هدف از این مرور کاکرین چیست؟
پیدا کردن بهترین درمان در دسترس برای آسیت (تشکیل غیرطبیعی مایع در شکم) در افراد مبتلا به بیماری پیشرفته کبدی (سیروز کبدی، یا اسکار مرحله نهایی کبد با عوارض). افراد مبتلا به سیروز و آسیت در معرض خطر قابل توجه مرگ قرار دارند. بنابراین، درمان چنین افرادی مهم است، اما منافع و آسیب‌های درمان‌های مختلف در دسترس، در حال حاضر نامشخص هستند. نویسندگان این مرور تمام مطالعات تحقیقاتی مرتبط را با هدف پیدا کردن بهترین درمان، گردآوری و آنالیز کردند. آنها 49 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند) را یافتند. در طول تجزیهوتحلیل داده‌ها، نویسندگان از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردند که مقایسه فقط دو درمان را در یک زمان امکان‌پذیر می‌کنند. نویسندگان همچنین از تکنیک‌های پیشرفته‌ای استفاده کردند، که اجازه مقایسه چندین درمان را به‌طور همزمان فراهم می‌کند (معمولا «متاآنالیز شبکه‌ای (یا غیرمستقیم)» اطلاق می‌شود).
تاریخ جست‌وجو در منابع علمی
می 2019.
پیام‌های کلیدی
هیچ یک از مطالعات بدون نقص انجام نشدند، و به همین دلیل، عدم قطعیت بسیار بالایی در یافته‌ها وجود دارد. تقریبا یک نفر از هر سه شرکت‌کننده مبتلا به سیروز و آسیت در کارآزمایی‌ای که درمان استاندارد درناژ مایع (پاراسنتز) را همراه با جایگزینی مایع دریافت کردند، ظرف 11 ماه از درمان درگذشتند. منبع تامین مالی در 21 مطالعه نامشخص بود؛ سازمان‌های تجاری چهار مطالعه را تامین مالی کردند. هیچ نگرانی در مورد منبع تامین مالی برای 24 کارآزمایی باقی‌مانده وجود نداشت.
چه چیزی در این مطالعه مروری مورد بررسی قرار گرفت؟
این مرور به بزرگسالان از هر جنس، سن، و قومیت، مبتلا به بیماری پیشرفته کبدی به علت علل مختلف و آسیت، نگاه کرد. شرکت‌کنندگان درمان‌های مختلفی را برای آسیت دریافت کردند. نویسندگان، مطالعاتی را خارج کردند که در آنها افراد قبلا پیوند کبد داشتند. متوسط سن شرکت‌کنندگان، زمانی که گزارش شدند، در بازه زمانی 43 سال تا 64 سال قرار داشت. درمان‌های مورد استفاده در کارآزمایی‌ها شامل پاراسنتز به‌همراه جایگزینی مایع (در حال حاضر به عنوان درمان استاندارد در نظر گرفته می‌شود)، کلاس‌های مختلف از دیورتیک‌ها (داروهایی که ادرار را افزایش می‌دهند)، و شانت پورتوسیستمیک اینتراهپاتیک ترانس‌ژوگولار (کانال مصنوعی برای اتصال عروق خونی مختلفی که خون تخلیه شده از اکسیژن را حمل می‌کنند (سیستم وریدی)) در داخل کبد به منظور کاهش فشار ایجاد شده در سیستم وریدی پورتال، یکی از دو سیستم وریدی برای تخلیه کبد، هستند. نویسندگان مرور به جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل داده‌ها در مورد مرگ (درصد افراد فوت کرده در در حداکثر زمان پیگیری)، کیفیت زندگی، عوارض جانبی جدی و غیرجدی، زمان سپری شده تا پیوند کبد، برطرف شدن آسیت، و پیشرفت دیگر عوارض بیماری پیشرفته کبدی، پرداختند.
نتایج اصلی مرور چه بودند؟
49 مطالعه تعداد کمی را از شرکت‌کنندگان وارد کردند (3521 شرکت‌کننده). داده‌های مطالعه پراکنده بودند. 42 مطالعه با 2870 شرکت‌کننده داده‌هایی را برای تجزیهوتحلیل ارائه کردند. پیگیری شرکت‌کنندگان کارآزمایی در محدوده کمتر از یک هفته تا هفت سال قرار داشت. مرور نشان می‌دهد که شواهدی با قطعیت پائین یا بسیار پائین برای موارد زیر وجود دارد:
- تقریبا یک نفر از هر سه شرکت‌کننده مبتلا به سیروز و آسیت در کارآزمایی که درمان استاندارد درناژ مایع (پاراسنتز) را همراه با جایگزینی مایع دریافت کردند، ظرف 11 ماه از درمان درگذشتند.
- هیچ یک از مداخلات، در مقایسه با پاراسنتز به همراه جایگزینی مایع، باعث کاهش درصد مرگومیر، تعداد عوارض و پیوند کبد نشدند.
- شانت پورتوسیستمیک اینتراهپاتیک ترانس‌ژوگولار ممکن است در برطرف کردن آسیت 9 برابر موثرتر از پاراسنتز به همراه جایگزینی مایع باشد.
- افزودن آنتاگونیست‌های آلدوسترون (کلاسی از دیورتیک‌ها) ممکن است در برطرف کردن آسیت 30 برابر موثرتر از پاراسنتز به همراه جایگزینی مایع باشد.
- استفاده از آنتاگونیست‌های آلدوسترون به همراه دیورتیک‌های لوپ (کلاس دیگری از دیورتیک‌ها) به عنوان جایگزین پاراسنتز به همراه جایگزینی مایع، ممکن است دیگر عوارض کبدی سیروز را دو برابر بیشتر کنند.
- هیچ یک از کارآزمایی‌هایی که به مقایسه درمان‌های دیگر با پاراسنتز به همراه جایگزینی مایع پرداختند، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا بهبود علامت‌دار را از آسیت گزارش نکردند.
- کارآزمایی‌ها آینده با طراحی خوب برای پیدا کردن بهترین درمان برای افراد مبتلا به سیروز و آسیت مورد نیاز است.
بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین، عدم قطعیت قابل توجهی در مورد این موضوع وجود دارد که مداخلات برای آسیت در افراد مبتلا به سیروز کبدی جبران‌نشده باعث کاهش مرگومیر، عوارض جانبی، یا پیوند کبد در مقایسه با پاراسنتز به همراه جایگزینی مایع در افراد مبتلا به سیروز کبدی جبران‌نشده و آسیت می‌شود یا خیر. بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین، شانت پورتوسیستمیک اینتراهپاتیک ترانس‌ژوگولار و اضافه کردن آنتاگونیست‌های آلدوسترون به پاراسنتز به همراه جایگزینی مایع، در مقایسه با پاراسنتز به همراه جایگزینی مایع، ممکن است برطرف شدن آسیت را افزایش دهند. بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین، آنتاگونیست‌های آلدوسترون به علاوه دیورتیک‌های حلقه، در مقایسه با پاراسنتز به همراه جایگزینی مایع، ممکن است نرخ جبران‌نشدگی را افزایش دهند.
تقریبا 20% از افراد مبتلا به سیروز دچار آسیت می‌شوند. چندین درمان مختلف در دسترس هستند؛ از جمله، در میان دیگران، پاراسنتز به علاوه جایگزینی مایع، شانت‌های پورتوسیستمیک اینتراهپاتیک ترانس‌ژوگولار، آنتاگونیست‌های آلدوسترون، و دیورتیک‌های حلقه. با این حال، عدم قطعیت در مورد اثربخشی نسبی آنها وجود دارد.
مقایسه مزایا و مضرات درمان‌های مختلف برای آسیت در افراد مبتلا به سیروز کبدی جبران‌نشده از طریق متاآنالیز شبکه‌ای و برای تولید رتبه‌بندی‌های درمان‌های مختلف برای آسیت، با توجه به ایمنی و اثربخشی آنها.
ما به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها تا می 2019 برای شناسایی کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده در افراد مبتلا به سیروز و آسیت پرداختیم.
ما فقط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (صرف‌نظر از زبان، وضعیت کورسازی، یا وضعیت انتشار) را در بزرگسالان مبتلا به سیروز و آسیت وارد کردیم. ما کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را خارج کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان قبلا تحت پیوند کبد قرار گرفته بودند.
ما متاآنالیز شبکه‌ای را با OpenBUGS با استفاده از روش‌های Bayesian انجام دادیم و نسبت شانس (OR)، نسبت میزان (rate ratio)، و نسبت خطر (hazard ratio) را با 95% فواصل معتبر (CrIs) بر مبنای تجزیهوتحلیل موارد در دسترس، براساس راهنمای واحد پشتیبانی از تصمیم‌گیری مؤسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute of Health and Care Excellence Decision Support Unit) محاسبه کردیم.
در مجموع 49 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (3521 شرکت‌کننده) در این مطالعه مروری وارد شدند. 42 کارآزمایی (2870 شرکت‌کننده) در یک یا چند پیامد در این مرور وارد شدند. کارآزمایی‌هایی که اطلاعات را ارائه کردند، شامل افراد مبتلا به سیروز ناشی از اتیولوژی‌های متنوع، بدون دیگر ویژگی‌های جبران‌نشدگی، داشتن آسیت عمدتا درجه 3 (شدید)، راجعه، یا آسیت مقاوم بودند. دوره پیگیری در کارآزمایی‌ها در بازه 0.1 تا 84 ماه متغیر بود. همه به جز یک کارآزمایی در معرض خطر سوگیری (bias) بالا قرار داشتند، و قطعیت کلی شواهد پائین یا بسیار پایین بود.
تقریبا 36.8% از شرکت‌کنندگانی که پاراسنتز به همراه جایگزینی مایع (گروه مرجع، درمان استاندارد فعلی) را دریافت کردند، طی 11 ماه درگذشتند. هیچ شواهدی از تفاوت در مرگومیر، عوارض جانبی، یا پیوند کبد در افراد دریافت کننده مداخلات مختلف، در مقایسه با پاراسنتز به همراه جایگزینی مایع (شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود نداشت. برطرف شدن آسیت در حداکثر دوره پیگیری با شانت‌های پورتوسیستمیک اینتراهپاتیک ترانس‌ژوگولار (HR: 9.44؛ 95% CrI؛ 1.93 تا 62.68) و افزودن آنتاگونیست‌های آلدوسترون به پاراسنتز به همراه جایگزینی مایع (HR: 30.63؛ 95% CrI؛ 5.06 تا 692.98) در مقایسه با پاراسنتز به همراه جایگزینی مایع، بالاتر بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین). آنتاگونیست‌های آلدوسترون به علاوه دیورتیک‌های لوپ، نرخ بالاتری را از دیگر رویدادهای جبران‌نشدگی مانند انسفالوپاتی کبدی، سندرم هپاتورنال و خونریزی واریسی، در مقایسه با پاراسنتز به همراه جایگزینی مایع، نشان دادند (نسبت میزان: 2.04؛ 95% CrI؛ 1.37 تا 3.10) (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هیچ یک از کارآزمایی‌هایی که از پاراسنتز به همراه جایگزینی مایع استفاده کردند، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا بهبود علامت‌دار را از آسیت گزارش نکردند.
بودجه: منبع مالی برای چهار کارآزمایی، صنایعی بودند که از نتایج حاصل از مطالعه بهره‌مند می‌شدند؛ 24 کارآزمایی هیچ بودجه اضافی را دریافت نکردند یا توسط سازمان‌های خنثی تامین شدند؛ و منبع بودجه برای 21 کارآزمایی باقی‌مانده نامشخص بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.