پیام‌های کلیدی
درمان دستی (manual therapy) در مقایسه با درمان دستی ساختگی (placebo) (درمان ساختگی)، ممکن است درد و ناتوانی را در پایان دوره درمان کاهش دهد. تاثیرات طولانی‌‌مدت‌تر آن ناشناخته است.
استفاده از درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده، یا هر دو، در مقایسه با درمان حداقلی یا عدم درمان، ممکن است درد و ناتوانی را تا حدودی کاهش دهند و منجر به بهبودی اندک تا عدم بهبودی در کیفیت زندگی و موفقیت درمان شوند. ما مطمئن نیستیم که تعداد بیشتری از افراد در اثر دریافت این درمان‌ها دچار عوارض جانبی شده باشند.
آرنج تنیس‌بازان چیست؟
آرنج تنیس‌بازان (tennis elbow) (که به آن «درد جانبی آرنج (lateral elbow pain)» نیز گفته می‌شود) ممکن است خود‌به‌خود یا به دنبال استفاده بیش از حد از ساعد ایجاد شود. این وضعیت باعث درد در ناحیه خارجی آرنج می‌شود، که معمولا با حرکاتی که شامل بلند کردن و گرفتن است، رخ می‌دهد.
آرنج تنیس بازان چگونه درمان می‌شود؟
فیزیوتراپیست‌ها و دیگر متخصصان به‌طور معمول برای افراد مبتلا به درد جانبی آرنج، از درمان دستی استفاده کرده و انجام ورزش را تجویز می‌کنند. درمان دستی شامل حرکت دادن مفصل یا عضله توسط درمانگر است. تمرینات ورزشی تجویز شده، توسط بیمار، تحت نظارت یا در منزل، انجام می‌شوند. دیگر درمان‌های رایج عبارتند از داروهای ضددرد و ضدالتهابی و تزریق گلوکوکورتیکوئید.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ارزیابی مزایا و آسیب‌های درمان دستی و ورزش برای بزرگسالان مبتلا به درد جانبی آرنج.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعات مربوط به درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده یا هر دو در مقایسه با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) یا درمان حداقلی (برای مثال ارائه توصیه) بودیم. همچنین مطالعاتی را وارد کردیم که درمان دستی و تمرینات ورزشی تجویز شده را با مداخله به تنهایی، با یا بدون تزریق گلوکوکورتیکوئید (استروئید)، مقایسه کردند. داده‌های مربوط به درد، ناتوانی، کیفیت زندگی، موفقیت درمان و عوارض جانبی را استخراج کرده و میزان اطمینان خود را به نتایج ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 23 مطالعه را با 1612 شرکت‌کننده یافتیم. میانگین سنی بیماران، از 38 تا 52 سال و 47% شرکت‌کنندگان، زن بودند.
• 1 کارآزمایی (23 شرکت‌کننده)، درمان دستی را با درمان دستی ساختگی مقایسه کرد.
• 12 کارآزمایی (1124 شرکت‌کننده) به مقایسه درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده، یا هر دو، با درمان حداقلی پرداختند.
• 6 کارآزمایی (228 شرکت‌کننده)، درمان دستی و تمرینات ورزشی تجویز شده را با تمرینات ورزشی تجویز شده به تنهایی مقایسه کردند.
• 1 کارآزمایی (60 شرکت‌کننده)، افزودن درمان دستی را به تمرینات ورزشی تجویز شده و تزریق گلوکوکورتیکوئید مقایسه کرد.
• 4 کارآزمایی (177 شرکت‌کننده) درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده، یا هر دو، و تزریق گلوکوکورتیکوئید را با تزریق گلوکوکورتیکوئید به تنهایی مقایسه کردند.
نتایج اصلی
درمان دستی در مقایسه با درمان دستی ساختگی :
درد در پایان دوره درمان در یک مقیاس 0 تا 10 امتیازی اندازه‌گیری شد (نمرات کمتر به معنای درد کمتر).
• افرادی که تحت درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده، یا هر دو، قرار گرفتند، میزان درد خود را 2 امتیاز ارزیابی کردند.
• افرادی که تحت درمان دستی ساختگی قرار گرفتند، میزان درد خود را 4.1 امتیاز ارزیابی کردند.
ناتوانی در پایان دوره درمان در یک مقیاس 0 تا 100 امتیازی اندازه‌گیری شد (نمرات کمتر به معنای ناتوانی کمتر).
• افرادی که تحت درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده، یا هر دو، قرار گرفتند، میزان ناتوانی خود را 15 امتیاز ارزیابی کردند.
• افرادی که تحت درمان دستی ساختگی قرار گرفتند، میزان ناتوانی خود را 40 امتیاز ارزیابی کردند.
هیچ پیامد دیگری اندازه‌گیری نشد، و هیچ پیامدی پس از پایان دوره درمان جمع‌آوری نشد.
درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده، یا هر دو، در مقایسه با درمان حداقلی:
درد در پایان دوره درمان در یک مقیاس 0 تا 10 امتیازی اندازه‌گیری شد (نمرات کمتر به معنای درد کمتر).
• افرادی که تحت درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده، یا هر دو، قرار گرفتند، میزان درد خود را 4.6 امتیاز ارزیابی کردند.
• افرادی که تحت درمان حداقلی قرار گرفتند، میزان درد خود را 5.1 امتیاز گزارش کردند.
ناتوانی در پایان دوره درمان در یک مقیاس 0 تا 100 امتیازی اندازه‌گیری شد (نمرات کمتر به معنای ناتوانی کمتر).
• افرادی که تحت درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده، یا هر دو، قرار گرفتند، میزان ناتوانی خود را 58.8 امتیاز ارزیابی کردند.
• افرادی که تحت درمان حداقلی قرار گرفتند، میزان ناتوانی خود را 63.8 امتیاز ارزیابی کردند.
کیفیت زندگی در پایان دوره درمان در یک مقیاس 0 تا 100 امتیازی اندازه‌گیری شد (نمرات بالاتر نشان‌دهنده کیفیت زندگی بهتر).
• افرادی که تحت درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده، یا هر دو، قرار گرفتند، میزان ناتوانی خود را 67.5 امتیاز ارزیابی کردند.
• افرادی که تحت درمان حداقلی بودند، میزان ناتوانی خود را 73.0 امتیاز ارزیابی کردند.
موفقیت درمان در پایان دوره درمان توسط شرکت‌کنندگان مورد ارزیابی قرار گرفت.
• 571 مورد از هر 1000 بیمار موفقیت درمان را با درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده، یا هر دو، گزارش کردند.
• 420 مورد از هر 1000 بیمار، موفقیت درمان را با درمان حداقلی گزارش کردند.
خروج شرکت‌کنندگان در پایان کارآزمایی اندازه‌گیری شد.
• 126 مورد از هر 1000 بیماری که درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده، یا هر دو، را دریافت کردند، از شرکت در مطالعه انصراف دادند.
• 147 مورد از هر 1000 بیماری که درمان حداقلی را دریافت کردند، از مطالعه انصراف دادند.
عوارض جانبی پس از پایان درمان اندازه‌گیری شد.
• 313 مورد از هر 1000 بیمار عوارض جانبی را با درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده، یا هر دو، گزارش کردند.
• 85 مورد از هر 1000 بیمار، بروز عوارض جانبی را با درمان حداقلی گزارش کردند.
موردی از بروز عوارض جانبی جدی گزارش نشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان یا رویدادها، اطمینان ما به اکثر یافته‌ها در سطح پائین است. درمان دستی و تمرینات ورزشی تجویز شده ممکن است میزان درد و ناتوانی را در افراد مبتلا به درد جانبی آرنج اندکی کاهش دهند، اما منفعتی اندک یا عدم منفعت به لحاظ کیفیت زندگی و موفقیت درمان دارند. تاثیرات آنها ممکن است پایدار نباشد. به دلیل کم بودن تعداد رویدادها، اطمینان کمی نسبت به خطر بروز عوارض جانبی یا انصراف از ادامه درمان (خروج از مطالعه) داریم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 31 ژانویه 2024 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت پائین حاصل از یک کارآزمایی واحد روی افراد مبتلا به درد جانبی آرنج نشان می‌دهد که درمان دستی در مقایسه با دارونما، ممکن است در انتهای دوره درمان، مزیت بالینی قابل توجهی از نظر کاهش درد و ناتوانی به همراه داشته باشد، اگرچه 95% فاصله اطمینان، هم بهبودی مهم و هم عدم بهبود را در بر می‌گیرد و پیامدهای طولانی‌‌مدت‌تر آن ناشناخته هستند. شواهدی با قطعیت پائین حاصل از 12 کارآزمایی نشان می‌دهد که درمان دستی و ورزش ممکن است تا حدودی درد و ناتوانی را در پایان دوره درمان کاهش دهند، با این حال، این کاهش از نظر بالینی قابل توجه نبوده و مزایای آن پایدار نیستند. اگرچه درد پس از درمان، یک عارضه جانبی ناشی از درمان دستی بود، تعداد این رویدادها برای اطمینان از این یافته بسیار کم بودند.
در عملکرد بالینی معمول، درمان دستی (manual therapy) و تمرینات ورزشی تجویز شده اغلب به صورت ترکیبی یا جداگانه برای درمان افراد مبتلا به درد جانبی آرنج (lateral elbow pain) به‌کار گرفته می‌شوند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده یا هر دو برای بزرگسالان مبتلا به درد جانبی آرنج.
بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE و Embase، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را تا 31 ژانویه 2024، بدون اعمال محدودیت در زبان یا تاریخ انتشار، جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی شده را وارد مرور کردیم. شرکت‌کنندگان شامل بزرگسالان مبتلا به درد جانبی آرنج بودند. مداخلات عبارت بودند از درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده، یا هر دو. مقایسه‌کننده‌های اولیه شامل دارونما (placebo) یا مداخله حداقلی یا عدم انجام مداخله بودند. همچنین مقایسه‌های درمان دستی و تمرینات ورزشی تجویز شده را با مداخله به تنهایی، با یا بدون تزریق گلوکوکورتیکوئید (glucocorticoid)، وارد کردیم. موارد استثنا، کارآزمایی‌هایی بودند که یک کاربرد واحد را از یک مداخله یا مقایسه انواع مختلف درمان دستی یا تمرینات ورزشی تجویز شده را تست کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب کردند، ویژگی‌های کارآزمایی و داده‌های عددی را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد مطالعه را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردند. مقایسه‌های اصلی عبارت بودند از درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده یا هر دو در مقایسه با درمان دارونما، و با مداخله حداقلی یا عدم انجام مداخله. پیامدهای اصلی عبارت بودند از درد، ناتوانی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، موفقیت درمان بر اساس گزارش شرکت‌کننده، انصراف شرکت‌کنندگان از ادامه درمان (موارد خروج از مطالعه)، عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی. نقطه پایانی (endpoint) اولیه، پایان مداخله برای درد، ناتوانی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و موفقیت درمان بر اساس گزارش شرکت‌کننده، و نقطه زمانی نهایی برای عوارض جانبی و خروج از مطالعه، بودند.
بیست و سه کارآزمایی (1612 شرکت‌کننده) معیارهای ورود را داشتند (میانگین سنی بین 38 و 52 سال بود؛ 47% زن؛ در 70% افراد، بازوی غالب تحت تاثیر قرار گرفته بود). یک کارآزمایی (23 شرکت‌کننده) درمان دستی را با درمان دستی ساختگی، 12 کارآزمایی (1124 شرکت‌کننده) درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده یا هر دو را با مداخله حداقلی یا عدم انجام مداخله، شش کارآزمایی (228 شرکت‌کننده) درمان دستی و تمرین ورزشی را با تمرین ورزشی به تنهایی، یک کارآزمایی (60 شرکت‌کننده) افزودن درمان دستی را با تمرینات ورزشی تجویز شده و تزریق گلوکوکورتیکوئید مقایسه کردند، و چهار کارآزمایی (177 شرکت‌کننده) تاثیر افزودن درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده یا هر دو را به تزریق گلوکوکورتیکوئید ارزیابی کردند.
بیست و یک کارآزمایی بدون گروه کنترل دارونما، مستعد سوگیری عملکرد (performance bias) و تشخیص (detection bias) بودند زیرا شرکت‌کنندگان نسبت به مداخله کورسازی نشده بودند. دیگر سوگیری‌ها شامل سوگیری‌های انتخاب (نه کارآزمایی، 39% شامل دو مورد شبه-تصادفی‌سازی شده)، ریزش نمونه (attrition) (هشت کارآزمایی، 35%) و گزارش‌دهی انتخابی (selective reporting) (15 کارآزمایی، 65%) بودند. نتایج مقایسه‌های مهم را در زیر گزارش می‌کنیم.
درمان دستی در برابر درمان دستی ساختگی
شواهدی با قطعیت پائین، بر اساس نتایج یک کارآزمایی واحد (23 شرکت‌کننده) و کاهش سطح به دلیل مستقیم نبودن (indirectness) و عدم دقت (imprecision)، نشان می‌دهند که درمان دستی ممکن است درد و ناتوانی آرنج را در پایان دو تا سه هفته درمان کاهش دهد. میانگین درد در پایان درمان، 4.1 امتیاز با دارونما (مقیاس 0 تا 10 امتیازی) و 2.0 امتیاز با درمان دستی بود، MD برابر با 2.1- امتیاز (95% CI؛ 4.2- تا 0.1-) گزارش شد. میانگین ناتوانی، 40 امتیاز با دارونما (مقیاس 0 تا 100 امتیازی) و 15 امتیاز با درمان دستی بود، MD برابر با 25- امتیاز (95% CI؛ 43- تا 7-). برای نشان دادن اینکه این تاثیرات پایدار بودند یا خیر، هیچ پیگیری پس از پایان درمان وجود نداشت، و هیچ پیامد عمده دیگری هم گزارش نشد.
درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده یا هر دو در برابر مداخله حداقلی
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده یا هر دو ممکن است درد و ناتوانی را در پایان درمان کمی کاهش دهند، اما تاثیرات آن پایدار نبوده و ممکن است بهبودی اندک تا عدم بهبودی در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا تعداد شرکت‌کنندگانی که موفقیت درمان را گزارش کردند، وجود داشته باشد. سطح شواهد را به دلیل خطر بالای سوگیری عملکرد و سوگیری تشخیص در همه کارآزمایی‌ها و مستقیم نبودن ناشی از ماهیت چند وجهی مداخلات موجود در کارآزمایی‌ها تنزل دادیم.
در مدت چهار هفته تا سه ماه، میانگین درد 5.10 امتیاز بود، درمان حداقلی و درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده یا هر دو درد را کاهش دادند، MD برابر با 0.53- امتیاز (95% CI؛ 0.92- تا 0.14-؛ I 2 = 43%؛ 12 کارآزمایی، 1023 شرکت‌کننده). در مدت چهار هفته تا سه ماه، میانگین ناتوانی 63.8 امتیاز بود، درمان حداقلی یا عدم درمان و درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده یا هر دو ناتوانی را کاهش دادند، MD برابر با 5.00- امتیاز (95% CI؛ 9.22- تا 0.77-؛ I 2 = 63%؛ 10 کارآزمایی، 732 شرکت‌کننده). در چهار هفته تا سه ماه، میانگین کیفیت زندگی 73.04 امتیاز با درمان حداقلی در یک مقیاس 0 تا 100 امتیازی بود و تمرینات ورزشی تجویز شده کیفیت زندگی را کاهش دادند، MD برابر با 5.58- (95% CI؛ 10.29- تا 0.99-؛ 2 کارآزمایی، 113 شرکت‌کننده). موفقیت درمان توسط 42% از شرکت‌کنندگان با درمان حداقلی یا عدم درمان و 57.1% از شرکت‌کنندگان با درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده یا هر دو گزارش شد، RR؛ 1.36 (95% CI؛ 0.96 تا 1.93؛ I 2 = 73%؛ 6 کارآزمایی، 770 شرکت‌کننده). ما مطمئن نیستیم که درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده یا هر دو منجر به نرخ ترک درمان یا عوارض جانبی بیشتری شد. 83/566 شرکت‌کننده (147 نفر به ازای هر 1000 نفر) از گروه مداخله حداقلی یا عدم انجام مداخله، و 77/581 شرکت‌کننده (126 نفر به ازای هر 1000 نفر) از گروه درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده یا هر دو، از مطالعه خارج شدند، RR؛ 0.86 (95% CI؛ 0.66 تا 1.12؛ I 2 = 0%؛ 12 کارآزمایی). عوارض جانبی خفیف و گذرا بوده و شامل درد، کبودی (bruising) و عوارض گوارشی بودند، و بروز عارضه جانبی جدی گزارش نشد. عوارض جانبی توسط 19/224 شرکت‌کننده (85 نفر به ازای هر 1000 نفر) در گروه درمان حداقلی و 70/233 شرکت‌کننده (313 نفر به ازای هر 1000 نفر) در گروه درمان دستی، تمرینات ورزشی تجویز شده یا هر دو گزارش شدند، RR؛ 3.69 (95% CI؛ 0.98 تا 13.97؛ I 2 = 72%؛ 6 کارآزمایی).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.