پیشینه
سوءاستفاده توسط شریک جنسی (خشونت خانگی) در سراسر جهان رایج است. این امر شامل کنترل اجباری، سوءاستفاده فیزیکی، جنسی، اقتصادی، عاطفی و/یا اقتصادی می‌شود. افراد آموزش‌دیده، که به عنوان مدافع یا حامی شناخته می‌شوند، می‌توانند از زنان تحت سوءاستفاده با تهیه برنامه‌های ایمنی، کنار آمدن با آن و انجام اقداماتی برای کاهش سوءاستفاده، و دستیابی به منابع اجتماعی به‌طور فعال حمایت کنند. این امر، حمایت همه‌جانبه (advocacy) نامیده می‌شود. حمایت همه‌جانبه می‌تواند اشکال مختلفی داشته باشد.
سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بدانیم کدام یک از مداخلات حمایت همه‌جانبه برای کمک به زنان تحت سوءاستفاده، تحت چه شرایطی عمل می‌کنند و چه زنانی از آنها سود می‌برند. به این کار رویکرد واقع‌گرایانه (realist approach) گفته می‌شود. فرض بر این است که ما اغلب بر اساس اندازه‌گیری‌ها و مشاهدات ساده، دانش سطحی را در مورد چگونگی روی دادن این اتفاقات توسعه می‌دهیم (به‌عنوان مثال حمایت همه‌جانبه چگونه انجام می‌شود). یک رویکرد واقع‌گرایانه تلاش می‌کند با بررسی اثرات مختلف در شرایط مختلف، بفهمد که در سطح عمیق‌تر واقعا چه اتفاقی می‌افتد.
روش‌های جست‌وجو
برای یافتن هرگونه مطالعه مرتبط، منابع علمی را در سراسر جهان تا ژانویه 2019 جست‌وجو کردیم.
یافته‌های کلیدی
ما 98 مطالعه را از 15 کشور یافتیم. از 88 مطالعه اصلی، 37 مطالعه از حامیان در مورد دیدگاه‌ها و تجربیات آنها پرسیدند و هفت مطالعه از زنان تحت سوءاستفاده در مورد حمایت همه‌جانبه سوال کردند (دو مورد از این مطالعات از کارکنان نیز سوال پرسیدند). 44 مطالعه اصلی دیگر به ما کمک کردند تا روش کار حمایت همه‌جانبه و میزان اثربخشی آن را درک کنیم. ما 10 مطالعه اضافی را وارد کردیم که با معیارهای اصلی مطابقت نداشتند اما اطلاعات مفیدی را، که متناسب با رویکرد واقع‌گرایانه بود، اضافه کردند. از این تعداد، سه مورد، کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs؛ نوعی آزمایش که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به دو یا چند مداخله اختصاص داده می‌شدند)، یک مورد، ارزیابی فرآیند مداخله، یک مورد، مطالعه ارزیابی کیفی (به عنوان مثال گروه‌های متمرکز، مصاحبه‌ها) بودند، دو مطالعه برای بررسی تجربیات زنان از دو روش ترکیبی (ترکیبی از تحقیق کیفی و کمّی) استفاده کردند، دو مورد، مطالعه پیمایشی درباره زنان بود، و یک مورد، مطالعه‌ای با روش‌های مختلط در مورد زنان و کارکنان بود. ما نتوانستیم متون کامل دو مطالعه را که فکر می‌کردیم ممکن است اصلی باشند، به‌دست بیاوریم و سه مطالعه مرتبط دیگر هنوز در حال انجام هستند.
مداخلات حمایت همه‌جانبه (حمایت‌طلبی) از نظر مدت زمان، مشارکت کارکنان (به عنوان مثال پرستاران، روانشناسان، مددکاران اجتماعی) و شرایط (به عنوان مثال مراکز مراقبت‌های سلامت، پناه‌جویان خشونت خانگی یا پناهگاه‌ها) به‌طور قابل‌توجهی متفاوت بودند.
در این مطالعات، زنان و حامیان موافق بودند که موارد زیر بخش‌های مهمی از حمایت همه‌جانبه هستند: آموزش و اطلاع‌رسانی در مورد سوءاستفاده و حقوق زنان و منبع کمک (منابع)؛ ارجاع فعال و کمک به دسترسی به سایر خدمات؛ ارزیابی خطر سوءاستفاده مجدد؛ و برنامه‌ریزی ایمن برای پیشگیری از آن. اعتماد به حامی مهم است و هنگامی که حامی و زن از قومیت مشترکی برخوردار باشند یا حامی نیز مورد سوءاستفاده قرار گرفته باشد، احتمال اعتماد بیشتر است. حامیان باید به زنان کمک کنند تا بسته به مواردی مانند قومیت، وضعیت مهاجرت، جایی که در آن زندگی می‌کنند، شدت و نوع سوءاستفاده‌ای که دچار آن شده‌اند و وضعیت مالی، بهترین گزینه‌ها را در نظر بگیرند. هنگام تصمیم‌گیری در مورد کاهش سوءاستفاده، مبادلاتی صورت می‌گیرد و ایمنی زنان با ماندن در کنار فرد متجاوز، لزوما خطر بیشتری به همراه ندارد. اگر حمایت همه‌جانبه به اندازه کافی طولانی باشد، می‌تواند برای زنان تحت سوءاستفاده منافع زیادی داشته باشد، اما اهداف آن باید با نیازهای هر زن مطابقت داشته باشد. ممکن است ماه‌ها طول بکشد تا تاثیر بگذارد. دو مطالعه (یک مطالعه شامل پلیس و مطالعه دیگر در یک کلینیک پیش از زایمان) نشان داد که اگر سوءاستفاده در زمان شروع شدید باشد، برخی از مداخلات احتمالا فرد متجاوز را به افزایش سوءاستفاده سوق می‌دهد. حامیان می‌خواهند به زنان کمک کنند و ممکن است اگر به اندازه کافی احساس کمک نکنند، دچار استرس شوند، بنابراین آنها به حمایت سازمان‌ها و حامیان دیگر از جمله آموزش مکرر، کسب اطلاعات، و حمایت مالی نیاز دارند تا بتوانند کار خود را به خوبی انجام دهند.
کیفیت شواهد
اطمینان ما به یافته‌های کلیدی بین متوسط و بالا متغیر بود. با این حال، برخی از موضوعات (تاثیر بر پیامدهای زنانی که از نظر فیزیکی به متجاوز خود وابسته بودند، باردار بودن یا داشتن فرزند) از شواهد حمایت‌کننده کم‌تری برخوردار بودند و علاوه بر این، برای تایید این یافته‌ها، انجام تحقیقاتی با کیفیت خوب مورد نیاز است. محققان باید در انتخاب چگونگی سنجش سوءاستفاده مراقب باشند چرا که معیارها معنای زیادی برای حامیان و زنان تحت سوءاستفاده دارند، بنابراین سودمندی مرورهای بعدی را افزایش می‌دهد. شواهد بیشتر از مطالعاتی که شرکت‌کنندگان آنها برای سال‌ها پیگیری می‌شوند، مفید خواهد بود. برای تعیین اینکه آیا مداخلات فعلی برای حمایت همه‌جانبه، بهترین روش برای هزینه کردن برای زنان تحت سوءاستفاده است یا خیر، باید تجزیه‌وتحلیل‌های اقتصادی بیشتری انجام گیرد.
نتایج، مولفه‌های اصلی حمایت همه‌جانبه را تایید می‌کنند و نشان می‌دهند که استفاده از آن بر پایه‌های نظری جامع استوار است. ما عناصر یک اتحاد درمانی خوب و نحوه بهبود آن را با توجه به ملاحظات خاصی از عوامل موثر بر زنان حاشیه‌نشین مشخص کردیم. اهداف زنان از حمایت همه‌جانبه باید در زمینه‌های زندگی شخصی آنها در نظر گرفته شود. ایمنی زنان با ماندن در کنار فرد سوءاستفاده کننده، لزوما در معرض بیشترین خطر قرار نمی‌گیرد. به‌طور بالقوه، اگر حمایت همه‌جانبه به اندازه کافی طولانی انجام شود، می‌تواند برای زنان تحت سوءاستفاده از لحاظ حداقل یک پیامد که اهداف آن با نیازهای هر زن مطابقت داشته باشند، منفعتی به همراه داشته باشد. برخی از پیامدها ممکن است ماه‌ها طول بکشند تا نتایج آنها مشخص شوند. در مواردی که سوءاستفاده شدید است، برخی از مداخلات ممکن است سوءاستفاده را افزایش دهند. حامیان نقش چالش‌برانگیزی دارند و باید از طریق تهیه منابع و از طریق آموزش حرفه‌ای، توسط سازمان‌ها و همسالان از نظر عاطفی حمایت شوند.
تحقیقات آینده باید اصول مختلفی را که در این مرور مشخص شده، در نظر بگیرند، و پیامدهای مطالعه را باید در رابطه با مکانیسم‌ها و زمینه‌های روشن در نظر داشته باشند. شواهد طولی بیشتری مورد نیاز است. طرح‌های تحقیقاتی تک-موضوعی می‌توانند دقیقا تعیین کنند که یک اثر چه زمانی دیگر افزایش نمی‌یابد، مدت زمان کار طولی را تعیین کنند، که احتمالا برای زنان آسیب‌پذیر و حاشیه‌نشین متفاوت خواهد بود. برای مشخص کردن چگونگی تطبیق مداخلات حمایت همه‌جانبه در تغییرات فرهنگی و محیط‌های روستایی و دارای منابع ضعیف، کار بیشتری لازم است. در بعضی موارد، روش‌های مورد استفاده در مطالعات واردشده، کاربرد و کامل بودن داده‌های گزارش‌شده را محدود می‌کند. تجزیه‌وتحلیل‌های اقتصادی مورد نیاز هستند تا مشخص شود که آیا منابع اختصاص داده شده به مداخلات حمایت همه‌جانبه، در مراقبت‌های سلامت و محیط‌های اجتماعی از نظر اقتصادی مقرون به صرفه هستند یا خیر.
سوءاستفاده توسط شریک جنسی صمیمی (intimate partner abuse) (از جمله کنترل اجباری، سوءاستفاده فیزیکی، جنسی، اقتصادی، عاطفی و اقتصادی) در سراسر جهان شایع است. پشتیبانی و حمایت (advocacy) ممکن است به زنانی که توسط شریک جنسی صمیمی خود مورد آزار قرار می‌گیرند یا گرفته‌اند، کمک کند تا قربانی‌شدن مکرر را متوقف کرده یا آن را کاهش دهند و بر عواقب سوءاستفاده (آزار و اذیت) غلبه کنند و فائق آیند. حمایت همه‌جانبه در درجه اول شامل آموزش، برنامه حمایتی ایمن و افزایش دسترسی به خدمات مختلف است. این برنامه ممکن است به صورت مستقل ارائه شود یا بخشی از خدمات و مداخلات دیگر باشد، و ممکن است حین مراقبت‌های سلامت، عدالت کیفری، اجتماعی، دولتی یا خدمات تخصصی به قربانیان خشونت خانگی ارائه شود. ما بر زنان تحت سوءاستفاده تمرکز می‌کنیم، زیرا مداخلات برای مردان تحت سوءاستفاده نیاز به ملاحظات متفاوتی دارد.
ارزیابی مداخلات حمایتی همه‌جانبه برای سوءاستفاده شریک جنسی صمیمی از زنان، از لحاظ اینکه کدام مداخلات برای چه کسی، چرا و در چه شرایطی عمل می‌کنند.
در ژانویه 2019، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ 12 پایگاه اطلاعاتی دیگر، دو پایگاه ثبت کارآزمایی و دو وب‌سایت مرتبط پرداختیم. این تحقیق دارای سه مرحله بود: هدف‌گذاری و ارزیابی مقالات برای شناسایی نظریه‌های کاندیدا؛ جست‌وجو به روش برگشتی و تکراری برای یافتن مطالعاتی که به بررسی و پر کردن شکاف‌ها در این نظریه‌ها پرداختند؛ و جست‌وجوی سیستماتیک برای یافتن مطالعات به منظور آزمایش، تایید یا رد نظریه تبیینی (explanatory theory) ما.
مطالعات تجربی در مورد هر نوع مداخله حمایتی همه‌جانبه یا چند-مؤلفه‌ای شامل حمایت همه‌جانبه، که برای زنان 15 سال و بالاتری در نظر گرفته شدند که با هر نوع سوءاستفاده توسط شریک جنسی صمیمی روبه‌رو شده یا در حال تجربه آن بودند یا از حامیان ارائه‌دهنده این مداخلات بودند، یا از تجربیات زنانی استفاده کردند که چنین مداخلاتی را دریافت می‌کردند یا دریافت کرده بودند. سوءاستفاده از شریک جنسی شامل کنترل اجباری در غیاب سوءاستفاده فیزیکی است. برای توسعه نظریه، ما مطالعاتی را وارد کردیم که با معیارهای اصلی ما به‌طور کامل مطابقت نداشتند، اما اطلاعات مفیدی را برای توسعه نظریه ارائه کردند.
چهار نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را با ارزیابی مضاعف 10% از داده‌ها، استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) و کیفیت شواهد را ارزیابی کردند. ما استانداردهای RAMESES (ترکیب شواهد به‌صورت واقع‌گرایانه و فرا نقل‌قول: استانداردهای در حال تکامل (Realist and meta‐narrative evidence syntheses: evolving standards)) را برای گزارش‌دهی نتایج اتخاذ کردیم. ما یک رویکرد واقع‌گرایانه را برای تجزیه‌وتحلیل به کار گرفتیم.
ما 98 مطالعه (147 مقاله) را وارد کردیم. 88 مطالعه اصلی وجود داشت: 37 مطالعه بر حامیان (4 مطالعه مبتنی بر پیمایش (survey)، 3 مطالعه توسعه ابزاری، 30 مطالعه تمرکز کیفی) و 7 مطالعه درباره زنان تحت سوءاستفاده (6 مطالعه کیفی، 1 مطالعه پیمایشی) متمرکز بودند؛ 44 مورد، مطالعات مداخله‌ای تجربی بودند (برخی از آنها شامل ارزیابی‌های کیفی بودند). ده مطالعه دیگر (3 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)؛ 1 مطالعه برای ارزیابی فرآیند مداخله، 1 مطالعه کیفی، 2 مطالعه با روش‌های ترکیبی، 2 پیمایش درباره زنان و 1 مطالعه با روش‌های ترکیبی در مورد زنان و کارکنان) با معیارهای اصلی مطابقت نداشتند اما اطلاعات مفیدی را مطابق با رویکرد واقع‌گرایانه اضافه کردند. دو مطالعه در انتظار طبقه‌بندی و سه مطالعه در حال انجام هستند.
مداخلات حمایتی همه‌جانبه از نظر ساعات تماس، ارائه تخصصی و شرایط، به‌طور قابل‌توجهی متفاوت بودند.
ما یک مدل مفهومی را بر اساس شش اصل اساسی مبتنی بر الگوهای مفهوم – مکانیسم – پیامد (context‐mechanism‐outcome; CMO) ایجاد کردیم.
اطمینان متوسط و بالایی به شواهد مربوط به اهمیت توجه به آسیب‌پذیری زنان و بین‌بخشی بودن و بده‌وبستان‌های تصمیمات مرتبط با سوءاستفاده در زمینه‌های زندگی فردی زنان داریم. تصمیمات باید خطرات مربوط به ایمنی زن را در مقابل سوءاستفاده در نظر بگیرند. این که آیا اقدامات حاصل از حمایت همه‌جانبه، سوءاستفاده را افزایش یا کاهش می‌دهد، به عوامل زمینه‌ای (برای مثال شدت و نوع سوءاستفاده) و پیامدهای مختص مداخله حمایت همه‌جانبه که برای بررسی این موضوع طراحی شده باشند (به‌عنوان مثال افزایش احکام موفقیت‌آمیز دادگاه در مقابل کاهش افسردگی) بستگی دارد.
ما اطمینان اندکی به شواهد مربوط به معنی‌داری وابستگی‌های فیزیکی، حامله بودن یا داشتن فرزند داریم. بین شرایط (اطمینان بالا) و به‌طور بالقوه همچنین زمینه‌های نظری مداخلات، نوع، مدت زمان و شدت حمایت همه‌جانبه، خط مشی و پیامدهای حامی (اطمینان متوسط و پائین) ارتباطی وجود دارد. یک اتحاد درمانی خوب، دارای اهمیت بود (اطمینان بالا)؛ این اتحاد ممکن است هنگامی که حامیان با زنان تحت سوءاستفاده از نظر قومیت یا تجربه سوءاستفاده، تمرین فروتنی فرهنگی، و رفع موانع ساختاری برای دسترسی به منابع توسط زنان حاشیه‌نشین همسان باشند، بهبود یابد. ما برای حامیان از لحاظ کار بین سازمانی، تروماتیزاسیون جانشینی و عدم شفاف‌سازی در مورد میزان حمایت ارائه شده به زن (اطمینان متوسط و بالا) چالش‌های قابل‌توجهی را برای حامیان تعیین کردیم. برای کار اثربخش، حامیان نیاز به آموزش مداوم، شفاف‌سازی نقش، دسترسی به منابع، و حمایت همسالان و حمایت سازمانی دارند.
مدل مشروط ما روش پیچیده‌ای را برجسته می‌کند که عوامل، ترکیب شده و برای حمایت همه‌جانبه موثر تعامل می‌کنند. ما مولفه‌های اصلی حمایت همه‌جانبه را مطابق با زنان و حامیان تایید کردیم، که مورد حمایت مطالعات و ملاحظات نظری قرار گرفت: آموزش و اطلاعات در مورد سوءاستفاده؛ حقوق و منابع؛ ارجاع فعال و ارتباط با سایر خدمات؛ ارزیابی خطر و برنامه‌ریزی ایمن. ما نتوانستیم تاثیر پیچیدگی مداخله را تایید کنیم (قطعیت پائین). اطمینان پائین ما به شواهد بیشتر به دلیل فقدان مطالعات مرتبط، به جای مطالعات با کیفیت پائین، علی‌رغم اندازه مرور، بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.