پیشینه
تعداد افراد مسن با بیش از یک مشکل طولانی‌مدت سلامت به‌طور پیوسته‌ای در سراسر جهان در حال افزایش است. چنین افرادی ممکن است نیازهای مراقبت سلامت عارضه‌دارشده‌ای داشته باشند. اگر چه آنها اغلب می‌خواهند در تصمیم‌گیری‌های مربوط به مراقبت‌های سلامت خود مشارکت داشته باشند، اغلب کمتر از جوانان و افراد سالم‌تر مشارکت دارند. در نتیجه، ممکن است به آنها گزینه‌های درمان مشابهی ارائه نشود.
سوال مطالعه مروری
ما شواهد موجود را در مورد اثرات مداخلات مربوط به افراد مسن با بیش از یک مشکل طولانی‌مدت سلامت بر تصمیم‌گیری در مورد مراقبت‌های سلامت خود در طول مشاوره‌های مراقبت‌های اولیه بررسی کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما تحقیقات منتشر شده را تا آگوست 2018 وارد کردیم. ما سه مطالعه مرتبط را یافتیم که شامل 1879 شرکت‌کننده بودند. این مطالعات از سه کشور گزارش شده بودند. شرکت‌کنندگان بیش از 65 سال سن داشتند و به‌طور متوسط مبتلا به سه مشکل طولانی‌مدت سلامت یا بیشتر بودند. مداخلات مورد بررسی عبارت بودند از:
- کارگاه‌های آموزشی بیمار و مربیگری فردی بیمار؛
- مربیگری بیمار از جمله درمان شناختی‌رفتاری؛ و
- مرور بیمار به عنوان یک فرد کامل، آموزش پزشک، و تغییرات سازمانی.
تمام مطالعات از نهادهای تحقیقاتی ملی حمایت مالی دریافت کردند.
نتایج کلیدی
هیچ یک از مطالعات، پیامد اصلی «مشارکت بیمار در تصمیم‌گیری در مورد مراقبت‌های سلامت خود» و اینکه آیا نتیجه مداخله، مشارکت کمتر بیمار بود را گزارش نکردند. مداخلات منجر به افزایش پیامدهای جانبی مانند مرگ، اضطراب، حضور در بخش اورژانس یا پذیرش در بیمارستان نشد.
ما در مورد اینکه آیا مداخلات برای مشارکت افراد مسن با بیش از یک مشکل طولانی‌مدت سلامت در تصمیم‌گیری در مورد مراقبت‌های سلامت خود می‌تواند سلامت رتبه‌بندی شده را توسط خود آنها یا تعامل مراقبت‌های سلامت را بهبود ببخشد، یا منجر به تفاوت در خودکارآمدی (اعتقاد فرد به توانایی خود به موفقیت در شرایط خاص) یا در تعداد کلی ویزیت‌های عمومی می‌شود، مطمئن نیستیم. ما می‌توانیم گزارش کنیم که این مداخلات، در مقایسه با مراقبت‌های معمول، احتمالا تفاوت اندک یا عدم تفاوت را در کیفیت زندگی بیماران ایجاد می‌کنند، اما احتمالا تعداد بیمارانی را که در مورد اولویت‌های خود صحبت می‌کنند، افزایش می‌دهند و با مشاوره‌های بیشتر بیمار با پرستاران مرتبط هستند. هنگامی که دیدگاه بیمار در نظر گرفته می‌شود، مداخلات ممکن است در مقایسه با گروه کنترل، با تغییرات بیشتری در مدیریت شرایط سلامت همراه باشند.
کیفیت شواهد به دلیل مطالعات کوچک و با مطالعاتی که برای اندازه گیری پیامدهای مختلف انتخاب شدند، محدود شدند و منجر به فقدان داده‌هایی شدند که می‌توانستند در تجزیه‌وتحلیل ترکیب شوند.
نتیجه‌گیری‌ها
قبل از گرفتن هرگونه نتیجه‌گیری، انجام تحقیقات بیشتری در این زمینه گسترده مورد نیاز است.
به دلیل شواهد محدود موجود، امکان نتیجه‌گیری قوی در مورد اهداف این مرور وجود ندارد. در حالی که مشارکت بیمار در تصمیم‌گیری به عنوان یک مکانیسم کلیدی برای بهبود مراقبت در نظر گرفته می‌شود، به ندرت به عنوان یک مداخله مورد بررسی قرار گرفته و در مطالعات وارد شده اندازه‌گیری نشده است. سازگاری در طراحی، تجزیه‌وتحلیل و ارزیابی مداخلات می‌تواند احتمال نتیجه‌گیری‌های قوی را در مرورهای بعدی افزایش دهد.
بیماران مسن مبتلا به مشکلات متعدد سلامت (موربیدیتی چندگانه) در تصمیم‌گیری در مورد مراقبت‌های سلامت خود نقش دارند. با این حال، آنها کمتر از بیماران جوان‌تر در تصمیم‌گیری مشارکت دارند. برای به حداکثر رساندن کیفیت زندگی، عملکرد روز به روز، و ایمنی بیمار، بیماران مسن به پشتیبانی برای شناسایی نیازهای برآورده نشده سلامت و اولویت‌بندی گزینه‌های درمانی نیاز دارند.
بررسی اثرات مداخلات برای بیماران مسن با موربیدیتی چندگانه با هدف مشارکت آنها در تصمیم‌گیری در مورد مراقبت‌های سلامت خود حین مشاوره‌های مراقبت‌های اولیه.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ تمام سال‌ها تا آگوست 2018)، در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE (OvidSP) (از 1966 تا آگوست 2018)؛ Embase (OvidSP) (از 1988 تا آگوست 2018)؛ PsycINFO (OvidSP) (از 1806 تا آگوست 2018)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (Ovid) (از 1982 تا سپتامبر 2008)؛ سپس در Ebsco (از 2009 تا آگوست 2018)؛ Centre for Reviews and Dissemination Databases (پایگاه اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات (DARE؛ Database of Abstracts and Reviews of Effects)) (تمام سال‌ها تا آگوست 2018)؛ پایگاه اطلاعاتی ارزیابی تکنولوژی سلامت (HTA) (تمام سال‌ها تا آگوست 2018)؛ پایگاه اطلاعاتی مرورهای در حال انجام (تمام سال‌ها تا آگوست 2018)؛ و Dissertation Abstracts International (از 1861 تا آگوست 2018) را جست‌وجو کردیم.
ما به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، RCTهای خوشه‌ای، و شبه RCTهای مربوط به مداخلات برای مشارکت بیماران در تصمیم‌گیری در مورد مراقبت‌های سلامت خود در مقابل مراقبت‌های معمول/کنترل/مداخله دیگر، برای بیماران با سن 65 سال و مسن‌تر مبتلا به موربیدیتی چندگانه در مراقبت‌های اولیه بودیم.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. انجام متاآناليز امکان‌پذیر نبود؛ بنابراین ما یک ترکیب روایی را ارائه کردیم.
ما سه مطالعه را شامل 1879 شرکت‌کننده وارد کردیم: دو RCT و یک RCT خوشه‌ای. مداخلات عبارت بودند از:
- کارگاه آموزشی بیمار و مربیگری فردی با استفاده از تکنیک‌های تغییر رفتار؛
- مربیگری فردی بیمار با استفاده از درمان شناختی رفتاری و مصاحبه انگیزشی؛ و
- مرور کلی خود بیمار، آموزش چندرشته‌ای پزشک، و تغییرات سازمانی.
هیچ یک از مطالعات، پیامد اصلی «مشارکت بیمار در تصمیم‌گیری» یا پیامد جانبی اولیه «مشارکت کمتر بیمار در نتیجه مداخله» را گزارش نکرد.
مقایسه مداخلات (کارگاه آموزشی بیمار و مربیگری فردی، مرور جامع بیمار به همراه آموزش پزشک، و تغییر سازمانی) با مراقبت‌های معمول: ما مطمئن نیستیم که این مداخلات، در مقایسه با مراقبت های معمول، تاثیری بر گزارش‌های بیمار از رتبه‌بندی بالای سلامت توسط خود (خطر نسبی (RR): 1.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 5.49؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا در توانمند کردن بیمار (تفاوت میانگین (MD): 0.60؛ 95% CI؛ 9.23- تا 10.43؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) داشت. در مقایسه با مراقبت‌های معمول، مداخلات احتمالا تاثیری بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (تفاوت تعدیل شده در میانگین‌ها: 0.00؛ %95 CI؛ 0.02- تا 0.02؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا در پایبندی به مصرف دارو (MD: 0.06؛ %95 CI؛ 0.05- تا 0.17؛ شواهد با قطعیت متوسط) نداشتند اما احتمالا تعداد بیمارانی را که در مورد اولویت‌های خود صحبت می‌کردند، بهبود بخشید (نسبت شانس تعدیل شده: 1.85؛ %95 CI؛ 1.44 تا 2.38؛ شواهد با قطعیت متوسط) و احتمالا تعداد دفعات مشاوره با پرستار (نسبت میزان بروز از مدل پواسون چندسطحی تعدیل شده: 1.37؛ %95 CI؛ 1.17 تا 1.61؛ شواهد با قطعیت متوسط) را افزایش دادند. پیامدهای پزشک اندازه‌گیری نشدند. تاثیر منفی مداخلات بر میزان عوارض جانبی، مرگ یا اضطراب شرکت‌کننده، حضور در بخش اورژانس، یا پذیرش در بیمارستان در مقایسه با مراقبت‌های معمول گزارش نشد.
مقایسه مداخلات (کارگاه آموزشی و مربیگری بیمار، مربیگری فردی بیمار) با شرایط کنترل توجه: ما مطمئن نیستیم که آیا مداخلات، سلامت گزارش شده توسط بیمار با رتبه‌بندی بالا توسط خودش را تحت تاثیر قرار می‌دهد (RR: 0.38؛ %95 CI؛ 0.15 تا 1.00، به نفع کنترل توجه، شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ RR: 2.17؛ %95 CI؛ 0.85 تا 5.52، به نفع مداخله، شواهد با قطعیت بسیار پایین). ما مطمئن نیستیم که آیا مداخلات، توانمند سازی و مشارکت بیمار را بوسیله افزایش فعالیت بیمار (MD: 1.20؛ %95 CI؛ 8.21- تا 10.61؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین) یا خودکارآمدی (MD: 0.29؛ %95 CI؛ 0.21- تا 0.79؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین) تحت تاثیر قرار می‌دهند؛ یا مداخلات، تعداد دفعات ویزیت پزشک عمومی (MD: 0.51؛ %95 CI؛ 0.34- تا 1.36؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین)، را در مقایسه با شرایط کنترل تو،جه تحت تاثیر قرار می‌دهند. با این حال این مداخله ممکن است منجر به تغییرات بیشتری در گزارش شده توسط بیمار در مدیریت شرایط و وضعیت سلامت خود شود (RR: 1.82؛ %95 CI؛ 1.35 تا 2.44؛ شواهد با قطعیت پایین). پیامدهای پزشک اندازه‌گیری نشدند. تاثیر منفی مداخلات بر حضور در بخش اورژانس، یا پذیرش در بیمارستان در مقایسه با کنترل توجه گزارش نشد.
مقایسه یک فرم از مداخله با قالب دیگر: اندازه‌گیری نشد.
در سراسر مطالعات، خطر «نامشخص» برای سوگیری (bias) عملکرد، سوگیری تشخیص، سوگیری گزارش‌دهی، وجود داشت؛ با این حال، در هیچ جنبه‌ای خطر «بالا» نبود. شواهد، اغلب به دلیل «حجم کوچک نمونه» و «شواهد به دست آمده از یک مطالعه تکی»، از طریق GRADE کاهش سطح پیدا کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.