هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه چیست؟
هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه (primary hyperparathyroidism; PHPT) اختلالی است که در آن غدد پاراتیروئید (چهار غده واقع در نزدیکی یا روی تیروئید در گردن) بزرگ شده و مقدار هورمون پاراتیروئید را بیش از حد تولید می‌کنند. این بیماری 1% از بزرگسالان را تحت تاثیر قرار می‌دهد. تولید بیش از حد هورمون پاراتیروئید سطح کلسیم را در بدن مختل می‌کند که می‌تواند منجر به بروز مشکلات مختلف سلامت مانند استئوپوروز (osteoporosis) (یک وضعیت سلامت که باعث ضعیف شدن استخوان‌ها می‌شود) و شکستگی استخوان، بیماری مزمن کلیوی، بیماری قلبی‌عروقی، و اختلال عملکرد شناختی (کاهش توانایی ذهنی)، همراه با کاهش کیفیت زندگی مرتبط با سلامت شود.
هیپرپاراتیروئیدیسم چگونه درمان می‌شود؟
پاراتیروئیدکتومی (parathyroidectomy) (برداشتن غده یا غدد غیر طبیعی پاراتیروئید از طریق جراحی) یک گزینه درمانی اثبات شده برای افراد مبتلا به PHPT است. انتظار می‌رود که پاراتیروئیدکتومی PHPT را درمان کرده و عوارض ناخواسته بیماری را بهبود بخشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که پاراتیروئیدکتومی برای درمان PHPT خفیف بدون نشانه و بهبود عوارض مرتبط با بیماری مانند استئوپوروز، تراکم استخوان پائین، سنگ کلیه، بیماری کلیوی، بیماری قلبی‌عروقی (شرایطی که قلب و عروق خونی را تحت تاثیر قرار می‌دهد) و اختلال عملکرد شناختی بهتر از درمان دارویی یا تحت نظر قرار دادن ساده بیمار است یا خیر. هم‌چنین می‌خواستیم تعیین کنیم که پاراتیروئیدکتومی تاثیرات ناخواسته‌ای داشته و اینکه کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را در افراد مبتلا به PHPT بهبود می‌بخشد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) جست‌وجو کردیم که پاراتیروئیدکتومی را در مقایسه با گزینه‌های درمانی غیر جراحی در بزرگسالان مبتلا به PHPT بررسی کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
فقط هشت RCT را شناسایی کردیم که 433 بزرگسال را ثبت‌نام کردند. در مجموع، 164 بزرگسال تحت پاراتیروئیدکتومی قرار گرفتند و 163 نفر (99%) پس از شش تا 24 ماه درمان شدند. پاراتیروئیدکتومی در مقایسه با درمان دارویی یا تحت نظر قرار دادن ساده بیمار، احتمالا منجر به افزایش زیادی در نرخ بهبودی می‌شود. هیچ اطلاعاتی در مورد تاثیر پاراتیروئیدکتومی بر استئوپوروز یا بیماری‌های قلبی‌عروقی نداریم. با این حال، مطالعات وارد شده معیارهایی را گزارش کردند که ارتباط نزدیکی با این شرایط دارند. پاراتیروئیدکتومی ممکن است پس از یک تا دو سال تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تراکم مواد معدنی استخوان ستون فقرات تحتانی و مفصل ران داشته باشد، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد در مورد تاثیر پاراتیروئیدکتومی بر کسر جهشی بطن چپ (درصد خروج خون از حفره قلب چپ در هر ضربان قلب) نیز بسیار نامطمئن بود. پاراتیروئیدکتومی، در مقایسه با تحت نظر قرار دادن بیمار، ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر بروز حوادث شدید ناخواسته یا بستری شدن در بیمارستان برای اصلاح سطوح غیر طبیعی کلسیم در خون داشته باشد. شواهد در مورد تاثیر پاراتیروئیدکتومی بر مرگ‌ومیر به هر علتی بسیار نامطمئن است. در نهایت، سه RCT نتایجی را برای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش کردند. یافته‌ها بسیار متفاوت بوده، و در مورد تاثیر پاراتیروئیدکتومی بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در مقایسه با تحت نظر قرار دادن بیمار نامطمئن هستیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نسبت به شواهد مربوط به نرخ درمان اطمینان متوسطی داریم زیرا گزارش‌های RCTها، حاوی اطلاعات کافی برای اثبات قابل اعتماد بودن روش‌های آنها نبودند. با این حال، به دیگر نتایج اطمینان کم یا بسیار کمی داریم، زیرا ممکن است روش‌ها غیر قابل اعتماد بوده باشند، مطالعات عوارض PHPT را مستقیما اندازه‌گیری نکرده باشند، و افراد کمی را وارد کرده باشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 26 نوامبر 2021 به‌روز است.
مطابق با متون علمی، یافته‌های مرور ما نشان می‌دهند که پاراتیروئیدکتومی در مقایسه با تحت نظر قرار دادن ساده یا درمان دارویی (اتیدرونات (etidronate))، احتمالا منجر به افزایش زیادی در نرخ بهبودی PHPT می‌شود (با نرمال‌سازی سطح سرمی کلسیم و هورمون پاراتیروئید به سطح مقادیر مرجع آزمایشگاهی). پاراتیروئیدکتومی در مقایسه با تحت نظر قرار دادن بیمار، ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر عوارض جانبی جدی یا بستری شدن در بیمارستان به دلیل هیپرکلسمی داشته باشد، شواهد در مورد تاثیر پاراتیروئیدکتومی بر دیگر پیامدهای کوتاهمدت، مانند BMD، مورتالیتی به هر علتی و کیفیت زندگی بسیار نامطمئن است. عدم قطعیت بالای شواهد، قابلیت کاربرد یافته‌ها را در عملکرد بالینی محدود می‌کند؛ در واقع، این مرور سیستماتیک هیچ بینش جدیدی را در رابطه با تصمیمات درمانی برای افراد مبتلا به PHPT (بدون نشانه) ارائه نمی‌دهد. علاوه بر این، محدودیت‌های روش‌شناسی (methodology) مطالعات وارد شده، و ویژگی‌های جمعیت مطالعه (عمدتا شامل زنان سفیدپوست مبتلا به PHPT بدون نشانه)، تعمیم نتایج را به دیگر جمعیت‌های مبتلا به PHPT با احتیاط همراه می‌کند.
انجام RCTهای چند ملیتی، چند قومیتی و طولانی‌مدت در مقیاس بزرگ برای بررسی مزایای بالقوه کوتاهمدت و طولانی‌مدت پاراتیروئیدکتومی در مقایسه با گزینه‌های درمانی غیر جراحی از نظر استئوپوروز یا استئوپنی، سنگ‌های ادراری، بستری شدن در بیمارستان به دلیل آسیب حاد کلیه، بیماری‌های قلبی‌عروقی و کیفیت زندگی مورد نیاز است.
بروز هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه (primary hyperparathyroidism; PHPT)، اختلالی که در آن غدد پاراتیروئید مقادیر بیش از حد هورمون پاراتیروئید را تولید می‌کنند، در بزرگسالان مسن و زنان یائسه شایع است. در حالی که اکثر افراد مبتلا به PHPT در زمان تشخیص بدون نشانه هستند، بیماری علامت‌دار می‌تواند منجر به هیپرکلسمی (hypercalcaemia)، استئوپوروز (osteoporosis)، سنگ کلیه، ناهنجاری‌های قلبی‌عروقی و کاهش کیفیت زندگی شود. خارج کردن بافت غیر طبیعی پاراتیروئید با جراحی (پاراتیروئیدکتومی (parathyroidectomy)) تنها درمان اثبات شده برای بزرگسالان مبتلا به PHPT علامت‌دار به منظور پیشگیری از تشدید نشانه‌ها و درمان PHPT است. با این حال، مزایا و خطرات پاراتیروئیدکتومی در مقایسه با تحت نظر قرار دادن ساده یا درمان دارویی برای PHPT بدون نشانه و خفیف به خوبی ثابت نشده است.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های پاراتیروئیدکتومی در بزرگسالان مبتلا به PHPT در مقایسه با تحت نظر قرار دادن ساده یا درمان دارویی.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ LILACS؛ ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP را از زمان شروع تا 26 نوامبر 2021 جست‌وجو کردیم. محدودیت‌هایی را برای زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که پاراتیروئیدکتومی را با تحت نظر قرار دادن ساده یا درمان دارویی برای درمان بزرگسالان مبتلا به PHPT مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. درمان PHPT؛ 2. موربیدیتی مرتبط با PHPT و 3. عوارض جانبی جدی. پیامدهای ثانویه شامل 1. مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، 2. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و 3. بستری شدن در بیمارستان ناشی از هیپرکلسمی، نارسایی حاد کلیوی یا پانکراتیت، بودند. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد بهره گرفتیم.
هشت RCT واجد شرایط را شناسایی کردیم که شامل 447 بزرگسال مبتلا به PHPT (عمدتا بدون نشانه) بودند؛ 223 شرکت‌کننده برای دریافت پاراتیروئیدکتومی تصادفی‌سازی شدند. طول دوره پیگیری از شش ماه تا 24 ماه متغیر بود.
از 223 شرکت‌کننده (37 مرد) که برای دریافت جراحی تصادفی‌سازی شدند، 164 نفر در آنالیزها وارد شده، و از این تعداد 163 نفر در شش تا 24 ماه درمان شدند (نرخ کلی درمان: 99%). پاراتیروئیدکتومی در مقایسه با تحت نظر قرار دادن بیمار احتمالا منجر به افزایش زیادی در نرخ بهبودی در شش تا 24 ماه پیگیری می‌شود: PHPT در 163/164 شرکت‌کننده (99.4%) در گروه پاراتیروئیدکتومی و 0/169 شرکت‌کننده در گروه تحت نظر قرار دادن یا درمان دارویی، درمان شد (8 مطالعه، 333 شرکت‌کننده؛ قطعیت متوسط).
هیچ مطالعه‌ای به صراحت تاثیرات مداخله را بر موربیدیتی‌های مربوط به PHPT، مانند استئوپوروز، استئوپنی (osteopenia)، اختلال عملکرد کلیه، سنگ کلیه، اختلال عملکرد شناختی یا بیماری قلبی‌عروقی گزارش نکرد، اگرچه برخی مطالعات پیامدهای جایگزین را برای استئوپوروز و بیماری قلبی‌عروقی ارائه دادند. یک آنالیز تعقیبی (post-hoc) نشان داد که پاراتیروئیدکتومی، در مقایسه با تحت نظر قرار دادن یا درمان دارویی، ممکن است پس از یک تا دو سال تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تراکم مواد معدنی استخوان (bone mineral density; BMD) در ستون فقرات کمری داشته باشد (تفاوت میانگین (MD): 0.03 گرم/سانتی‌متر مربع (g/cm2)؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.12؛ 5 مطالعه، 287 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین). به‌طور مشابه، پاراتیروئیدکتومی در مقایسه با تحت نظر قرار دادن بیمار ممکن است بعد از یک تا دو سال تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر BMD گردن فمور داشته باشد (MD؛ 0.01- g/cm2؛ 95% CI؛ 0.13- تا 0.11؛ 3 مطالعه، 216 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین). با این حال، شواهد برای هر دو پیامد BMD بسیار نامطمئن است. علاوه بر این، شواهد در مورد تاثیر پاراتیروئیدکتومی بر بهبود کسر جهشی بطن چپ بسیار نامطمئن است MD؛ 2.38-%؛ 95% CI؛ 4.77- تا 0.01؛ 3 مطالعه، 121 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین).
چهار مطالعه بروز عوارض جانبی جدی را گزارش کردند. سه مورد از این مطالعات وقوع هیچ رویدادی را در هر دو گروه مداخله و کنترل گزارش نکردند؛ در نتیجه، نتوانستیم داده‌های این سه مطالعه را در آنالیز تجمعی بگنجانیم. شواهد نشان می‌دهد که پاراتیروئیدکتومی در مقایسه با تحت نظر قرار دادن بیمار ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر عوارض جانبی جدی داشته باشد (RR: 3.35؛ 95% CI؛ 0.14 تا 78.60؛ 4 مطالعه، 168 شرکت‌کننده، قطعیت پائین).
فقط دو مطالعه مورتالیتی به هر علتی را گزارش کردند. یک مطالعه را نمی‌توان در آنالیز تجمعی گنجاند زیرا بروز هیچ رویدادی در هر دو گروه مداخله و کنترل مشاهده نشد. پاراتیروئیدکتومی در مقایسه با تحت نظر قرار دادن بیمار ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی به هر علتی داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (RR: 2.11؛ 95% CI؛ 0.20 تا 22.60؛ 2 مطالعه، 133 شرکت‌کننده، قطعیت بسیار پائین).
سه مطالعه کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را با استفاده از نظرسنجی سلامت فرم کوتاه 36 آیتمی (SF-36) اندازه‌گیری کرده و تفاوت‌های متناقضی را در امتیازات برای حوزه‌های مختلف پرسشنامه بین پاراتیروئیدکتومی و تحت نظر قرار دادن بیمار گزارش کردند.
شش مطالعه بستری شدن در بیمارستان را برای اصلاح هیپرکلسمی گزارش کردند. دو مطالعه را نمی‌توان در آنالیز تجمعی گنجاند زیرا هیچ رویدادی را در هر دو گروه مداخله و کنترل گزارش نکردند. پاراتیروئیدکتومی در مقایسه با تحت نظر قرار دادن بیمار ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر بستری شدن به دلیل هیپرکلسمی داشته باشد (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.20 تا 4.25؛ 6 مطالعه، 287 شرکت‌کننده، قطعیت پائین). هیچ موردی از بستری شدن به دلیل نارسایی کلیوی یا پانکراتیت گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.