سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم ببینیم که آیا درمان با هدایت پپتید ناتریورتیک (natriuretic peptide; NP) بهتر از مراقبت‌های معمول در پیشگیری از مرگ و حوادث قلبی‌عروقی میان بیماران مبتلا به عوامل خطر برای بیماری‌های قلبی اما بدون نارسایی قلبی است.
پیشینه
بیماری‌های قلبی‌عروقی (cardiovascular diseases; CVDs) گروهی از شرایط و بیماری‌هایی هستند که بر قلب و رگ‌های خونی تاثیر می‌گذارند. آنها علل اصلی مرگ قابل اجتناب در سراسر جهان هستند. عوامل خطری که احتمال ابتلای یک فرد را به CVD افزایش می‌دهند، عبارتند از دیابت، فشار خون بالا، کلسترول بالا، و چاقی. پپتیدهای ناتریورتیک (NPs) هورمون‌های تولید شده توسط قلب هستند که در خون اندازه‌گیری می‌شوند. آنها به بدن کمک می‌کنند تا مایعات را حذف کنند، عروق خونی را شل کنند، و سدیم را وارد ادرار نمایند. هنگامی که قلب آسیب‌دیده است، بدن NPهای بیشتری را به منظور تلاش برای کاهش فشار روی قلب آزاد می‌کند. با اندازه‌گیری سطوح خونی NP فرد، ما می‌توانیم کسانی را که آسیب به قلبشان وارد شده و کسانی را که در معرض خطر بالاتر مرگ و عوارض قلبی‌عروقی مانند حمله قلبی و استروک یا سکته مغزی قرار دارند، شناسایی کنیم. پس از آن ما می‌توانیم از این اطلاعات برای کاهش خطر قلبی‌عروقی فرد با هدایت تصمیمگیریها در مورد مراقبت‌های قلبی‌عروقی آنها استفاده کنیم (درمان بر پایه NP)، مانند اینکه چه دارویی را باید مصرف کنند، به چه بررسی‌هایی نیاز دارند، و چه اصلاحاتی را باید در سبک زندگی خود اعمال کنند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد در این مرور تا جولای 2019 به‌روز هستند. ما دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (که در آن شرکتکنندگان شانس مساوی برای اختصاص یافتن به هر یک از درمان‌ها دارند) را شامل 1674 شرکت‌کننده بزرگسال وارد کردیم که یک یا چند عامل خطر برای ابتلا به CVD داشتند، و به مقایسه درمان با هدایت NP با مراقبت استاندارد پرداخته بودند. ما بیماران دارای علائم نارسایی قلبی را خارج کردیم. میانگین سنی شرکتکنندگان بین 64.1 و 67.8 سال متفاوت بود. بيماران به مدت دو سال و ميانگين 4.2 سال پيگيري شدند.
نتایج کلیدی
اثرات درمان با هدایت NP بر مرگ ناشی از CVD یا به هر دلیل دیگری همچنان نامشخص است زیرا نتایج ما غیردقیق بودند. شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهند که درمان با هدایت NP احتمالا تعداد موارد بستری شدن را در بیمارستان به دلیل عوارض قلبی‌عروقی و به هر دلیلی در بیماران با عوامل خطر قلبی‌عروقی، کاهش می‌دهند. ما انتظار داریم از 1000 بیماری که مراقبت‌های استاندارد دریافت کرده‌اند، 163 نفر به دلیل یک عارضه قلبی‌عروقی در بیمارستان بستری شوند، در مقایسه با بین 65 و 111 بیماری که درمان با هدایت NP دریافت کردند. از 1000 بیمار با عوامل خطر قلبی‌عروقی که مراقبت‌های استاندارد دریافت کرده‌اند، 601 نفر به هر دلیلی در بیمارستان پذیرش می‌شوند، در مقایسه با بین 457 و 553 بیماری که درمان هدایت شده با NP را دریافت کردند.
شواهدی با کیفیت بالا نشان می دهند که درمان هدایت شده با NP، در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد، خطر اختلال عملکرد بطنی را کاهش می‌دهد (وضعیتی که اغلب منجر به نارسایی قلبی می‌شود). نتایج ما نشان می‌دهند که از 1000 بیمار با عوامل خطر قلبی‌عروقی که مراقبت‌های استاندارد دریافت کرده‌اند، 87 بیمار می‌توانند دچار اختلال عملکرد بطن شوند، در مقایسه با بین 36 و 79 بیماری که درمان با هدایت NP را دریافت کردند. هیچ شواهدی نشان نمی‌دهد که درمان با هدایت NP، سطح NP را در پایان مطالعات تحت تاثیر قرار می‌دهد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد در سراسر پیامدها از پایین تا بالا متغیر بود. دلایل کلیدی برای نگرانی در مورد کیفیت شواهد وارد شده، خطر سوگیری (bias) بود، زیرا بیماران و کارکنان مراقبت‌های پزشکی برای بیماران می‌دانستند که در گروه کنترل یا مداخله قرار داشتند و این ممکن است مراقبتی را که آنها دریافت کرده‌اند، تحت تاثیر قرار داده باشد؛ برخی از نتایج به دست آمده غیردقیق بودند، و معلوم نیست مداخله مفید یا مضر بوده است. به دلیل آنکه ما فقط دو مطالعه را شناسایی کردیم که مناسب برای ورود به این مرور بود، تعمیم‌پذیری مرور محدود است.
این مرور نشان می‌دهد که درمان با هدایت NP احتمالا اختلال عملکرد بطنی و بستری شدن در بیمارستان به دلایل قلبی‌عروقی و به هر علت را، برای بیمارانی با عوامل خطر قلبی‌عروقی و کسانی که نارسایی قلبی ندارند، کاهش می‌دهد. اثرات آن بر مورتالیتی و سطوح پپتید ناتریورتیک کمتر مشخص هستند. هیچ یک از مطالعات وارد شده برای ارزیابی مورتالیتی قدرت نداشتند. شواهد موجود عدم قطعیت را در مورد اثرات درمان با هدایت NP هم بر مورتالیتی قلبی‌عروقی و هم بر مورتالیتی به هر علت نشان می‌دهند؛ تعداد بسیار کم عوارض منجر به درجه بالایی از عدم دقت در این تخمینهای اثر شد. شواهد همچنین نشان می‌دهند که درمان با هدایت NP ممکن است در پایان دوره پیگیری تاثیری بر سطح NP نداشته باشد.
با توجه به آنکه هر دو کارآزمایی وارد شده در مرور ما، مطالعات عملگرا بودند، عدم کورسازی بیماران و پزشکان ممکن است نتایجی را با سوگیری به سوی یافته‌های مشابه و هم‌ارز ایجاد کرده باشد. مطالعات بیشتر با حجم نمونه‌های به اندازه کافی قوی‌تر و مدت زمان پیگیری طولانی‌تر، برای ارزیابی اثر درمان با هدایت NP بر مورتالیتی مورد نیاز هستند. با توجه به آنکه دو کارآزمایی در حال انجام است، که یکی از آنها یک کارآزمایی چند مرکزی بزرگ است، امید می‌رود که تکرارهای آینده این مرور، از حجم نمونه‌های بزرگتر در سراسر یک منطقه جغرافیایی گسترده‌تر بهره‌مند شود.
بیماری‌های قلبی‌عروقی (CVD) علت اصلی موربیدیتی و مورتالیتی در سطح جهان به شمار می‌روند. مداخله زودرس برای افراد مبتلا به خطر بالای قلبی‌عروقی در بهبود پیامدهای بیمار بسیار مهم است. استراتژی‌های پیشگیری مرسوم برای CVD بر عوامل خطر متعارف مانند اضافه وزن، دیس‌لیپیدمی، دیابت و هیپرتانسیون تمرکز کرده‌اند، که ممکن است منعکس کننده آسیب بالقوه قلبی‌عروقی باشد. پپتیدهای ناتریورتیک (Natriuretic peptides; NPs)، از جمله نوع B پپتید ناتریورتیک (BNP) و پپتید ناتریورتیک نوع N-terminal pro B؛ (NT-proBNP)، بیومارکرهای خوبی برای تشخیص و ارزیابی تشخیصی نارسایی قلبی هستند. آنها برای پیشگیری CVD مورد علاقه هستند زیرا آنها به عنوان یک پاسخ محافظتی به استرس، فشار و آسیب قلبی‌عروقی، توسط قلب ترشح می‌شوند. بنابراین، اندازه‌گیری سطوح NP در بیماران بدون نارسایی قلبی ممکن است برای طبقه‌بندی خطر ارزشمند باشد، تا کسانی را که بیشترین خطر ابتلا به CVD را دارند و از اقدامات کاهش شدید خطر بهره‌مند می‌شوند، شناسایی کنند.
ارزیابی اثرات درمان با هدایت پپتید ناتریورتیک (NP) برای افراد مبتلا به عوامل خطر قلبی‌عروقی و بدون نارسایی قلبی.
جست‌وجوها در پایگاه‌های اطلاعاتی کتاب‌شناختی زیر تا 9 جولای 2019 انجام شد: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و Web of Science. سه پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی نیز در جولای 2019 جست‌وجو شدند.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد کردیم که بزرگسالانی را با یک یا چند عامل خطر قلبی‌عروقی و بدون نارسایی قلبی وارد کرده و به مقایسه غربالگری مبتنی بر NP و پس از آن درمان با هدایت NP، در مقابل مراقبت‌های استاندارد، در تمام شرایط (به عنوان مثال جامعه، بیمارستان) پرداخته بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌های مقالات را غربالگری کرده و مطالعات را برای ورود انتخاب کردند، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. خطر نسبی (RRs) برای داده‌های دو تایی و میانگین تفاوت (MDs) با 95% فواصل اطمینان (CIs) برای داده‌های پیوسته محاسبه شد. ما با نویسندگان کارآزمایی برای به دست آوردن داده‌های از دست رفته و به منظور بررسی ویژگی‌های حیاتی مطالعه تماس گرفتیم. با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت شواهد را ارزیابی کرده و از پروفایلر GRADE یا GRADEPRO برای انتقال داده‌ها از Review Manager به منظور ایجاد جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» استفاده شد.
ما دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (سه گزارش) را با 1674 شرکت‌کننده، با میانگین سنی بین 64.1 و 67.8 سال وارد کردیم. پیگیری از 2 سال تا میانگین 4.3 سال متغیر بود.
برای معیارهای پیامد اولیه، برآوردهای اثر از یک مطالعه تکی، عدم قطعیت را برای اثر درمان با هدایت NP بر مورتالیتی قلبی‌عروقی در بیماران با عوامل خطر قلبی‌عروقی و بدون نارسایی قلبی نشان داد (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.04 تا 3.17؛ یک مطالعه؛ 300 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین). تجزیه‌وتحلیل ترکیبی نشان داد که در مقایسه با مراقبت استاندارد، درمان با هدایت NP احتمالا خطر بستری شدن را در بیمارستان به دلیل قلبی‌عروقی کاهش می‌دهد (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.68؛ 2 مطالعه؛ 1674 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). این به معنای خطر برای 163 نفر به ازای هر 1000 نفر در گروه کنترل و 85 نفر (95% CI؛ 65 تا 111) به ازای هر 1000 نفر در گروه درمان با هدایت NP است.
هنگامی که معیارهای پیامد ثانویه مورد ارزیابی قرار گرفت، شواهدی از تجزیه‌وتحلیل ترکیبی، عدم قطعیت را برای اثر درمان با هدایت NP بر مورتالیتی به هر علت نشان داد (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.35؛ 2 مطالعه؛ 1354 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین). تجزیه‌وتحلیل ترکیبی نشان داد که درمان با هدایت NP احتمالا خطر بستری شدن را در بیمارستان به هر دلیلی کاهش می‌دهد (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.75 تا 0.92؛ 2 مطالعه؛ 1354 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). این به معنای خطر برای 601 نفر در هر 1000 نفر در گروه کنترل و 499 نفر (95% CI؛ 457 تا 553) در هر 1000 نفر در گروه درمان با هدایت NP است. برآورد اثر از یک مطالعه تکی نشان می‌دهد که درمان با هدایت NP خطر ابتلا به اختلال عملکرد بطنی را کاهش می‌دهد (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.91؛ 1374 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). خطر در گروه کنترل این مطالعه 87 در 1000 نفر بود، در مقایسه با 53 (95% CI؛ 36 تا 79) نفر در هر 1000 نفر در گروه درمان با هدایت NP. نتایج حاصل از مطالعه مشابه نشان می‌دهد که درمان با هدایت NP، نسبت به مراقبت استاندارد، بر تغییر در سطح NP در پایان دوره پیگیری تاثیر نمی‌گذارد (MD: -4.06 pg/mL؛ 95% CI؛ 15.07- تا 6.95؛ یک مطالعه؛ 1374 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.