پیشینه
التهاب تاندون کشکک (patella tendinopathy) یک وضعیت دردناک است که معمولا ورزشکارانی را با فعالیت‌های پرشی که زیاد تمرین می‌کنند، به عنوان مثال بازیکنان والیبال و بسکتبال، تحت تاثیر قرار می‌دهد. بسیاری از افراد با این شرایط قادر به ادامه ورزش انتخابی خود در همان سطح از رقابت یا شدت ورزش نیستند. درمان‌های بسیاری برای این بیماری وجود دارد، رایج‌ترین آنها نوع خاصی از ورزش به نام ورزش اسنتریک (eccentric exercise) است (ورزشی که در آن با کشیده شدن عضله، تاندون نیز کشیده می‌شود).
درمان‌های دیگر برای التهاب تاندون کشکک عبارتند از آنالژزی‌های خوراکی و موضعی (داروی تسکین درد با مصرف خوراکی یا قابل استفاده روی پوست)، داروهای تزریقی مختلف (به عنوان مثال کورتیکواستروئیدها) و جراحی. در صورت شکست درمان‌های دیگر، از جراحی استفاده می‌شود که در این مرور مورد ارزیابی قرار گرفته است.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور کاکرین تا جولای 2018 به‌روز است. ما بانک‌های اطلاعاتی آنلاین را برای یافتن تمام مطالعات (به ویژه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) که به مقایسه درمان جراحی با درمان غیرجراحی در بزرگسالان مبتلا به التهاب تاندون کشکک پرداخته بودند، جست‌وجو کردیم. ما دو مطالعه را پیدا کردیم؛ آنها برداشتن از طریق جراحی باز را با ورزش‌های اسنتریک (یک مطالعه شامل 40 نفر) و جراحی آرتروسکوپی را با تزریق‌های اسکلروزان (این داروها رگ‌های خونی تامین کننده فیبرهای عصبی مرتبط با تاندون آسیب دیده را اسکار و بلاک می‌کنند) مقایسه کردند (یک مطالعه شامل 56 نفر). این مطالعات در یک مرکز سرپایی در دو کشور (نروژ و سوئد) انجام شد. اکثر افراد در مطالعات مرد بودند، و میانگین سنی آنها بین 27 تا 31 سال، و میانگین مدت زمان وجود علائم 24 تا 33 ماه بود. کارآزمایی‌ها بدون منابع مالی (حمایت مالی) توسط صنعت (شرکت‌های دارویی یا تولیدکننده دستگاه) انجام شدند، اما برخی از نویسندگان یک مطالعه، علاوه بر بودجه تحقیقاتی از منابع غیرصنعتی، از شرکت‌های دارویی نیز حمایت مالی دریافت کردند.
نتایج کلیدی
در مقایسه با ورزش‌های اسنتریک، عمل جراحی باز منفعت اندکی در 12 ماه داشت (نتایج برای پیامدهای فردی به شرح زیر بودند).
درد (نمرات پایین‌تر به معنی درد کمتر است)
بهبودی تا 4% (بین 4% بدتر تا 12% بهتر) یا تا 0.4 نقطه در مقیاس صفر تا 10 نقطه‌ای.
افرادی که عمل جراحی داشتند میزان درد خود را 1.3 نقطه رتبه‌بندی کردند.
افرادی که ورزش‌های اسنتریک داشتند، درد خود را 1.7 نقطه رتبه‌بندی کردند.
ارزیابی کلی از موفقیت (افرادی که هیچ دردی را در 12 ماه گزارش نکردند)
10% کمتر از افراد یا 10 نفر کمتر در هر 100 نفر، هیچ دردی نداشتند (از 38% کمتر تا 18% بیشتر متغیر بود).
بیست و پنج نفر از هر 100 نفر هیچ دردی با جراحی نداشتند.
بیست و پنج نفر از هر 100 نفر هیچ دردی با ورزش‌های اسنتریک نداشتند.
موارد خروج از مطالعه
هیچ شرکت‌کننده‌ای در هر دو گروه از مطالعه خارج نشد.
این مطالعه درباره بهبود کیفیت زندگی یا عوارض جانبی (از جمله پارگی‌های تاندون) هیچ گزارشی ارائه نکرد.
در مقایسه با تزریق‌های اسکلروزان، جراحی آرتروسکوپی (سوراخ کلید) کاهش کمی را در درد و بهبود در ارزیابی کلی شرکت‌کننده از موفقیت درمان در 12 ماه نشان داد (نتایج برای پیامدهای فردی به شرح زیر است؛ مطالعات بیشتر به احتمال زیاد این نتایج را تغییر خواهند داد).
درد (نمرات پایین‌تر به معنی درد کمتر است)
بهبودی تا 28% (از 15% تا 42% بهتر متغیر بود) یا تا 28 نقطه در مقیاس صفر تا 100 نقطه‌ای.
افرادی که عمل جراحی داشتند درد خود را 12.8 نقطه رتبه‌بندی کردند.
افرادی که تزریق اسکلروزان داشتند درد خود را 41.1 نقطه رتبه‌بندی کردند.
ارزیابی کلی موفقیت (موفقیت گزارش شده توسط شرکت‌کننده، نمره بالاتر بهتر است)
بهبودی تا 34% (از 19% تا 49% بهتر متغیر بود) یا تا 33.9 نقطه در مقیاس صفر تا 100 نقطه‌ای.
افرادی که عمل جراحی داشتند درد خود را 86.8 نقطه رتبه‌بندی کردند.
افرادی که تزریق اسکلروزان داشتند درد خود را 52.9 نقطه رتبه‌بندی کردند.
موارد خروج از مطالعه
یک نفر از هر گروه (4%) به دلایل نامرتبط با درمان از مطالعه خارج شدند.
این مطالعه درباره بهبود کیفیت زندگی، بهبود نمره عملکرد یا عوارض جانبی (از جمله پارگی‌های تاندون) هیچ گزارشی ارائه نکرد.
کیفیت شواهد
ما قطعیت شواهد را به دلیل نواقص در طراحی مطالعات که ممکن است باعث برآورد بیش از حد منافع درمان شوند، پایین در نظر گرفتیم. برای مثال، افراد شرکت‌کننده در مطالعه از نوع درمانی که دریافت می‌کردند آگاه بودند، مطالعات برخی از نتایج را به صورت انتخابی گزارش کردند اما مطالعات دیگر این کار را نکردند، و عدم دقت در نتایج، ناشی از تعداد کم شرکت‌کنندگان و کارآزمایی‌ها بود. بنابراین، ما در مورد اینکه عمل جراحی منفعت بیشتری نسبت به ورزش اسنتریک یا تزریق اسکلروزان در درمان التهاب تاندون کشکک در بزرگسالان دارد یا خیر، مطمئن نیستیم. مطالعات بیشتر به احتمال زیاد نتایج را تغییر خواهند داد.
ما مطمئن نیستیم که عمل جراحی بیش از سایر مداخلات درمانی، یعنی ورزش‌های اسنتریک یا درمان‌های قابل تزریق، مفید باشد. شواهدی با قطعیت پایین نشان می‌دهند که استفاده از عمل جراحی برای التهاب تاندون کشکک ممکن است منافع بالینی مهمی را از نظر درد، عملکرد یا موفقیت درمان گزارش شده توسط شرکت‌کننده نسبت به ورزش‌های اسنتریک نداشته باشد، اما ممکن است در مقایسه با تزریق‌های اسکلروزان منجر به کاهش درد و موفقیت درمان معنی‌دار از نظر بالینی شود. با این حال، تحقیقات بیشتر به احتمال زیاد این نتایج را تغییر خواهند داد. شواهد به علت حجم نمونه کوچک و حساسیت به سوگیری به میزان دو سطح کاهش یافت. از آنجایی که نویسندگان مطالعه موفق به گزارش عوارض جانبی نشدند، ما نمی‌توانیم در مورد خطرات اضافی مرتبط با عمل جراحی مطمئن باشیم. به دلیل ناتوانی روش‌های درمانی دیگر به جای اثبات منفعت آنها، به نظر می‌رسد که در عمل بالینی برای التهاب تاندون کشکک در مرحله آخر باید از عمل جراحی استفاده شود.
التهاب تاندون کشکک، وضعیت استفاده بیش از حد است که معمولا ورزشکاران را تحت تاثیر قرار می‌دهد. درمان جراحی معمولا زمانی پیشنهاد می‌شود که درمان‌های دارویی و فیزیکی به‌طور موثری موفق به درمان آن نشوند. انواع مختلفی از جراحی برای این وضعیت وجود دارد.
ارزیابی منافع و آسیب‌های جراحی برای التهاب تاندون کشکک در بزرگسالان.
ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا 17 جولای 2018 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) از طریق کتابخانه کاکرین، OVID MEDLINE؛ OVID Embase؛ clinical trial registries؛ (www.ClinicalTrials.gov)؛ و پورتال کارآزمایی‌های WHO؛ (www.who.int/ictrp/en).
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که تکنیک‌های جراحی (باز یا آرتروسکوپی) را با درمان غیرجراحی (از جمله جراحی ساختگی، ورزش یا دیگر روش‌های غیرجراحی) در بزرگسالان مبتلا به التهاب تاندون کشکک مقایسه کردند، وارد شدند.
پیامدهای اصلی ارزیابی شده عبارت بودند از: درد زانو، عملکرد، کیفیت زندگی، ارزیابی کلی موفقیت توسط شرکت‌کننده، میزان خروج از مطالعه، نسبت افراد با عوارض جانبی و نسبت افراد با پارگی تاندون.
دو نویسنده مرور مطالعات را برای ورود انتخاب کردند، ویژگی‌های کارآزمایی و پیامد داده را استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) را بررسی و کیفیت شواهد را با استفاده از GRADE ارزیابی کردند.
دو کارآزمایی (92 شرکت‌کننده) معیارهای ورود ما را داشتند. شرکت‌کنندگان در هر دو کارآزمایی به مدت 12 ماه پیگیری شدند. هیچ کارآزمایی جراحی را با جراحی ساختگی مقایسه نکرد. یک کارآزمایی (40 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) اکسزیون باز جراحی را با ورزش‌های اسنتریک، و کارآزمایی دیگر جراحی آرتروسکوپی را با تزریق‌های اسکلروزان (52 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) مقايسه کردند. با توجه به ماهیت مداخلات، نه شرکت‌کنندگان و نه محققان در برابر تخصیص گروه، کورسازی نشده بودند، و این موضوع منجر به پتانسیل سوگیری عملکرد و تشخیص شد. برخی از پیامدها به صورت انتخابی ثبت نشدند که این منجر به سوگیری گزارش‌دهی شد. به‌طور کلی، قطعیت شواهد به دست آمده از این مطالعات برای تمام پیامدها، به دلیل احتمال سوگیری، و عدم دقت ناشی از حجم نمونه کوچک، پایین بود.
شواهدی با قطعیت پایین نشان می‌دهد که اکسزیون باز جراحی در مقایسه با ورزش‌های اسنتریک منجر به منافع غیرمهم از نظر بالینی در درد زانو، عملکرد یا ارزیابی کلی موفقیت می‌شود. میانگین درد زانو در 12 ماه - که بر اساس درد هنگام پرش ایستاده در یک مقیاس 10 نقطه‌ای (نمرات پایین‌تر نشان دهنده درد کمتر) اندازه‌گیری شد - 1.7 نقطه (انحراف معیار (SD): 1.6) در گروه ورزش اسنتریک و 1.3 نقطه (SD: 0.8) در گروه جراحی بود (یک کارآزمایی، 40 شرکت‌کننده). این میانگین برابر با کاهش مطلق درد معادل 4% (از 4% بدتر تا 12% بهتر متغیر بود، حداقل تفاوت بالینی مهم 15% بود) و کاهش نسبی درد معادل 10% بهتر (از 30% بهتر تا 10% بدتر متغیر بود) در گروه درمان بود. طی 12 ماه، عملکرد در مقیاس 0 تا 100 نقطه‌ای ارزیابی ورزشی موسسه ویکتوریا (VISA) در گروه ورزش اسنتریک معادل 65.7 (SD: 23.8) و در گروه جراحی معادل 72.9 (SD: 11.7) بود (یک کارآزمایی، 40 شرکت‌کننده). این مقدار، برابر با تغییر مطلق معادل 7% عملکرد بهتر (از 4% بدتر تا 19% بهتر متغیر بود) و تغییر نسبی معادل 25% بهتر بود (از 15% بدتر تا 65% بهتر متغیر بود، حداقل تفاوت بالینی مهم 13% بود). ارزیابی کلی موفقیت توسط شرکت‌کننده بر اساس تعداد افرادی اندازه‌گیری شد که در 12 ماه درد نداشتند: 7/20 شرکت‌کننده در گروه ورزش اسنتریک در مقابل 5/20 نفر در گروه جراحی باز هیچ دردی را گزارش نکردند (خطر نسبی (RR): 0.71 (95% CI؛ 0.27 تا 1.88)؛ یک کارآزمایی، 40 شرکت‌کننده). هیچ موردی از خروج از مطالعه وجود نداشت، اما پنج نفر از 20 بیمار گروه ورزش اسنتریک به گروه اکسزیون باز جراحی انتقال داده شدند. کیفیت زندگی، عوارض جانبی و پارگی تاندون اندازه‌گیری نشد.
شواهدی با قطعیت پایین نشان می‌دهند که جراحی آرتروسکوپی در مقایسه با تزریق اسکلروزان منجر به کاهش در درد و بهبود در ارزیابی کلی موفقیت توسط شرکت‌کننده شد؛ با این حال مطالعات بیشتر به احتمال زیاد این نتایج را تغییر خواهند داد. طی 12 ماه، میانگین درد با انجام فعالیت‌ها در یک مقیاس 100 نقطه‌ای (نمرات کمتر نشان دهنده درد کمتر) در گروه تزریق اسکلروزان معادل 41.1 (SD: 28.5) و در گروه جراحی آرتروسکوپی معادل 12.8 (SD: 19.3) بود (یک کارآزمایی، 52 شرکت‌کننده). این میانگین برابر با کاهش مطلق درد معادل 28% بهتر (از 15% تا 42% بهتر متغیر بود، حداقل تفاوت بالینی مهم 15% بود) و تغییر نسبی معادل 41% بهتر بود (از 21% تا 61% بهتر متغیر بود). در 12 ماه، میانگین ارزیابی کلی موفقیت توسط شرکت‌کننده که بر اساس رضایت در یک مقیاس 100 نقطه‌ای (مقیاس صفر تا 100، نمرات بالاتر نشان دهنده رضایت بیشتر) اندازه‌گیری شد، معادل 52.9 نقطه (SD: 32.6) در گروه تزریق اسکلروزان و 86.8 نقطه (SD: 20.8) در گروه جراحی آرتروسکوپی بود (یک کارآزمایی، 52 شرکت‌کننده). این میانگین برابر است با 34% بهبودی مطلق (از 19% تا 49% متغیر بود). در هر دو گروه یک شرکت‌کننده (4%) از مطالعه خارج شد. نمرات پیامد عملکردی، از جمله نمره VISA، گزارش نشد. ارزیابی کیفیت زندگی، عوارض جانبی، و به ویژه نسبت افراد با پارگی تاندون، گزارش نشدند.
ما تجزیه‌وتحلیل زیرگروه را برای ارزیابی تفاوت‌ها در پیامد بین برش آرتروسکوپی یا اکسزیون باز جراحی انجام ندادیم، زیرا ما بیش از یک مطالعه را با یک مقایسه‌کننده مشترک شناسایی نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.