هدف از این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مطالعه مروری کاکرین ارزیابی اثربخشی و ایمنی پرمترین (permethrin) موضعی و ایورمکتین (ivermectin) موضعی یا سیستمیک برای درمان گال (scabies) در افراد مبتلا از تمامی گروه‌های سنی بود. برای پاسخ به این سوال، تمامی مطالعات مرتبط را جست‌وجو و 15 مطالعه را به دست آورده و مورد تجزیهوتحلیل قرار دادیم.
نتایج اصلی
ما دریافتیم که به‌طور کلی، هیچ اختلاف مشخصی به لحاظ اثربخشی میان پرمترین در مقایسه با ایورمکتین سیستمیک یا موضعی وجود نداشت. در مجموع، عوارض جانبی اندک و خفیف گزارش شدند. سطح اطمینان ما به برآوردهای اثر عمدتا پائین تا متوسط بود. گزارش‌دهی ضعیف یک محدودیت اصلی بود.
برای تقویت اطمینان به نتایج و بهبود مبنای شواهد، انجام مطالعات اضافی با قطعیت بالا مورد نیاز هستند.
چه موضوعی در این مرور بررسی شد؟
گال (scabies) یک عفونت انگلی به شدت خارش‌دار پوستی است. این عفونت در سراسر دنیا اتفاق می‌افتد، اما این عفونت در مناطقی که وضعیت بهداشت خوبی نداشته، پرجمعیت بوده و دارای گسست اجتماعی (social disruption) هستند، به طور خاص مشکل‌ساز است. در سال‌های اخیر، پرمترین و ایورمکتین تبدیل به مرتبط‌ترین گزینه‌های درمانی برای گال شده‌اند.
ما پرمترین موضعی، ایورمکتین موضعی، و ایورمکتین سیستمیک را برای درمان گال در زنان و مردان از تمامی گروه‌های سنی بررسی کردیم. ما اثربخشی را در قالب پاکسازی کامل ضایعات پوستی در مقاطع مختلف زمانی بعد از شروع درمان ارزیابی کردیم. سایر پیامدها عبارت بودند از تعداد شرکت‌کنندگانی که مجددا تحت درمان قرار گرفته بودند، تعداد شرکت‌کنندگانی که دچار حداقل یک عارضه جانبی شده بودند، و تعداد شرکت‌کنندگانی که به دلیل ابتلا به عارضه جانبی از ادامه شرکت در مطالعه انصراف داده بودند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
ما 15 مطالعه مرتبط را به دست آوردیم. تقریبا تمامی مطالعات در آسیای جنوبی یا آفریقای شمالی به اجرا درآمده بودند. این مطالعات ایورمکتین سیستمیک را با پرمترین موضعی، ایورمکتین موضعی را با پرمترین موضعی، یا ایورمکتین سیستمیک را با ایورمکتین موضعی در درمان افراد مبتلا به گال مقایسه کرده بودند. تمامی مطالعات در یک مرکز به اجرا درآمده و تعداد شرکت‌کنندگان به ازای هر گروه مطالعه اندک بود.
ایورمکتین خوراکی در مقایسه با کِرِم پرمترین، ممکن است منجر به نرخ‌های نسبتا کمتری از پاکسازی کامل بعد از یک هفته شود (شواهد با قطعیت پائین)، اما شاید منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ‌های پاکسازی کامل تا هفته دوم شود (شواهد با قطعیت پائین). درمان با یک تا سه دوز از ایورمکتین یا یک تا سه بار استفاده از پرمترین بعد از چهار هفته ممکن است منجر به اختلاف کوچکی به لحاظ نرخ‌های پاکسازی کامل شده با اصلا اختلافی نشان ندهد (شواهد با قطعیت پائین).
احتمالا بعد از یک هفته از درمان با ایورمکتین خوراکی یا یک بار استفاده از لوسیون پرمترین، منجر به اختلاف کوچکی به لحاظ نرخ‌های پاکسازی کامل شده با اصلا اختلافی نشان نمی‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط).
احتمالا بعد از چهار هفته از شروع درمان بین ایورمکتین سیستمیک با دوز استاندارد و لوسیون ایورمکتین موضعی، اختلاف کوچکی به لحاظ نرخ‌های پاکسازی کامل وجود داشته یا اصلا اختلافی وجود ندارد (شواهد با قطعیت متوسط). به همین ترتیب، بعد از چهار هفته، لوسیون ایورمکتین احتمالا در مقایسه با کِرِم پرمترین منجر به اختلاف کوچکی به لحاظ نرخ‌های پاکسازی کامل شده یا اصلا اختلافی نشان نمی‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط) و بین روش‌های درمان با دوزهای مختلف ایورمکتین سیستمیک اختلاف کوچکی وجود داشته یا اصلا اختلافی وجود ندارد (شواهد با قطعیت زیاد).
هیچ‌یک از شرکت‌کنندگان در گروه درمان با ایورمکتین سیستمیک یا پرمترین ادامه مشارکت در مطالعه را به دلیل ابتلا به یک عارضه جانبی متوقف نکردند (شواهد با قطعیت متوسط). دو هفته بعد از شروع درمان، احتمالا اختلاف کوچکی به لحاظ نسبتی از شرکت‌کنندگان درمان‌شده با ایورمکتین سیستمیک یا کِرِم پرمترین که دچار حداقل یک عارضه جانبی شده بودند، وجود دارد یا اصلا اختلافی وجود ندارد (شواهد با قطعیت متوسط). بعد از چهار هفته، ایورمکتین ممکن است منجر به نسبت کمی بزرگتر از شرکت‌کنندگانی شود که دچار حداقل یک عارضه جانبی شده بودند (شواهد با قطعیت پائین).
عوارض جانبی در شرکت‌کنندگان درمان شده با ایورمکتین موضعی نادر و به لحاظ شدت خفیف بود و با عوارض جانبی ناشی از مصرف ایورمکتین سیستمیک قابل قیاس بود. برای این مقایسه، وجود هر گونه اختلاف به لحاظ تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل یک عارضه جانبی، با عدم قطعیت همراه است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ‌یک از شرکت‌کنندگان گروه تحت درمان با ایورمکتین موضعی یا سیستمیک، مشارکت را در درمان به دلیل ابتلا به عارضه جانبی متوقف نکردند (شواهد با قطعیت متوسط).
وجود اختلاف میان ایورمکتین و پرمترین موضعی به لحاظ تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل یک عارضه جانبی، با عدم قطعیت همراه است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما در مطالعاتی که یک دوز از ایورمکتین سیستمیک را با دو دوز از آن مقایسه کرده بودند، مطالعه‌ای را به دست نیاوردیم که پیامدهای‌های ایمنی را ارزیابی کرده باشد.
این مرور تا چه تاریخی به‌روز است؟
برای شناسایی مطالعات منتشر شده تا 25 اپریل 2017 جست‌وجو کردیم.
ما دریافتیم که به‌طور کلی، هیچ اختلاف مشخصی به لحاظ اثربخشی میان پرمترین در مقایسه با ایورمکتین سیستمیک یا موضعی وجود نداشت. در مجموع، عوارض جانبی اندک و خفیف گزارش شدند. سطح اطمینان ما به برآوردهای اثر عمدتا پائین تا متوسط بود. گزارش‌دهی ضعیف یک محدودیت اصلی بود.
گال (scabies) یک عفونت انگلی به شدت خارش‌دار پوستی است. این عفونت در سراسر دنیا اتفاق می‌افتد، اما در مناطقی که وضعیت بهداشت خوبی نداشته، پرجمعیت بوده و دارای گسست اجتماعی هستند، به طور خاص مشکل‌ساز است. در سال‌های اخیر، پرمترین و ایورمکتین تبدیل به مرتبط‌ترین گزینه‌های درمانی برای گال شده‌اند.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی پرمترین موضعی و ایورمکتین موضعی یا سیستمیک برای درمان گال در افراد از همه گروه‌های سنی.
تا 25 اپریل 2017 در این بانک‌های اطلاعاتی جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی کاکرین؛ CENTRAL؛ LILACS؛ Embase؛ MEDLINE و IndMED. پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت، مرکز ثبت کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده استاندارد بین‌المللی (ISRCTN registry)؛ فهرست کارآزمایی‌های بالینی CenterWatch؛ TrialsCentral؛ ClinicalTrials.gov و پایگاه ثبت تحقیقات ملی سلامت دپارتمان انگلستان را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال اجرا جست‌وجو کردیم. هم‌چنین برای شناسایی منابع خاکستری (grey literature) چندین منبع را جست‌وجو کرده و برای شناسایی کارآزمایی‌های بیشتر، فهرست منابع مطالعات وارد شده را چک کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد مرور کردیم که برای درمان افراد مبتلا به گال از تمامی گروه‌های سنی و جنسی، پرمترین یا ایورمکتین را با یکدیگر مقایسه کرده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به غربالگری و شناسایی رکوردها، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده به مطالعه مروری پرداختند.
پیامد اولیه عبارت بود از پاکسازی کامل گال. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از تعداد شرکت‌کنندگانی که مجددا تحت درمان قرار گرفتند، تعداد شرکت‌کنندگانی با حداقل یک عارضه جانبی مراجعه کردند، و تعداد شرکت‌کنندگانی که به دلیل بروز عارضه جانبی از ادامه مطالعه انصراف دادند.
ما پیامدهای دو حالتی را با استفاده از خطر نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) خلاصه کردیم. در صورتی که امکان محاسبه برآورد نقطه‌ای (point estimate) وجود نداشت، داده‌ها را به صورت کیفی توصیف کردیم. هر جا مناسب بود، برآوردهای اثر ترکیبی (combined effect estimates) را با استفاده مدل اثرات تصادفی (random effects model) محاسبه و ناهمگونی را ارزیابی کردیم. زمانی که اختلافی را به دست آوردیم، تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول پیامد مثبت اضافی را محاسبه کردیم.
قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) ارزیابی کردیم. برای ارائه نرخ‌های پاکسازی واضح (illustrative clearance rates) در گروه‌های مقایسه، از متوسط نرخ کنترل (control rate average) استفاده کردیم.
پانزده مطالعه (1896 شرکت‌کننده) که به مقایسه پرمترین موضعی، ایورمکتین سیستمیک، یا ایورمکتین موضعی پرداخته بودند، با معیارهای ورود مطابقت داشتند. در مجموع، خطر سوگیری در کارآزمایی‌های وارد شده به مرور در سطح متوسط بود: گزارش‌دهی در بسیاری از مطالعات ضعیف انجام شده بود. تقریبا تمامی مطالعات در آسیای جنوبی یا آفریقای شمالی به اجرا درآمده بودند، جایی که این بیماری شایع‌تر بوده، و با فقر رابطه دارد.
اثربخشی
ایورمکتین خوراکی (با دوز استاندارد 200 میکروگرم/کیلوگرم (μg/kg)) ممکن است در مقایسه با کِرِم پرمترین 5%، بعد از یک هفته، منجر به نرخ‌های پاکسازی کامل کمی پائین‌تر شود. بر اساس استفاده از متوسط نرخ پاکسازی (average clearance rate)، 65% در کارآزمایی‌های انجام شده با پرمترین، پاکسازی واضح با ایورمکتین 43% گزارش شد (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.78؛ 613 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). با وجود این، تا هفته دوم، ممکن است اختلاف کمی بین این دو وجود داشته یا اصلا اختلافی وجود نداشته باشد (پاکسازی واضح با پرمترین 74% در مقایسه با ایورمکتین 68%؛ RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.08؛ 459 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). درمان با استفاده از یک تا سه دوز از ایورمکتین یا یک تا سه بار استفاده از پرمترین ممکن است منجر به اختلاف کوچکی در نرخ‌های پاکسازی کامل بعد از چهار هفته پیگیری شده یا اصلا هیچ اختلافی وجود نداشته باشد (درمان‌های واضح با استفاده از 1 تا 3 بار استفاده از پرمترین، 93% و با استفاده از 1 تا 3 دوز از ایورمکتین: 86%؛ RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.03؛ 581 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین).
بعد از یک هفته از درمان با ایورمکتین خوراکی با دوز استاندارد 200 میگروگرم/کیلوگرم یا یک بار استفاده از لوسیون پرمترین 5%، احتمالا اختلاف کمی به لحاظ نرخ‌های پاکسازی کامل وجود داشته یا اختلافی وجود ندارد (نرخ‌های درمان واضح: پرمترین: 73%؛ ایورمکتین: 68%؛ RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.17؛ 120 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). بعد از دو هفته از درمان، یک دوز از ایورمکتین سیستمیک در مقایسه با یک بار استفاده از لوسیون پرمترین، ممکن است منجر به نرخ‌های پاکسازی کامل مشابهی شود (نرخ‌های درمان برآورد شده (extrapolated)؛ 67% در هر دو گروه؛ RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.29؛ 120 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین).
احتمالا بعد از چهار هفته از شروع درمان، بین گروه تحت درمان با ایورمکتین سیستمیک با دوز استاندارد و لوسیون ایورمکتین موضعی 1%، اختلاف کمی به لحاظ نرخ‌های پاکسازی کامل وجود داشته یا اصلا اختلافی وجود ندارد (نرخ‌های بهبودی واضح: ایورمکتین خوراکی: 97%؛ لوسیون ایورمکتین: 96%؛ RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.03؛ 272 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). به همین ترتیب، بعد از چهار هفته، لوسیون ایورمکتین در مقایسه با کِرِم پرمترین احتمالا منجر به اختلاف کوچکی به لحاظ نرخ‌های پاکسازی کامل شده یا اصلا هیچ اختلافی را نشان نمی‌دهد (نرخ‌های بهبودی برآورد شده: کِرِم پرمترین: 94%؛ لوسیون ایورمکتین: 96%؛ RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.08؛ 210 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) و بین دوزهای مختلف ایورمکتین سیستمیک اختلاف کمی وجود داشته یا اصلا اختلافی وجود ندارد (نرخ‌های بهبودی برآورد شده: 2 دوز 90%؛ 1 دوز 87%؛ RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.14؛ 80 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا).
ایمنی
گزارش‌دهی عوارض جانبی در مطالعات وارد شده به مرور پائین‌تر از حد مطلوب بود. هیچ‌گونه انصراف از ادامه درمان به دلیل بروز عوارض جانبی در هیچ‌یک از گروه‌های تحت درمان با ایورمکتین سیستمیک یا پرمترین اتفاق نیفتاد (شواهد با قطعیت متوسط). دو هفته بعد از شروع درمان، احتمالا اختلاف کمی به لحاظ نسبتی از شرکت‌کنندگان درمان‌شده با ایورمکتین سیستمیک یا کِرِم پرمترین که دچار حداقل یک عارضه جانبی شده، وجود داشته یا اصلا اختلافی وجود ندارد (55 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). بعد از چهار هفته، ایورمکتین ممکن است منجر به نسبت اندکی بزرگتر از شرکت‌کنندگانی شود که دچار حداقل یک عارضه جانبی شده‌اند (نرخ‌های برآورد شده: پرمترین 4%؛ ایورمکتین 5% ؛ RR: 1.30؛ 95% CI؛ 0.35 تا 4.83؛ 502 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین).
عوارض جانبی در شرکت‌کنندگان درمان شده با ایورمکتین موضعی نادر و به لحاظ شدت خفیف بود و با عوارض جانبی ناشی از مصرف ایورمکتین سیستمیک قابل قیاس بود. برای این مقایسه، وجود هر گونه اختلاف به لحاظ تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل یک عارضه جانبی، با عدم قطعیت همراه است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ‌گونه انصرافی به دلیل بروز عوارض جانبی اتفاق نیفتاد (62 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط).
وجود اختلاف میان ایورمکتین یا پرمترین موضعی به لحاظ تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل یک عارضه جانبی با عدم قطعیت همراه است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما میان مطالعاتی که دوزهای مختلف ایورمکتین سیستمیک را مقایسه کرده بودند، مطالعه‌ای را به دست نیاوردیم که پیامدهای‌های ایمنی را ارزیابی کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.