چرا بهبود روند تشخیص پنوموتوراکس ناشی از تروما مهم است؟
هوایی که بین ریه و دیواره قفسه سینه جمع می‌شود، به عنوان پنوموتوراکس توصیف می‌شود. پنوموتوراکس می‌تواند باعث کلاپس ریه، تغییر موقعیت قلب و دیگر ساختارها در قفسه سینه، کاهش بازگشت گردش خون به سمت قلب، و در نهایت شوک تهدید کننده زندگی شود. پزشکان ممکن است در مواجهه با این وضعیت، برای تخلیه هوای به دام افتاده، از توراکوستومی با تیوب (tube thoracostomy) - پروسیجری با خطر بروز عوارضی مانند خونریزی، آسیب اعضا، و عفونت، استفاده کنند. عدم تشخیص پنوموتوراکس (منفی کاذب (false negative; FN)) می‌تواند منجر به نارسایی قلبی و ریوی و مرگ بیمار شود. تشخیص نادرست پنوموتوراکس (مثبت کاذب (false positive; FP)) ممکن است به انجام غیر-ضروری توراکوستومی با لوله بی‌انجامد.
هدف از این مطالعه مروری چیست؟
تعیین میزان دقت اولتراسونوگرافی قفسه سینه (chest ultrasonography; CUS) در مقایسه با رادیوگرافی با اشعه X از قفسه سینه (chest X-ray; CXR) در تشخیص پنوموتوراکس در بیماران ترومایی بخش اورژانس (emergency department; ED). محققان 13 مطالعه را برای پاسخ به این سوال وارد کردند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
ما دقت تشخیصی دو تست، CUS و CXR، را با هم مقایسه کردیم. سپس این دو تست را با توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT) یا، اگر از نظر بالینی لازم بود، با توراکوستومی با لوله، به عنوان روش استاندارد مرجع، مقایسه کردیم.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
تجزیهوتحلیل شامل نتایج حاصل از 1271 بیمار ترومایی بود، که 410 نفر آنان دچار پنوموتوراکس ناشی از تروما بودند.
نتایج این مطالعات نشان می‌دهند، که از نظر تئوری، اگر CUS روی یک گروه 100 نفری از بیمارانی انجام شود که 30 نفر (30%) از آنان دچار پنوموتوراکس ناشی از تروما باشند، تخمین زده می‌شود که 28 نفر نتیجه مثبت CUS را برای پنوموتوراکس دریافت کرده (TP) و از این تعداد یک نفر (3.6%)، به اشتباه با تشخیص پنوموتوراکس طبقه‌بندی می‌شود (FP)؛ از 72 بیمار با نتیجه منفی برای پنوموتوراکس، سه نفر (4.2%) واقعا دچار پنوموتوراکس (FN) هستند.
از لحاظ تئوری، اگر CXR روی یک گروه 100 نفری از بیمارانی انجام شود که 30 نفر آنان (30%) دچار پنوموتوراکس ناشی از تروما هستند، تخمین زده می‌شود که 14 نفر نتیجه مثبت CXR برای پنوموتوراکس (TP) دارند و از این تعداد صفر مورد (0%)، به اشتباه با تشخیص پنوموتوراکس (FP) طبقه‌بندی می‌شوند؛ از 86 بیمار با نتیجه منفی برای پنوموتوراکس، 16 نفر (18.6%) واقعا دچار پنوموتوراکس (FN) هستند.
نتایج به دست آمده از مطالعات در این مرور تا چه اندازه قابل‌‌اطمینان هستند؟
اعداد نشان داده شده در نتایج، میانگین‌های تمامی مطالعات موجود در مرور هستند. در حالی که نتایج CUS نسبتا بدون تناقض بودند، نتایج CXR کاملا متنوع بودند؛ بنابراین، نمی‌توانیم اطمینان داشته باشیم که از CXR همیشه نتایج مشابهی حاصل می‌شود. در مطالعات وارد شده، تشخيص پنوموتوراکس ناشی از تروما با CT یا توراکوستومی با لوله تأیید شد. اگرچه در نحوه انجام برخی از مطالعات مشکلاتی وجود داشت، نتایج آنها با دیگر مطالعات معتبر موجود چندان تفاوتی را نشان نداد.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
نتایج ممکن است نماینده بیماران حاضر در سیستم‌های درمانی مختلف یا مبتلایان به پنوموتوراکس ناشی از دلایل مختلف نباشند. مطالعات وارد شده در این مرور، بر تشخیص پنوموتوراکس ناشی از تروما در بخش اورژانس، که در سه کشور انجام شدند، متمرکز بودند. ميانگين شيوع پنوموتوراکس ناشی از تروما 30% و دامنه تغییرات از 21% تا 52% متغیر بود.
کاربردهای این مطالعه مروری چه هستند؟
مطالعات در این مرور نشان می‌دهند که CUS دقیق‌تر از CXR در تشخیص پنوموتوراکس در بیماران ترومایی بخش اورژانس است، که ممکن است منجر به درمان به‌موقع با استفاده از توراکوستومی با لوله، کاهش عوارض مرتبط با پنوموتوراکس، و بهبود پیامدهای بیماران شود. احتمال عدم تشخیص با CUS کم است (4.2% از افرادی که CUS آنها پیشنهاد کننده پنوموتوراکس نیست)، به این معنا که فقط تعداد کمی از بیماران ممکن است بلافاصله توراکوستومی با لوله را دریافت نکنند. خطر تشخیص نادرست پنوموتوراکس ناشی از تروما با استفاده از CUS اندک است (3.6% از كسانی كه CUS آنها پیشنهاد کننده پنوموتوراکس است) و ممكن است منجر به دریافت توراکوستومی غیر-ضروری با لوله شود.
در جایگاه مقایسه، خطر عدم تشخیص پنوموتوراکس ناشی از تروما با استفاده از CXR کم است (18.6% از افرادی که CXR آنها پیشنهاد کننده پنوموتوراکس نیست)، به این معنا که تعداد زیادی از بیماران ممکن است بلافاصله توراکوستومی با لوله را دریافت نکنند. خطر تشخیص اشتباه پنوموتوراکس ناشی از تروما با استفاده از CXR کم است (0% از افرادی که CUS آنها نشان دهنده پنوموتوراکس است).
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور، مقالات منتشر شده را از 1900 تا 10 اپریل 2020، جست‌وجو و وارد کردند.
دقت تشخیصی CUS که توسط پزشکان غیر-رادیولوژیست اورژانس برای تشخیص پنوموتوراکس در بیماران ترومایی در بخش اورژانس انجام می‌شود، مستقل از نوع تروما، نوع اپراتور CUS، یا نوع پروب CUS استفاده شده، بیشتر از CXR خوابیده به پشت است. این یافته‌ها پیشنهاد می‌کنند که CUS باید برای تشخیص پنوموتوراکس ناشی از تروما در پروتکل‌ها و الگوریتم‌های تروما در برنامه‌های آموزشی پزشکی آینده گنجانده شود؛ و این که CUS ممکن است تغییرات سودمندی را در مدیریت متداول تروما ایجاد کند. علاوه بر این، CUS می‌تواند به‌طور سودمندی مدیریت روتین تروما را تغییر دهد.
رادیوگرافی با اشعه X از قفسه سینه (chest X-ray; CXR) روشی دیرینه برای تشخیص پنوموتوراکس است، اما اولتراسونوگرافی قفسه سینه (chest ultrasonography; CUS)، ممکن است یک روش ایمن‌تر، سریع‌تر و دقیق‌تر در بیماران ترومایی بستری شده‌ای باشد که بیمار را در معرض اشعه یونیزان قرار نمی‌دهد. این موضوع می‌تواند منجر به بهبود و تسریع در مدیریت پنوموتوراکس ناشی از تروما و بهبود ایمنی بیمار و پیامدهای بالینی در وی شود.
مقایسه دقت تشخیصی اولتراسونوگرافی قفسه سینه (CUS) توسط پزشکان غیر-رادیولوژیست اورژانس در برابر رادیوگرافی قفسه سینه (CXR)، برای تشخیص پنوموتوراکس در بیماران ترومایی بخش اورژانس (emergency department; ED).
بررسی تاثیرات منابع بالقوه ناهمگونی، مانند نوع اپراتور CUS (پزشکان غیر-رادیولوژیست اورژانس)، نوع تروما (ترومای غیر-نافذ در برابر ترومای نافذ)، و نوع پروب اولتراسونوگرافی، بر دقت آزمون.
ما یک جست‌وجوی جامع را در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر از آغاز فعالیت بانک اطلاعاتی تا 10 اپریل 2020 انجام دادیم: بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) Plus؛ بانک اطلاعاتی خلاصه مرورهای تاثیرات؛ Web of Science Core Collection و Clinicaltrials.gov. ما فهرست منابع مقالات و مرورهای وارد شده را که از طریق جست‌وجوی الکترونیکی به دست آمدند، به صورت دستی جست‌وجو کرده و جست‌وجوی استنادی روبه‌جلو (forward citation) را برای مقالات مرتبط در Google Scholar انجام داده و «مقالات مرتبط» را در PubMed بررسی کردیم.
مطالعات آینده‌نگر و دقت مقایسه‌ای زوجی (paired comparative accuracy) را وارد کردیم که به مقایسه CUS انجام شده توسط پزشکان غیر-رادیولوژیست اورژانس، با CXR خوابیده به پشت (supine) در بیماران ترومایی بستری در بخش اورژانس (ED) که مشکوک به پنوموتوراکس بودند، و با توموگرافی کامپیوتری (CT) قفسه سینه یا توراکوستومی با لوله (tube thoracostomy) قفسه سینه به عنوان استاندارد مرجع، پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از مطالعات وارد شده با استفاده از یک فرم استاندارد استخراج کردند. مطالعاتی را وارد کردیم که از بیماران به عنوان واحد آنالیز در تجزیهوتحلیل اصلی استفاده کردند و مواردی که از تصاویر ریه در تجزیه‌و‌تحلیل‌های ثانویه بهره بردند، نیز وارد شدند. با استفاده از یک مدل دو متغیره (bivariate model) برای تخمین و مقایسه خلاصه حساسیت‌ها و ویژگی‌ها، متاآنالیزها را انجام دادیم.
ما 13 مطالعه را وارد کردیم كه از این تعداد، نه مطالعه (410 بیمار مبتلا به پنوموتوراكس ناشی از تروما از کل 1271 بیمار وارد شده)، از بیماران به عنوان واحد تجزیهوتحلیل استفاده کردند؛ بنابراین ما آنها را در تجزیهوتحلیل اولیه گنجاندیم. چهار مطالعه باقی‌مانده، از تصویر ریه به عنوان واحد تجزیهوتحلیل استفاده کردند و آنها را در تجزیهوتحلیل ثانویه وارد کردیم. همه مطالعات را در یک یا چند حوزه، با خطر سوگیری (bias) بالا یا نامشخص قضاوت کردیم و بیشتر مطالعات (11 از 13 مورد، 85%)، با خطر سوگیری بالا یا نامشخص در حوزه انتخاب بیماران مواجه بودند. ناهمگونی قابل توجهی در حساسیت CXR خوابیده به پشت میان مطالعات وارد شده وجود داشت.
در تجزیهوتحلیل اولیه، خلاصه حساسیت و ویژگی CUS به ترتیب عبارت بودند از 0.91 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 0.94) و 0.99 (95% CI؛ 0.97 تا 1.00)؛ و خلاصه حساسیت و اختصاصیت CXR خوابیده به پشت، به ترتیب معادل 0.47 (95% CI؛ 0.31 تا 0.63) و 1.00 (95% CI؛ 0.97 تا 1.00) گزارش شدند. از نظر حساسیت CUS در مقايسه با CXR، اختلاف معنی‌داری با یک تفاوت مطلق در حساسیت معادل 0.44 (95% CI؛ 0.27 تا 0.61؛ P < 0.001) وجود داشت. در مقابل، CUS و CXR میزان ویژگی‌های مشابهی داشتند: در مقایسه CUS با CXR، تفاوت مطلق در ویژگی، معادل 0.007- (95% CI؛ 0.018- تا 0.005؛ P = 0.35) بود. یافته‌ها حاکی از آن است که در یک کوهورت فرضی شامل 100 بیمار، اگر 30 بیمار مبتلا به پنوموتوراکس ناشی از تروما باشند (یعنی شیوع 30%)، CUS نمی‌تواند 3 (95% CI؛ 2 تا 4) (منفی کاذب) مورد را به درستی تشخیص دهد و 1 مورد (95% CI؛ 0 تا 2) (مثبت کاذب) را به اشتباه مبتلا به پنوموتوراکس معرفی می‌کند؛ در حالی که CXR احتمال دارد 16 مورد (95% CI؛ 11 تا 21) را به اشتباه تشخیص ندهد و 0 (95% CI؛ 0 تا 2) مورد را تشخیص اشتباه بگذارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.