 8.64- تا 0.36-)، که بیشتر از MCID بود. بر اساس ارزیابی انجام شده توسط PDQ-39 SI، مطمئن نیستیم که اگزناتید منجر به بهبود HRQoL شود (MD: 3.50؛ 95% CI؛ 2.75- تا 9.75؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما شواهدی را با قطعیت بسیار پائین پیدا کردیم که اگزناتید تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد SAEها دارد (RR: 1.60؛ 95% CI؛ 0.40 تا 6.32). شواهدی را با قطعیت بسیار پائین یافتیم که نشان می‌دهند اگزناتید می‌تواند منجر به کاهش وزن شود (MD؛ 2.40- کیلوگرم؛ 95% CI؛ 4.56- تا 0.24-).
پیامدهای اولیه در 24 ماه
بر اساس اندازه‌گیری توسط MDS-UPDRS Part III پس از قطع دارو، شواهدی را پیدا کردیم که توسط نویسندگان مطالعه گزارش شده و نشان دادند اگزناتید باعث بهبود اختلالات حرکتی می‌شود (MD؛ 5.6 امتیاز؛ 95% CI؛ 2.2 تا 9.0). بر اساس ارزیابی که توسط PDQ-39 SI انجام شد، اگزناتید ممکن است HRQoL را بهبود نبخشد (P = 0.682) و منجر به کاهش وزن نشود (MD؛ 0.1 کیلوگرم؛ 95% CI؛ 3.0 تا 2.8).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.