طیف گسترده‌ای از مداخلات در جراحی‌های پرولاپس انجام می‌شوند؛ با این حال داده‌ای در این زمینه وجود ندارد و در مورد اثربخشی این مداخلات اتفاق‌نظری حاصل نشده است. معتبرترین شواهد احتمالا از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده به دست می‌آید، و این موضوع مبنای کار این مرور است.
سوالات مطالعه مروری
• کدام یک از مداخلات حول‌وحوش جراحی نرخ عوارض حین جراحی و پس از جراحی را کاهش می‌دهند؟
• کدام یک از مداخلات حول‌وحوش جراحی پیامدهای جراحی انجام شده را برای پرولاپس اندام لگنی بهبود می‌بخشند؟
پیشینه
جراحی برای پرولاپس اندام لگنی به‌طور شایعی انجام می‌شود و انواع مداخلات حول‌وحوش جراحی برای بهبود نتایج جراحی قابل انجام هستند.
ویژگی‌های مطالعه
نویسندگان مرور کاکرین کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را ارزیابی کردند که به مقایسه جراحی پرولاپس با و بدون انجام هرگونه مداخلات حول‌وحوش جراحی (قبل، حین، یا پس از آن) پرداختند. شواهد تا 30 نوامبر 2017 به‌روز است. مرورگران 15 کارآزمایی را مربوط به ارزیابی هشت مداخله مختلف مربوط به جراحی پرولاپس وارد کردند. اگرچه پیامدهای اولیه این مرور، شکست عینی (عود پرولاپس در معاینه) و آگاهی از پرولاپس بود، مرورگران همچنین عوارض جانبی را با تمرکز بر میزان خون از دست رفته حین جراحی، آسیب مجرای ادراری حین جراحی، عفونت مجاری ادراری پس از جراحی، و نیاز به جراحی مکرر، بررسی کردند.
نتایج کلیدی
مرورگران شواهد بسیار اندکی را در مورد مداخلات حول‌وحوش جراحی در جراحی پرولاپس اندام لگنی یافتند. تعداد کمی از کارآزمایی‌ها پیامدهای اولیه را گزارش کردند. یک برنامه ساختار یافته از تمرین عضلات کف لگن قبل و پس از جراحی هیچ فایده ثابتی را برای مداخله نشان نداد. با توجه به سایر مداخلات پیش از جراحی، نه آماده‌سازی روده و نه ترسیم دقیق محل پیش از جراحی، منفعت قابل توجهی را در مقایسه با مراقبت‌های معمول نشان ندادند.
مداخلات حین جراحی مانند تزریق عامل منقبض کننده عروق، قرار دادن استنت در حالب حین قطع لیگامان اورتروساکرال (uterosacral ligament suspension)، یا قرار دادن پک واژینال (vaginal pack)، منفعتی را برای کاهش میزان خون از دست رفته یا نرخ عفونت ادراری یا آسیب به حالب نداشتند.
در یک کارآزمایی واحد، انجام پک واژینال پس از جراحی در مقایسه با انجام جراحی پرولاپس بدون پک کردن نرخ هماتوم (جمع شدن خون) را کاهش نداد. نرخ عفونت ادراری پس از جراحی با استفاده از پک واژینال، تجویز آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک، یا دیلاتورهای واژن، کاهش نیافت.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت اصلی عبارت بود از عدم دقت، همراه با حجم نمونه کوچک و نرخ پائین حوادث.
داده‌ها درباره مداخلات پیش از عمل جراحی در جراحی پرولاپس اندام لگنی کافی نبودند. یک برنامه ساختار یافته از تمرین ماهیچه کف لگن قبل و پس از جراحی پرولاپس به‌طور سازگاری نشان‌دهنده هیچ‌گونه مزیتی برای این مداخله نبودند؛ با وجود این، این یافته بر مبنای نتایج به دست آمده از دو مطالعه کوچک بودند. از نظر سایر مداخلات (آماده‌سازی روده پیش از عمل جراحی و تزریق عامل منقبض کننده عروق، جاگذاری استنت حالب حین قطع لیگامان یوتروساکرال، قرار دادن پک واژینال، استفاده از دیلاتور واژینال، تجویز آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک برای مراقبت از کاتتر پس از عمل جراحی)، هیچ شواهدی را از نظر نرخ‌های عود پرولاپس و نیز هیچ شواهد شفافی را مبنی بر اینکه ارتباطی میان این مداخلات و کاهش معنی‌دار از نظر بالینی در عوارض جانبی، از جمله ترانسفیوژن خون حین یا پس از عمل جراحی، آسیب اورترال حین انجام جراحی، یا عفونت مجرای ادراری پس از جراحی، وجود دارد یا خیر، نیافتیم.
پرولاپس اندام لگنی (pelvic organ prolapse; POP) تا 50% از زنان زایمان کرده را تحت تأثیر قرار می‌دهد، و 14% تا 19% از زنان تحت جراحی ترمیمی قرار می‌گیرند. اگرچه انجام جراحی برای درمان POP شایع است، در مورد مداخلات قبل و پس از جراحی مربوط به این روش‌ها اطلاعات حمایتی محدودی در منابع علمی یافت می‌شوند. هدف اصلی مداخلات حول‌وحوش جراحی کاهش نرخ عوارض جانبی و در عین حال بهبود پیامدهای زنان پس از مداخله جراحی برای پرولاپس است. طیف گسترده‌ای از مداخلات حول‌وحوش جراحی در دسترس هستند، و اگرچه مزایای مداخلاتی مانند تجویز آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک پیش از جراحی شکمی کاملا مشخص شده، موارد دیگر فقط مختص زنان تحت عمل جراحی POP بوده و به همین دلیل لازم است جداگانه بررسی شوند.
هدف از این مرور، مقایسه ایمنی و اثربخشی طیف وسیعی از مداخلات حول‌وحوش جراحی در مقایسه با سایر مداخلات یا عدم مداخله (گروه کنترل) در زمان جراحی برای پرولاپس اندام لگنی است.
در پایگاه ثبت تخصصی گروه بی‌اختیاری در کاکرین، که دربرگیرنده کارآزمایی‌های شناسایی شده از پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ MEDLINE-In-Process؛ ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP است، جست‌وجو کرده، و مجلات و مجموعه مقالات کنفرانس‌ها (جست‌وجو در 30 نوامبر 2017)، و فهرست منابع مقالات مرتبط را نیز به صورت دستی بررسی کردیم. همچنین با پژوهشگران این حوزه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از زنان تحت درمان جراحی برای پرولاپس علامت‌دار اندام لگنی وارد مرور کردیم که به مقایسه یک مداخله حول‌وحوش جراحی مرتبط با جراحی پرولاپس اندام لگنی در مقابل عدم درمان یا سایر مداخلات پرداختند.
از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از نارسایی عینی در هر ناحیه جراحی و نشانه‌های ذهنی پرولاپس پس از عمل جراحی. ما همچنین عوارض جانبی را، با تمرکز بر میزان خون از دست رفته و ترانسفیوژن خون حین عمل جراحی، آسیب حالب حین انجام جراحی، و عفونت مجرای ادراری پس از جراحی، اندازه‌گیری کردیم.
ما 15 RCT را وارد کردیم که به مقایسه هشت مداخله مختلف در مقابل عدم درمان در 1992 زن در پنج کشور پرداختند. اکثر مداخلات فقط در یک RCT و آن هم با شواهدی از کیفیت بسیار پائین تا متوسط ارزیابی شدند. محدودیت اصلی عبارت بود از عدم دقت، همراه با حجم نمونه کوچک و نرخ پائین حوادث.
مداخله حول‌وحوش زمان جراحی - تمرین عضلات کف لگن (PFMT) در مقایسه با عدم درمان (سه RCT)
اجرای ساده‌ترین برنامه‌های تمرین عضلات کف لگن (pelvic floor muscle training; PFMT) مستلزم آن بود که زنان در شش جلسه مشاوره حول‌وحوش جراحی پرولاپس به مدت سه ماه شرکت کنند. نتایج کارآزمایی‌ها هیچ شواهد شفافی را مبنی بر وجود اختلاف بین گروه‌ها از نظر نارسایی عینی در هر ناحیه در 12 تا 24 ماه پس از جراحی (نسبت شانس (OR): 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 1.54؛ دو RCT؛ 327 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) ارائه نکردند. یافته‌ها از نظر آگاهی نسبت به پرولاپس ناسازگار بودند. یک RCT هیچ شواهدی را از وجود اختلاف بین گروه‌ها در ماه 24 (OR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.87؛ یک RCT؛ 305 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) ارائه نکرد، و دومین RCT کوچک، کاهش را در نشانه بیماری بر اساس پرسشنامه نشانه پرولاپس اندام لگنی (Pelvic Organ Prolapse Symptom Questionnaire) که توسط گروه مداخله در ماه 12 تکمیل شد، نشان داد (تفاوت میانگین (MD): 3.90-؛ 95% CI؛ 6.11- تا 1.69-؛ یک RCT؛ 27 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). پژوهشگران دریافتند که هیچ اختلاف شفافی بین گروه‌ها از نظر نرخ‌های جراحی مجدد (یا pessary) برای پرولاپس در پیگیری ماه 24 وجود نداشت (OR: 1.92؛ 95% CI؛ 0.74 تا 5.02؛ یک RCT؛ 316 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
مداخلات دیگر
RCTهای تکی این مداخلات را ارزیابی کردند: انجام تصویر سازی پیش از عمل جراحی برای هدایت جراح (N = 44)؛ تزریق عامل منقبض کننده عروق در شروع جراحی پرولاپس واژینال (N = 76)؛ جاگذاری استنت حالب حین قطع لیگامان یوتروساکرال (uterosacral ligament suspension) (N = 91)؛ پک واژینال (vaginal pack) (N = 116)؛ استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک برای زنانی که پس از عمل جراحی نیازمند کاتتریزاسیون ادراری هستند (N = 159)؛ و استفاده از دیلاتورهای واژینال پس از عمل جراحی (N = 60).
دو RCT آماده‌سازی روده (N = 298)، و چهار RCT روش و زمان‌بندی کاتتریزاسیون ادراری را پس از عمل جراحی (N = 514) ارزیابی کردند - همگی در مقایسه‌های مختلف.
هیچ یک از این مطالعات پیامدهای اولیه مرور ما را گزارش نکردند. یک مطالعه که از دست رفتن خون را حین عمل جراحی گزارش کرد، پیشنهاد داد که تزریق واژینال منقبض کننده‌های عروقی در شروع جراحی ممکن است میزان خون از دست رفته را تا میانگین حدود 30 میلی‌لیتر کاهش دهد. مطالعه دیگر آسیب حالب را حین جراحی گزارش کرد و هیچ شواهد شفافی را مبنی بر کاهش آسیب آن با کمک جاگذاری استنت حالب به دست نیاورد. سه RCT عفونت مجرای ادراری را پس از جراحی گزارش کرده و هیچ شواهد قطعی را مبنی بر تاثیر استفاده از پک واژینال، آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک یا دیلاتورهای واژینال بر نرخ‌های عفونت مجرای ادراری نشان ندادند. دیگر مطالعات این پیامدها را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.