پیام‌های کلیدی
• برنامه‌های مدیریت موردی (case management) برای افراد مسن که با ضعف و ناتوانی (frailty) در جامعه زندگی می‌کنند، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در پیامدهای بیمار و خدمات و هزینه‌های مربوط به مراقبت ایجاد کند.
• شواهد کافی برای تضمین هرگونه تغییر فعلی در عمل وجود ندارد.
• کارآزمایی‌های آتی مورد نیاز است تا مشخص شود کدام یک از مولفه‌های این برنامه‌ها برای افراد مختلف مزیتی به همراه دارند.
چرا این مرور مهم است؟
تعداد افراد مبتلا به ضعف و ناتوانی در سنین 65 سال و بالاتر در سراسر جهان رو به افزایش است. هیچ تعریف استانداردی از ضعف و ناتوانی وجود ندارد، اما به‌طور کلی، ضعف عیارت است از توانایی کاهش یافته مرتبط با افزایش سن برای بهبودی سریع پس از یک مشکل سلامت که می‌تواند تاثیر قابل توجهی بر فعالیت‌های روزمره فرد داشته باشد. افراد مبتلا به این عارضه، در معرض خطر بالای کاهش سلامت و بهزیستی (well-being) بوده و خدمات سلامت و مراقبت‌های هماهنگ را اغلب به‌طور کافی دریافت نمی‌کنند. هدف مراقبت یکپارچه، بهبود هماهنگی در خدمات و پیامدهای بیمار است که به‌طور گسترده‌ای در بریتانیا و در سطح بین‌المللی اجرا میشوند. مدیریت موردی یکی از انواع برنامه‌های مراقبت یکپارچه مبتنی بر جامعه است. این برنامه‌ها توسط یک متخصص مراقبت سلامت یا مراقبت اجتماعی ارائه و توسط یک تیم گسترده‌تر پشتیبانی شده و شامل ارزیابی، برنامه‌ریزی مراقبت، و هماهنگی در مراقبت برای رفع نیازهای فرد است. هیچ مروری به این موضوع نپرداخته که مدیریت موردی در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد (که معمولا شامل مدیریت مراقبت با پزشک عمومی است)، پیامدهای بیمار و خدمات را بهبود می‌بخشد و هزینه‌ها را در افراد 65 سال و مسن‌تر که با ضعف و ناتوانی زندگی می‌کنند، کاهش می‌دهد یا خیر. این مرور را برای پرداختن به این شکاف انجام دادیم.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که برنامه‌های مدیریت موردی برای بهبود مورتالیتی، بستری شدن در خانه سالمندان، کیفیت زندگی، عوارض (رویداد پزشکی یا آسیب ناشی از شرکت در کارآزمایی)، عملکرد فیزیکی، بستری شدن در بیمارستان، و هزینه‌ها، بهتر از مراقبت‌های استاندارد هستند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
متون علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای جست‌وجو کردیم، که در آنها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی برای دریافت برنامه مدیریت موردی یا مراقبت استاندارد تقسیم شدند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 20 کارآزمایی مرتبط را یافتیم که در کشورهایی با سطح درآمد بالا در اروپا، آمریکای شمالی، آسیا و اقیانوسیه انجام شدند. آنها شامل 11,860 نفر بودند که با ضعف و ناتوانی زندگی می‌کردند.
نتایج کلیدی
• مورتالیتی
شواهد بر اساس 14 کارآزمایی با 9924 شرکت‌کننده است. برنامه‌های مدیریت موردی در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی پس از 12 ماه شوند.
• پذیرش در خانه سالمندان
شواهد بر اساس چهار کارآزمایی با 1108 شرکت‌کننده است. برنامه‌های مدیریت موردی در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پذیرش در خانه سالمندان پس از 12 ماه شوند.
• کیفیت زندگی
شواهد بر اساس 11 کارآزمایی با 9284 شرکت‌کننده است. برنامه‌های مدیریت موردی در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی پس از سه تا 24 ماه شوند.
• عوارض
شواهد بر اساس دو کارآزمایی با 592 شرکت‌کننده است. برنامه‌های مدیریت موردی در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض پس از 12 تا 24 ماه شوند.
• تغییر در عملکرد فیزیکی
شواهد بر اساس 16 کارآزمایی با 10,652 شرکت‌کننده است. برنامه‌های مدیریت موردی در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عملکرد فیزیکی پس از سه تا 24 ماه شوند.
• پذیرش در بیمارستان
شواهد بر اساس پنج کارآزمایی با 2424 شرکت‌کننده است. برنامه‌های مدیریت موردی در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پذیرش در بیمارستان پس از 12 ماه میشوند.
• تغییر در هزینه‌ها
شواهد بر اساس 14 کارآزمایی با 8486 شرکت‌کننده است. برنامه‌های مدیریت موردی در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد احتمالا موجب تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تغییر در هزینه‌ها (شامل هزینه‌های خدمات مراقبت سلامت، هزینه‌های مداخله و سایر هزینه‌ها مانند مراقبت‌های غیر رسمی) پس از شش تا 36 ماه میشوند.
محدودیت‌های اصلی این مرور
به شواهد مربوط به مورتالیتی، پذیرش در خانه سالمندان، کیفیت زندگی، عوارض، و تغییر در عملکرد فیزیکی اعتماد چندانی نداریم، و به شواهد مربوط به تغییر در استفاده از مراقبت سلامت و تغییر در هزینه‌ها اطمینان متوسطی داریم. مسائلی که اعتماد ما را به شواهد کاهش می‌دهند شامل تفاوت‌های قابل توجه میان کارآزمایی‌ها در تعداد افراد ثبت‌نام شده، تعریف ضعف و ناتوانی، شرایط و محیط ارائه برنامه‌های مدیریت موردی، ارائه‌دهندگان مراقبت، و نقطه زمانی اندازه‌گیری پیامد بودند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور به جست‌وجوی کارآزمایی‌ها تا 23 سپتامبر 2022 پرداختند.
شواهد نامطمئنی را به دست آوردیم در مورد اینکه مدیریت موردی برای مراقبت یکپارچه و یکپارچه از افراد مسن مبتلا به ضعف و ناتوانی در سطح جامعه، در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد، باعث بهبود پیامدهای بیمار و خدمات یا کاهش هزینه‌ها می‌شود یا خیر. برای ایجاد یک طبقه‌بندی واضح از مولفه‌های مداخله، تعیین اجزای فعال و موثر در مداخلات مدیریت موردی، و تشخیص اینکه چگونه چنین مداخلاتی برای برخی افراد مزیت دارند و برای برخی خیر، انجام پژوهش‌های بیشتر لازم است.
پیری جمعیت در سطح جهان موجب افزایش تعداد افرادی شده که دچار ضعف و ناتوانی هستند، این امر پیامدهای قابل توجهی به لحاظ استفاده از خدمات سلامت و مراقبت و هزینه‌ها دارد. انجمن پزشکی سالمندان بریتانیا، ضعف و ناتوانی (frailty) را به صورت «وضعیت متمایز از وضعیت سلامت که مرتبط با روند پیری است و در آن چندین سیستم بدن به تدریج ذخایر درونی خود را از دست می‌دهند» تعریف می‌کند. این منجر به افزایش حساسیت به پیامدهای نامطلوب، مانند کاهش عملکرد فیزیکی، کیفیت پائین‌تر زندگی، بستری شدن در بیمارستان و مورتالیتی می‌شود. مداخلات مدیریت موردی (case management) که در سطح جامعه ارائه میشوند توسط یک متخصص سلامت یا مراقبت اجتماعی هدایت و توسط یک تیم چند رشته‌ای پشتیبانی میشوند، و بر برنامه‌ریزی، ارائه و هماهنگی مراقبت برای رفع نیازهای فرد تمرکز دارند. مدیریت موردی یکی از مدل‌های مراقبت یکپارچه است که برای بهبود پیامدها برای جمعیت‌هایی که در معرض خطر بالای کاهش سلامت و بهزیستی (well-being) هستند، مورد توجه سیاست‌گذاران قرار گرفته است. این جمعیت‌ها شامل افراد مسن‌تری هستند که با ضعف و ناتوانی زندگی می‌کنند، و معمولا نیازهای مراقبت سلامت و مراقبت اجتماعی پیچیده‌ای دارند، اما می‌توانند به دلیل سیستم‌های مراقبت پراکنده، با مراقبت‌های هماهنگ ضعیف روبه‌رو شوند.
ارزیابی تاثیرات مدیریت موردی برای مراقبت یکپارچه از افراد مسنی که با ضعف و ناتوانی زندگی می‌کنند، در مقایسه با مراقبت‌های معمول.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ Health Systems Evidence؛ و PDQ Evidence و بانک‌های اطلاعاتی را از ابتدا تا 23 سپتامبر 2022 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت بالینی و بانک‌های اطلاعاتی مرتبط با منابع علمی خاکستری را جست‌وجو کرده، منابع کارآزمایی‌های وارد شده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را بررسی کرده، جست‌وجوی استنادی کارآزمایی‌های وارد شده را انجام دادیم و با کارشناسان موضوع تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که مدیریت موردی را با مراقبت استاندارد در افراد 65 سال و مسن‌تر ساکن در جامعه و مبتلا به ضعف و ناتوانی مقایسه کردند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین و گروه عملکرد موثر و سازمان‌دهی مراقبت پیروی کردیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
تعداد 20 کارآزمایی را (با 11,860 شرکت‌کننده) وارد کردیم، که همگی در کشورهایی با سطح درآمد بالا انجام گرفتند. مداخلات مدیریت موردی در کارآزمایی‌های وارد شده از نظر سازمان، نحوه ارائه، محیط و شرایط، و ارائه‌دهندگان مراقبت متفاوت بود. اکثر کارآزمایی‌ها شامل انواع متخصصان مراقبت سلامت و مراقبت‌های اجتماعی بودند، از جمله پرستاران، متخصصان مراقبت سلامت وابسته، مددکاران اجتماعی، متخصصان سالمندی، پزشکان، روانشناسان و داروسازان بالینی. در نه کارآزمایی، مداخله مدیریت موردی فقط توسط پرستاران انجام شد. طول دوره پیگیری از سه تا 36 ماه متغیر بود. اکثر کارآزمایی‌ها را در معرض خطر نامشخص سوگیری انتخاب (selection bias) و سوگیری عملکرد (performance bias) قضاوت کردیم؛ این ملاحظات، همراه با غیر مستقیم بودن نتایج، کاهش قطعیت شواهد را به سطح پائین یا متوسط توجیه می‌کنند.
مدیریت موردی در مقایسه با مراقبت استاندارد ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پیامدهای زیر شود.
• مورتالیتی در پیگیری 12 ماه (7.0% در گروه مداخله در برابر 7.5% در گروه کنترل؛ خطر نسبی (RR): 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 1.15؛ I
2
= 11%؛ 14 کارآزمایی، 9924 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)
• تغییر محل سکونت به خانه سالمندان در پیگیری 12 ماه (9.9% در گروه مداخله در برابر 13.4
%
در گروه کنترل؛ RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.01؛ I
2
= 0%؛ 4 کارآزمایی، 1108 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)
• کیفیت زندگی در پیگیری سه تا 24 ماه (نتایج تجمیع نشدند؛ تفاوت‌های میانگین (MDs)، زمانی که گزارش شدند، از 6.32- امتیاز (95% CI؛ 11.04- تا 1.59-) تا 6.1 امتیاز (95% CI؛ 3.92- تا 16.12) متغیر بودند؛ 11 کارآزمایی، 9284 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)
• عوارض جانبی جدی در پیگیری 12 تا 24 ماه (نتایج تجمیع نشدند، 2 کارآزمایی، 592 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)
• تغییر در عملکرد فیزیکی در پیگیری سه تا 24 ماه (نتایج تجمیع نشدند؛ MDها، زمانی که گزارش شدند، از 0.12- امتیاز (95% CI؛ 0.93- تا 0.68) تا 3.4 امتیاز (95% CI؛ 2.35- تا 9.15) متغیر بودند؛ 16 کارآزمایی، 10,652 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)
مدیریت موردی در مقایسه با مراقبت استاندارد احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پیامدهای زیر می‌شود.
• استفاده از مراقبت سلامت از نظر بستری در بیمارستان در پیگیری 12 ماه (32.7
%
در گروه مداخله در برابر 36.0% در گروه کنترل؛ RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.05؛ I
2
= 43%؛ 6 کارآزمایی، 2424 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)
• تغییر در هزینه‌ها در پیگیری شش تا 36 ماه (نتایج تجمیع نشدند، 14 کارآزمایی، 8486 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط)، که معمولا شامل هزینه‌های خدمات مراقبت سلامت، هزینه‌های مداخله و دیگر هزینه‌ها مانند مراقبت‌های غیر رسمی بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.