هدف از انجام این مرور کاکرین چیست؟
برای درک اینکه هر شکلی از مکمل‌های غذایی، اثرات بیماری کبد چرب غیر-الکلی را بر طول عمر، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، بیماری مزمن کبد و عوارض آن کاهش می‌دهد یا خیر، و اینکه مصرف مکمل‌های غذایی باعث آسیب می‌شوند یا خیر.
بیماری کبد چرب غیر-الکلی (NAFLD) تجمع چربی در کبد افرادی است که سابقه مصرف زیاد الکل، استفاده از داروها، ابتلا به بیماری‌هایی مانند عفونت ویروس هپاتیت C یا دیگر شرایط مانند گرسنگی دارند که می‌توانند به کبد آسیب برسانند. کبد چرب می‌تواند منجر به آسیب کبدی ناشی از التهاب (استئاتوهپاتیت غیر-مرتبط با الکل یا NASH) یا اسکار کبدی (سیروز کبدی) شود. درمان‌های دارویی مختلفی برای درمان NAFLD بررسی شده‌اند. با این حال، شواهد فعلی نشان نمی‌دهد که کارآیی هر یک از آنها چگونه است. مکمل‌های غذایی پتانسیل کاهش آسیب کبدی را دارند، اما اینکه این اتفاق می‌افتد یا خیر، در حال حاضر نامشخص است. نویسندگان این مرور تمام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده مرتبط را، با هدف پیدا کردن بهترین درمان، گردآوری و تجزیهوتحلیل کردند. آنها 202 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده (مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند) را یافتند. در طول تجزیهوتحلیل داده‌ها، نویسندگان مرور از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردند، که مقایسه فقط دو درمان را در یک زمان امکان‌پذیر می‌سازند. علاوه بر این، نویسندگان مرور از تکنیک‌های پیشرفته‌ای استفاده کردند که امکان مقایسه چندین درمان را به طور هم‌زمان فراهم می‌کند (معمولا به عنوان متاآنالیز شبکه‌ای (یا غیر-مستقیم) نامیده می‌شود).
تاریخ جست‌وجو در منابع علمی
فوریه 2021.
پیام‌های کلیدی
فقط 19 کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشتند، و به همین دلیل، عدم-قطعیت در مورد یافته‌های این مرور قابل‌توجه است. مطالعاتی که آسیب کبدی مهم بالینی یا عوارض آن را گزارش کردند، شرکت‌کنندگان را برای یک دوره 2 ماهه تا 28 ماهه مورد مطالعه قرار دادند. در این دوره، پیامدهای بالینی مهم مرتبط با NAFLD مانند مرگ، عوارض مرتبط با کبد مانند سیروز کبدی (اسکار کبد)، جبران عوارض جبران‌نشده کبدی (عوارض ناشی از اسکار کبد)، پیوند کبد، هپاتوسلولار کارسینوما (سرطان کبد)، و مرگ ناشی از بیماری کبد، حتی بدون هیچ درمانی، نادر بود. هیچ شواهدی نشان نمی‌دهد که مصرف مکمل غذایی این موارد را کاهش داد. یک دلیل احتمالی برای نادر بودن عوارض بیماری کبدی در شرکت‌کنندگان در کارآزمایی ممکن است دوره کوتاه پیگیری ارائه شده در این کارآزمایی‌ها باشد (شرکت‌کنندگان فقط برای یک دوره 2 ماهه تا 28 ماهه پیگیری شدند). عوارض مرتبط با کبد ناشی از NAFLD طی 8 تا 28 سال ایجاد می‌شوند. بنابراین، بعید است که در کارآزمایی‌هایی با دوره پیگیری کمتر از 5 تا 10 سال، تفاوت‌هایی در پیامدهای بالینی مشاهده شود.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
این مرور به افرادی با هر جنس، سن و منشاء قومی، مبتلا به بیماری کبدی غیر-الکلی پرداخت. نویسندگان مرور، مطالعات انجام شده را روی افرادی که قبلا تحت پیوند کبد قرار گرفتند، حذف کردند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان، زمانی که گزارش شد، بین 7 و 61 سال متغیر بود. به شرکت‌کنندگان درمان‌های مختلفی از جمله ویتامین‌های مختلف و دیگر مکمل‌های غذایی داده شد. هدف نویسندگان مرور، جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل داده‌هایی در مورد مرگ، کیفیت زندگی، عوارض جانبی جدی و غیر-جدی، آسیب شدید کبدی، عوارض ناشی از آسیب شدید کبدی، سرطان کبد، و مرگ ناشی از آسیب کبدی («پیامدهای بالینی») بود.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
202 مطالعه، 14,200 شرکت‌کننده را وارد کردند. داده‌های مطالعه پراکنده بودند. در مجموع، 115 مطالعه با 7732 شرکت‌کننده داده‌هایی را برای آنالیز ارائه کردند. پیگیری شرکت‌کنندگان در کارآزمایی از 1 ماه تا 28 ماه (2 ماه تا 28 ماه برای کارآزمایی‌هایی که پیامدهای بالینی را گزارش کردند) متغیر بود. این مرور موارد زیر را نشان داد.
- شواهد، نشان‌دهنده عدم-قطعیت قابل‌توجهی در مورد تاثیر مداخلات بر هر یک از پیامدهای بالینی است.
- انجام کارآزمایی‌هایی با طراحی خوب که داده‌ها را در زمان‌های طولانی‌تر پیگیری جمع‌آوری می‌کنند، برای یافتن بهترین مکمل غذایی (در صورت وجود) برای افراد مبتلا به NAFLD در آینده مورد نیاز است.
شواهد حاکی از وجود عدم-قطعیت قابل‌توجهی در مورد اثرات مکمل‌های غذایی در مقایسه با عدم مداخله در تمام پیامدهای بالینی برای افراد مبتلا به بیماری کبد چرب غیر-الکلی است.
بر این اساس، انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده، با کیفیت بالا و دوره پیگیری کافی مورد نیاز هستند. انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده مبتنی بر رجیستری یا کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (مطالعه‌ای که در آن مداخلات متعدد درون کوهورت‌های طولی بزرگ از بیماران برای دستیابی به کارایی و همسو کردن کارآزمایی‌ها بیشتر با عملکرد بالینی استاندارد آزمایش می‌شود) چندگانه را پیشنهاد می‌کنیم که مداخلاتی را مانند ویتامین E، پره‌بیوتیک‌ها/پروبیوتیک‌ها/سین‌بیوتیک‌ها، PUFAها، و بدون مکمل‌های غذایی را مقایسه کنند. دلیل انتخاب مداخلات، تاثیر آنها بر پیامدهای غیر-مستقیم است، که ممکن است به سود بالینی تبدیل شود. پیامدها در چنین کارآزمایی‌هایی باید شامل مورتالیتی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، سیروز کبدی جبران‌نشده، پیوند کبد، و استفاده از منابع از جمله هزینه‌های مداخله و کاهش استفاده از خدمات مراقبت سلامت پس از حداقل 8 سال پیگیری (برای یافتن تفاوت‌های معنی‌دار در پیامدهای مهم بالینی) باشند.
شیوع بیماری کبد چرب غیر-الکلی (nonalcohol-related fatty liver disease; NAFLD) در جوامع مختلف از 19% تا 33% متفاوت است. NAFLD امید به زندگی را کاهش داده و خطرات ابتلا به سیروز کبدی، هپاتوسلولار کارسینوما (hepatocellular carcinoma) و نیاز به پیوند کبد را افزایش می‌دهد. عدم-قطعیت، مزایا و مضرات نسبی مکمل‌های غذایی مختلف را در درمان NAFLD احاطه کرده است. در حال حاضر مصرف هیچ مکمل غذایی برای افراد مبتلا به NAFLD توصیه نمی‌شود.
• ارزیابی فواید و مضرات مکمل‌های غذایی مختلف برای درمان NAFLD از طریق یک متاآنالیز شبکه‌ای
• ایجاد رتبه‌بندی از مکمل‌های غذایی مختلف با توجه به بی‌خطری (safety) و اثربخشی آنها
برای شناسایی کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده در افراد مبتلا به NAFLD، به جست‌وجو در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded؛ نمايه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌های علمی؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها تا فوریه 2021 پرداختیم.
فقط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (صرف‌نظر از زبان، کورسازی، یا وضعیت انتشار) را با حضور افراد مبتلا به NAFLD، بدون در نظر گرفتن روش تشخیص، سن، و وضعیت دیابت در شرکت‌کنندگان، یا وجود استئاتوهپاتیت غیر-الکلی (non-alcoholic steatohepatitis; NASH) وارد کردیم. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را خارج کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان قبلا تحت پیوند کبد قرار گرفتند.
متاآنالیز شبکه‌ای را با OpenBUGS با استفاده از روش‌های بیزی (Bayesian) در جایی که امکان داشت، انجام داده و تفاوت بین درمان‌ها را با استفاده از نسبت‌های خطر (HR)، نسبت‌های شانس (OR) و نسبت‌های میزان (rate ratio)، با 95% فواصل قابل قبول (CrI) بر مبنای تجزیهوتحلیل موارد در دسترس، بر اساس راهنمای واحد پشتیبانی از تصمیم‌گیری موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute of Health and Care Excellence Decision Support Unit) محاسبه کردیم.
در مجموع 202 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده (14,200 شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم. دو کارآزمایی خطر پائین سوگیری (bias) داشتند. در مجموع 32 مداخله مختلف در این کارآزمایی‌ها با هم مقایسه شدند. در مجموع 115 کارآزمایی (7732 شرکت‌کننده) در یک یا چند مقایسه گنجانده شدند. کارآزمایی‌های باقی‌مانده هیچ یک از پیامدهای مورد نظر این مرور را گزارش نکردند.
دوره پیگیری از 1 ماه تا 28 ماه متغیر بود. طول دوره پیگیری در کارآزمایی‌هایی که پیامدهای بالینی را گزارش کردند، 2 ماه تا 28 ماه گزارش شد. طی دوره پیگیری، رویدادهای بالینی مربوط به NAFLD مانند مورتالیتی، سیروز کبدی، عوارض کبدی جبران‌نشده، پیوند کبد، هپاتوسلولار کارسینوما، و مورتالیتی مرتبط با کبد، اندک و پراکنده بودند.
تخمین اثرگذاری را برای مورتالیتی به دلیل داده‌های پراکنده محاسبه نکردیم (صفر رویداد برای حداقل یکی از گروه‌ها در کارآزمایی). هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارش ندادند که کیفیت زندگی کلی مرتبط با سلامت را با استفاده از مقیاس معتبر اندازه‌گیری کردند. شواهد در مورد اثرات مداخلات بر عوارض جانبی جدی (تعداد افراد یا تعداد حوادث) بسیار نامطمئن است.
ما در مورد اثرات مداخله روی عوارض جانبی بیشتر مکمل‌هایی که بررسی کردیم بسیار نامطمئن هستیم، زیرا شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار است. با این حال، افراد دریافت‌کننده PUFA (اسیدهای چرب با چند پیوند اشباع‌نشده) ممکن است نسبت به افرادی که مداخله فعال دریافت نمی‌کنند، دچار یک عارضه جانبی شوند (نتایج متاآنالیز شبکه‌ای: OR: 4.44؛ 95% CrI؛ 2.40 تا 8.48؛ شواهد با قطعیت پائین؛ 4 کارآزمایی، 203 شرکت‌کننده؛ شواهد مستقیم: OR: 4.43؛ 95% CrI؛ 2.43 تا 8.42). افراد مصرف‌کننده مکمل‌های دیگر (مجموعه‌ای که شامل مکمل‌های غذایی غیر از ویتامین‌ها، اسیدهای چرب، فسفولیپیدها و آنتی‌اکسیدان‌ها باشد) نسبت به افرادی که مداخله فعال دریافت نکردند، عوارض جانبی بیشتری داشتند (متاآنالیز شبکه‌ای: نسبت میزان: 1.73، 95% CrI؛ 1.26 تا 2.41؛ 6 کارآزمایی، 291 شرکت‌کننده؛ شواهد مستقیم: نسبت نرخ: 1.72، 95% CrI؛ 1.25 تا 2.40؛ شواهد با قطعیت پائین).
داده‌ها برای پیوند کبد، عوارض کبدی جبران‌نشده و هپاتوسلولار کارسینوما، پراکنده بودند (هیچ رویدادی در همه گروه‌های کارآزمایی وجود نداشت). بنابراین، تجزیهوتحلیل رسمی برای این پیامدها انجام ندادیم. شواهد در مورد اثرات دیگر آنتی‌اکسیدان‌ها (آنتی‌اکسیدان‌های غیر از ویتامین‌ها) در مقایسه با عدم مداخله فعال بر سیروز کبدی بسیار نامشخص است (HR: 1.68؛ 95% CrI؛ 0.23 تا 15.10؛ 1 کارآزمایی، 99 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
شواهد در مورد اثرات مداخلات در هر یک از مقایسه‌های باقی‌مانده بسیار نامشخص است، یا داده‌ها پراکنده بودند (با صفر رویداد در حداقل یکی از گروه‌ها)، که مانع از انجام محاسبات رسمی برآورد تاثیر مداخله شد.
دلیل آن شاید دوره‌های بسیار کوتاه پیگیری (2 ماه تا 28 ماه) باشد. پیگیری 8 تا 28 سال طول می‌کشد تا تفاوت‌های موجود از نظر مورتالیتی بین افراد مبتلا به NAFLD و جمعیت عمومی تشخیص داده شود. بنابراین بعید به نظر می‌رسد که در کارآزمایی‌هایی با دوره پیگیری کمتر از 5 تا 10 سال، تفاوت‌هایی در پیامدهای بالینی مشاهده شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.