موضوع چیست؟
افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) که به دیالیز نیاز دارند، در معرض افزایش خطر مرگ‌ومیر و سایر بیماری‌ها قرار دارند. یکی از دلایل خاص این امر افزایش خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی است. آنتاگونیست‌های آلدوسترون (به عنوان مثال اسپیرونولاکتون (spironolactone) یا اپلرنون (eplerenone)) نوعی دارو برای درمان فشار خون بالا هستند که می‌توانند یک گزینه درمانی امیدوارکننده برای این افراد باشند، اما هر کدام ممکن است با عوارض جانبی از جمله غلظت بالای پتاسیم در خون (هیپرکالمی (hyperkalaemia)) همراه باشند. این وضعیت ممکن است برای افرادی که دیالیز می‌شوند بالقوه مضر باشد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
منابع علمی را تا 5 آگوست 2020 جست‌وجو کرده و 16 مطالعه را شناسایی کردیم که 1446 بیمار مبتلا به نارسایی کلیه تحت دیالیز را به کار گرفتند. این مطالعات آنتاگونیست‌های آلدوسترون را با دارونما (placebo) (درمان غیر-فعال) یا مراقبت معمول مقایسه کردند.
ما چه چیزی را یافتیم؟
این مرور بر اساس شواهدی با قطعیت متوسط، نشان داد که افراد مبتلا به CKD که از آنتاگونیست‌های آلدوسترون استفاده می‌کنند، احتمالا در معرض خطر پائین‌تر مرگ‌ومیر به هر علتی و مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های قلبی قرار دارند. آنتاگونیست‌های آلدوسترون به نظر نمی‌رسد غلظت‌های پتاسیم را در خون افزایش دهند. با این حال، شواهدی با قطعیت متوسط حاکی از آن است که مصرف آنتاگونیست‌های آلدوسترون در برخی از مردان مبتلا به CKD تحت دیالیز، ممکن است باعث رشد و بزرگ شدن بافت پستان در آنها (ژنیکوماستی (gynaecomastia)) شوند.
نتیجه‌گیری‌ها
ما نتیجه گرفتیم که آنتاگونیست‌های آلدوسترون احتمالا خطر مرگ‌ومیر و بیماری‌های قلبی را کاهش می‌دهند اما می‌توانند منجر به افزایش خطر ژنیکوماستی در افراد تحت دیالیز شوند. برای شفاف‌سازی در رابطه با میزان اثربخشی و ایمنی آنتاگونیست‌های آلدوسترون در افراد مبتلا به CKD نیازمند دیالیز، انجام مطالعات بیشتری لازم است.
بر اساس شواهدی با قطعیت متوسط، آنتاگونیست‌های آلدوسترون احتمالا خطر مرگ‌ومیر به هر علتی و مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی را کاهش داده و ممکن است موربیدیتی ناشی از بیماری‌های قلبی‌عروقی و مغزی‌عروقی را در افراد مبتلا به CKD که به دیالیز نیاز دارند، کم کنند. برای عوارض جانبی ژنیکوماستی، خطر در مقایسه با کنترل افزایش یافت. برای این پیامد، خطر مطلق کمتر از خطر مطلق مرگ‌ومیر بود. انتظار می‌رود که سه مطالعه گسترده در حال انجام، شواهدی را با قطعیت بهتر ارائه دهند.
افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) نیازمند دیالیز، در معرض خطر بالاتر مرگ‌ومیر و موربیدیتی قلبی‌عروقی قرار دارند. چندین مطالعه بالینی نشان دادند که آنتاگونیست‌های آلدوسترون (aldosterone antagonists) یک گزینه درمانی امیدوارکننده برای افراد تحت دیالیز است. با این حال، هنوز هم اثربخشی بالینی و آسیب احتمالی آنتاگونیست‌های آلدوسترون برای افراد مبتلا به CKD تحت دیالیز مشخص نشده است.
این مرور با هدف ارزیابی مزایا و آسیب‌های آنتاگونیست‌های آلدوسترون، هم غیر-انتخابی (اسپیرونولاکتون (spironolactone)) هم انتخابی (اپلرنون (eplerenone))، در مقایسه با کنترل (دارونما (placebo) یا مراقبت استاندارد) در افراد مبتلا به CKD نیازمند همودیالیز (haemodialysis; HD) یا دیالیز صفاقی (peritoneal dialysis; PD) انجام شد.
با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، به جست‌وجو در پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین تا 5 آگوست 2020 پرداختیم. مطالعات موجود در پایگاه‌های ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام شده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ مجموعه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، RCTهای متقاطع، و شبه-RCTهایی (که در آنها تخصیص گروه با روشی که در واقع تصادفی نیست، مانند تناوب، تخصیص بر اساس رکوردهای جایگزین پزشکی، تاریخ تولد، تعداد رکوردهای مورد، یا سایر روش‌های قابل پیش‌بینی انجام می‌شود) را وارد کردیم که آنتاگونیست‌های آلدوسترون را با دارونما یا مراقبت استاندارد در افراد مبتلا به CKD نیازمند دیالیز مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را ارزیابی کردند. از متاآنالیز مدل اثرات تصادفی برای انجام سنتز کمّی (quantitative synthesis) داده‌ها استفاده کردیم. برای اندازه‌گیری ناهمگونی بین مطالعات در هر تجزیه‌وتحلیل از آماره I² بهره بردیم. خلاصه تخمین‌ها را به صورت خطر نسبی (RR) برای پیامدهای دو-حالتی، تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته، یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) در صورتی که از مقیاس‌های مختلف استفاده شده بود، همراه با 95% فاصله اطمینان (CI) آنها بیان کردیم. قطعیت شواهد را برای هر یک از پیامدهای اصلی با استفاده از رویکرد GRADE (درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی) ارزیابی کردیم.
ما 16 مطالعه (14 RCT موازی و دو RCT متقاطع) را که در مجموع شامل 1446 شرکت‌کننده بودند، وارد کردیم. سیزده مطالعه اسپیرونولاکتون را با دارونما یا مراقبت استاندارد و یک مطالعه اپلرنون را با دارونما مقایسه کرد. بیشتر مطالعات وارد شده دارای خطر نامشخص یا بالای سوگیری (bias) بودند. آنتاگونیست‌های آلدوسترون در مقایسه با کنترل، احتمالا خطر مرگ‌ومیر (به هر علتی) را در افراد مبتلا به CKD نیازمند دیالیز کاهش دادند (9 مطالعه، 1119 شرکت‌کننده: RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.67؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط). آنتاگونیست‌های آلدوسترون ممکن است خطر مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های قلبی‌عروقی (6 مطالعه، 908 شرکت‌کننده: RR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.64؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط) و موربیدیتی قلبی‌عروقی و مغزی‌عروقی (سربروواسکولار) (3 مطالعه، 328 شرکت‌کننده: RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.76؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط) را کاهش دهند. در حالی که آنتاگونیست‌های آلدوسترون شاید خطر ژنیکوماستی (gynaecomastia) را در مقایسه با کنترل افزایش دهند (4 مطالعه، 768 شرکت‌کننده: RR: 5.95؛ 95% CI؛ 1.93 تا 18.3؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط)، آنتاگونیست‌های آلدوسترون ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر ابتلا به هیپرکالمی (hyperkalaemia) ایجاد کنند (9 مطالعه، 981 شرکت‌کننده: RR: 1.41؛ 95% CI؛ 0.72 تا 2.78؛ I² = 47%؛ شواهد با قطعیت پائین). آنتاگونیست‌های آلدوسترون بین شرکت‌کنندگان تحت دیالیز تاثیر حاشیه‌ای (marginal) بر توده بطن چپ داشتند (8 مطالعه، 633 شرکت‌کننده: SMD: -0.42؛ 95% CI؛ 0.78- تا 0.05؛ I² = 77%).
در افراد مبتلا به CKD نیازمند دیالیز که آنتاگونیست‌های آلدوسترون را در مقایسه با کنترل دریافت کردند، مرگ‌ومیر به هر علتی معادل 72 مورد مرگ‌ومیر کمتر در هر 1000 شرکت‌کننده (95% CI؛ 47 تا 98) با تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) معادل 14 (95% CI؛ 10 تا 21) و برای ژنیکوماستی برابر با 26 عارضه در هر 1000 شرکت‌کننده (95% CI؛ 15 تا 39) با تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مضر اضافی (number need to treat for an additional harmful outcome; NNTH) معادل 38 (95% CI؛ 26 تا 68) گزارش شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.